Tuberculose verruqueuse

“ Ce mode d’inoculation, après celui des inoculations primitives, se retrouve le plus souvent comme étiologie de la tuberculose verruqueuse. Leloir en 1892, le trouvait le plus rare : depuis, sa fréquence a été reconnue de tous les auteurs. Un grand nombre d’observations en a été publié et dans les cent soixante-six cas de Schultz il tient la place prépondérante.
Les différentes sécrétions bacillifères peuvent, sui-vant les cas, être incriminées. Mais le plus souvent, ce
sont les crachats au cours de la tuberculose pulmonaire qui servent de véhicule au bacille deKoch. ”

“ Contrairement au lupus, qui atteint les jeunes sujets, la tuberculose verruqueuse de la peau est une affection de l'âge adulte (de 19 à 45 ans) ; elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Tous les malades observés par Riehl et Paltauf. ”

“ La tuberculose verruqueuse apparaît souvent chez un sujet jusque-là indemne de lésions bacillaires, elle résulte alors d'une inoculation accidentelle au niveau des téguments ; c'est un véritable chancre tuberculeux. Plus rarement elle est secondaire à une lésion viscérale, elle résulte d'une auto-inoculation (érosion cutanée infectée par des crachats) , (tumeur blanche) dont les produits, déversés au dehors par des trajets fistuleux, infectent la peau voisine de leur orifice cutané. ”

“ Ce sont les enfants qui se réino-culent eux-mêmes par grattage.
Un point important dans l’étiologie de la tuberculose verruqueuse est l’influence sur son apparition des maladies éruptives en général et plus particulièrement de la rougeole. ”

“ Le lupus papillomateux présente des excroissances verruqueuses comme dans la maladie de Riehl et Paltauf, mais les verrucosités sont presque toujours consécutives à l'ulcération du lupus et résultent d'un trouble dans la cicatrisation épidermique ; tandis que dans la tuberculose verruqueuse, les papillomes sont primitifs, ils se développent en même temps sans doute que les tubercules dermiques et sans ulcération préalable. Le nombre des bacilles, plus grand que dans le lupus vulgaire, est encore un élément de différenciation. ”

“ Mais cette inoculation du bacille de Koch dans le derme suffit-elle à produire la tuberculose verruqueuse? Celle-ci, si l’on considère l’extrême fré-quence des milieux tuberculisés, le grand nombre de gens qui professionnellement sont dans les meilleures conditions pour la contracter, estrelativement rare. Sans doute, l’on peut en chercher la raison dans l’intensité extraordinaire de vie de la peau et dans l’abondance de moyens de défense dont elle est pourvue. ”

“ Ferreur est surtout difficile à éviterquand les lésions siègent aux extrémités, la ressemblance est alors absolue entre la blastomycose et la tuberculose verruqueuse, ou le lupus toujours plus ou moins verru-queux dans cette région. On peut seulement remarquer que la tuberculose verruqueuse est un peu plus doulou-reuse, que le placard est un peu plus violacé et qu’on trouve habituellement l’origine de l’inoculation. ”

“ La tuberculose verruqueuse superficielle n’entraîne par elle-même, en général, que fort peu de troubles fonc-tionnels ; elle n’estpas mutilante. Mais parfois, surtout dans les tuberculoses verruqueuses étendues, et à la suite du traitement, il se produit une sclérose cicatri-cielle si marquée que les mouvements des doigts de la main, du pied sont gênés. Dans le lupus déformant de Kuttner, rentrent plusieurs cas de tuberculose verru-queuse ”

“ La présence des formations tuberculeuses, sous leurs divers aspects dans le corps papillaire, dansles parties toutes superficielles du derme est certainement la caractéristique essentielle de la Luberculose, elle ne fait défaut dans aucun cas de tuberculose verruqueuse quelle qu’en soit rétiologie, quelle qu’en soit le mode d’apparition, primitive ou secondaire à une autre lésion tuberculeuse locale. Un lupus, par exemple, ne prend la forme papillaire ou verruqueuse que lorsque ses lésions ont atteint les couches superficielles du derme. ”

“ Ge sont les plus intéressantes et celles que dans tout le cours de cette étude nous avons sur-tout en vue; elles comprennent tout le groupe des tuberculoses verruqueuses inoculées accidentelles : le tubercule anatomique, le lupus scléreux de Yidal, en partie, la tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf. L’identification de ees formes a été faite depuis long-temps. La plaque verruqueuse s’y retrouve typique comme aspect et évolution locale ”

“ Ils peuvent prendre la forme la plus typique de la tuberculose verruqueuse sans nodules lupiques aucun, avec les trois zones bien distinctes et le caractère cicatriciel au centre. Parfois, au contraire, on a une association de lupus vulgaire et même d'ul-cération tuberculeuse. Le plus souvent, la relation avec la lésion profonde est évidente. ”

“ L’autre virulente avec propagations lymphatiques et généralisations viscérales.
Nous ne sommes pas en droit de considérer une tuberculose verruqueuse comme bénigne, car nous ne savons jamais si par des modifications de terrain ou d'autres causes qui nous échappent, la forme viru-lente ne remplacera pas la forme torpide. ”

“ Dans les cas &auto-inoculation secondaire à des lésions tuberculeusesprofondes^ osseuses surtout, sou-vent latentes, l’apparition d’une plaque de tuberculose verruqueuse n’est peut-être pas une manifestation négligeable pour le pronostic. Au point de vue pure-ment local, l’on peut bien, avec Adenot, remarquer que la forme cutanée verruqueuse se développe dans les tuberculoses osseuses qui ont le plus de tendance à la guérison. Mais, au point de vue général, l’on peut craindre que la plaque verruqueuse ne favorise et ne précipite la généralisation de l’infection tuberculeuse. ”

“ Roehette, dans un cas chez une fillette de cinq ans et demi, observe, cinq mois après une rougeole, un lupus de la face, des placards verruqueux sur les bras, et du lupus vulgaire sur le reste du corps. L’étude bis-tologique d’un fragment verruqueux donne tous les caractères de la tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf : l’inoculation au cobaye est positive. ”

“ La tuberculose verruqueuse survient à tout âge, mais elle est plus fréquente à Yâge adulte. Ghez le vieillard, on a presque toujours affaire à une inocula-tion primitive.
II en est de même chez Yenfant, mais chez lui une cause prédisposante à une forme particulière, dissémi-née, est la rougeole.
IV. — II y a identité étiologique du lupus et de la tuberculose verruqueuse. La dualité, l’un recon-naissant une origine hématique, l’autre, une inocula-tion externe, n’existe pas ”

“ La tuberculose verruqueuse, par auto-inoculation sur la main oules doigts, est rare aussi chez l'enfant ; elle est formée par des placarda saillants et infiltrés, à surface rugueuse, percée de petits pertuis pan lesquels on peut faire perler le pus par pression; parfois cetta verrue se recouvre d'une croûte, qui peut induire en erreur sur la nature de la lésion. ”

“ D’autre part, on ne sera pas étonné de voir fîgurer quelques maladies exotiques, ou fort peu fréquentes cbez nous ; la tuberculose verruqueuse est de tous les pays et de toutes les races : il faut la différencier des affections locales. ”

“ Ln ce qui concerne la tuberculose verruqueuse, c'est un argument que Fon peut invoquer, de même que dans le lupus, contre les scarifications, contre le grattage qui ouvrent largement les voies lymphatiques et veineuses; mais ilne saurait en être de même contre rexcision chirurgicale ; ici, l’on peut se mettre à peu près complètement à l’abri de cette complication si, comme nous le verrons, l’on excise largement les lésions en dehors de la limite de la zone d'envahisse-ment du bacille tuberculeux, et surtout si l’on use de l’artifice qui fut employé dans deux interventions sur nos malades. ”

“ Les symptômes subjectifs observés au niveau des plaques de tuberculose verruqueuse sont eux aussi peu importants. On a signalé parfois des démangeaisons au niveau de la plaque ou dans son voisinage, parfois un peu de douleur, mais dans la généralité des cas, la lésion n’est le siège d’aueune sensation douloureuse spontanée, il n’y a ni élancements ni sensation de brû-lure, ni démangeaisons. ”

“ Dans les plaques étendues il peut y avoir plusieurs points d’attaque de cicatrisation, et Du Gastel pense que, dans ces cas, la plaque verruqueuse unique en apparence résultait de la convergence d’un certain nombre de plaques secondaires. La cicatrisation dé-bute alors au centre de chacune de ces plaques.
Très souvent la régression se fait presque totale et la lésion ne progresse qu’en un point par une marche serpigineuse. La tuberculose verruqueuse peut ainsi arriver à occuper successivement de grandes étendues cutanées, surtout sur les membres. ”

“ Dans deux cas où il y avait des propagations lymphatiques, nousne sommes pas inter-venus sur elles, une fois, (Obs. III) parce qu’il s’a-gissait d’un malade en mauvais état général, déjà tuberculeux pulmonaire; une autre, (Obs. V) parce que l’adénite fut plutôt rapportée à de rinflammation banale ; de fait, elle rétrocéda après l’exérèse de la lésion verruqueuse.
L’ablation chirurgicale est donc le meilleur mode de traitement de la tuberculose verruqueuse. Elle doit être pratiquée toutes les fois que cela est possible. Les contre-indications en sont rares. ”

“ En effet, elles sont loin, malheu-reusement, de rester toujours locales, elles deviennent très fréquemment le point de départ d’infections secon-daires qui peuvent s’étendre à une plus ou moins grande distance, pouvant donner une généralisation viscérale parfois mortelle. Les cas en sont si nombreux et si démonstratifs qu’ils entraînent la conviction de la gravité du tubercule anatomique ou de la tuberculose verruqueuse. ”

“ Mais, cpmme nous le verrons, en étudiant le pro-nostic, la tuberculose verruqueuse aussi bien d’origine animale que d’origine humaine peut donner lieu à des généralisations lympbatiques ou viscérales. ”

“ Elles mon-trèrent que celle-ci n’est qu’une forme de lupus vul-gaire, qu’elle est identique au lupus scléreux de Yidal, et que le tubercule anatomique doit définitivement en être rapproché. Aussi, depuis une douzaine d’années, la tuberculose verruqueuse a conquis droit de cité et se
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trouve décrite dans les traités classiques tant de derma-tologie que de pathologie médicale ou chirurgicale. Dès lors pourquoi revenir sur son étude?
Un mot, qui fait fortune, ne conserve pas toujours le sens primitif que lui a attribué son atiteur. ”

“ Les affections avec lesquelles la tuberculose verruqueuse présente le plus d'analogies, sont la verrue, le papillome simple, les végétations bénignes, l'épithélioma papillaire, le lichen plan corné, le nœvus papillomateux, les follicu- lites agminés, les syphilides.
La verrue est le résultat de l'hypertrophie du corps papillaire du derme et de l'épiderme ; elle est habituellement limitée, nettement circonscrite, atteint des dimensions moins considérables que le lupus scléreux; sa saillie se détache brusquement et nettement au- dessus des tissus environnants ”

“ La tuberculose verruqueuse se trouve rarement la seule mamfestation tuberculeuse cutanée, le plus sou-vent il y a coexistence d’autres lésions quisont de déve-loppement anténeur ou postérieur, parlois simultané.
Ge sont des ulcérations tuberculeuses vraies des lèvres ou de la langue, de la vulve (Descbamps) . Cela se voit surtout chez les tuberculeux pulmonaires, les deux lésions relevant d’auto-inoculations secondaires. D’autrefois, ce sont des gommes tuberculeuses typi-ques, souvent secondaires elles-mêmes aux placards verruqueux. ”

“ Gette tuberculose verruqueuse des extrémités, en particulier du pied, s’accompagne assez fréquemment d’un état pseudo-éléphantiasique ; il en était ainsi dans les cas de Sachs, de Lépine, de Thibierge d’inocula-tion primitive, faits qu’il ne faut pas confondre avec les cas d’apparition de végétations verruqueuses sur du lupus vulgaire éléphantiasique.
La tuberculose verruqueuse siège encore sur les dilférentes régions des membres supérieurs et infé-rieurs : sur les avant-bras, Leloir, Comby, Fabry, Knickenberg; àlaface postérieure du coude, Angibaud, Comby, Leaf ”

“ L’étiologie nous a appris que l’époque d’apparition de la tuberculose verruqueuse est très variable après Fétablissement de la fistule’.
3° Tuberculoses verruqueuses secondaires au lupus éléphantiasique. — Les formes bypertro-phiques et éléphantiasiques du lupus des membres s accompagnent de déformations très marquées de ceux-ci qui sont élargis et rappellent Faspect de Vélé-phantiasis nostras ; c’est justement la présence de cir-cinations verruqueuses, avec abcès intra dermiquesen activité à la périphérie des lésions, qui permettent de faire le diagnostic. ”

“ Quant à la tuberculose verruqueuse, il la con-sidère bien comme identique au tubercule anatomique, mais néanmoins il en donne une description à part et il semble en admettre une gravité moins grande. « Dans le plus grand nombre des cas, la tuberculose papillomateuse reste une lésion indéfiniment locale et ne s’accompagne pas de généraiisation tuberculeuse. » Plusieurs des cas de Robeff d’inoculation primitive s’accompagnent de propagations lymphatiques. ”

“ En dehors d’une consta-
tation de bacilles de Koch, ou d’une inoculation posi-tive au cobaye, nous nous croirions en droit, après les récentes recherches de MM. Nicolas et Favre, de rejeter le diagnostic de tuberculose verruqueuse. La présence des cellules géantes ou de follicules dits tuberculeux, même abondants, n’estpas suffisante pour faire exclure la syphilis, surtout si la lésion guérit rapidement par le mercure et l’iodure. ”

“ Le tubercule anatomique peut régresser et frès fré-quemment il guérit spontanément après un plus ou moins grand nombre d’années. Parfois le centre seul s’affaisse et la périphérie reste en activité ; la cicatri-sation peut continuer par le centre alors que la lésion s’étend excentriquement. G’est là tout à fait le type clinique de la tuberculose verruqueuse. Parfois il peut s’étendre en profondeur et envahir les tissus profonds ”