Paul Chapuis

“ L’embryogénie explique parfaitement toutes les anomalies qui ont trait à l’ectopie congénitale intra-pelvienne du rein, non seulement celles qui se rapportent au rein lui-même, mais encore les malformations des organes de voisinage. ”

“ L’ectopie intra-pelvienne du rein est toujours congénitale : jamais l’ectopie acquise, le rein flottant, n’arrive jusqu’au détroit supérieur. — Tantôt le rein est inclus complètement dans le petit bassin ; tantôt, et le plus souvent, il est à cheval sur le promontoire,, en partie abdominal, en majorité intra-pelvien. — A la différence du prolapsus acquis, l’ectopie congénitale du rein est bien plus fréquemment gauche que droite, dans la proportion de trois à un, sans qu’on en puisse saisir les raisons. ”

“ Dans la fosse iliaque, l’artère iliaque primitive et l’aorte se disputent l’irrigation de l’organe. Lé rein arrive enfin à destination, et alors le soin de sa nutrition échoit uniquement à l’aorte : désormais les voies vasculaires du rein sont définitivement constituées. Si le rein est arrêté en un point quelconque de sa migration, il reste irrigué par les troncs artériels dans le domaine vasculaire desquels il se trouve. ”

“ Quand il n’y a aucun soupçon relativement au déplacement du rein; quand l’urine est normale; quand la douleur, datant d’un certain temps, est ressentie d’un seul côté du bassin ; quand l’examen bimanuel révèle un corps distinct, oblong, tendre, élastique, situé dans la cavité pelvienne au point où la douleur est éprouvée; quand l’ovaire ne peut être senti en sa place normale, et que l’on trouve rutérus normal dans sa forme et dans sa position ”

“ C’est un fait absolument constant que la capsule surrénale, ne suit pas le rein en ectopie congénitale, et demeure en sa place lombaire normale. C’est que la contiguïté de la capsule surrénale avec le rein est simplement topographique, son développement demeurant, à n’importe quelle période de l’évolution embryonnaire, complètement indépendant de celui du rein. Ce que l’on a pu voir, parfois, c’est simplement un très-léger degré d’abaissement de la capsule surrénale correspondant au côté de l’ectopie par rapport à celle du côté opposé ”

“ C’est une irrigation artérielle extrêmement riche, s’expliquant, comme nous le verrons plus loin, par la multiplicité des connexions vasculaires que le rein possède aux phases successives de sa migration ascensionnelle.
Une seule artère ■ rénale est l’extrême exception : le dépouillement des observations autorise à penser que jamais un semblable rein n’a qu’une seule artère, et que les cas signalant une artère unique sont ceux dans lesquels l’autopsie a été faite avec une insuffisance de précautions et où des connexions vasculaires, rompues dans une libération brutale ont échappé à l’oeil. ”

“ Remarquablement fréquentes sont les anomalies qui., dans le rein anormal que nous étudions, s'observent concomitamment du côté des organes génito-urinaires. Il y aurait à ce propos à écrire un chapitre des plus intéressants sur leurs corrélations avec l’ectopie rénale, expliquées par l’embryogénie, et à montrer qu’une même cause générale, de nature inconnue quoique d’existence certaine, entrave le développement simultané d’organes en apparence très différenciés à l'état adulte, très intimément unis au contraire dans leur évolution embryonnaire. ”

“ La face postérieure du rein est lisse, elle montre une empreinte répondant au psoas, ainsi qu’un sillon répondant au bord du petit bassin.
A la face antérieure le rein présente une série d’élévations tubéreuses,,qui sont séparées les unes des autres par des sillons occupés en partie par des artères. Une de ces proéminences a été enlevé par l’opération, et on aperçoit à sa place une surface cruente encroûtée. L’aparence de l’organe entier est celle d’un gâteau aplati et arrondi.
Le hile est à la face antérieure, les vaisseaux y pénètrent, l'uretère en sort. ”

“ L’ovaire sclêro-kystique, par le seul fait de son extrême sensibilité, ne sera pas confondu avec le rein. Au contraire les kystes dermoïdes de l’ovaire, dont les parois sont parfois très épaisses, et dont l’évolution peut rester un grand nombre d’années stationnaire, pourront facilement être simulés par le rein en ectopie intra-pelvienne. Il en est de même de certaines formes de salpingite. ”

“ Si l’on aborde la tumeur par la voie abdominale, les mêmes précautions épargneront au rein méconnu des lésions quelquefois irrémédiables (Mundé) . Le palper qui appréciera la forme, la fixité de la masse morbide, l’oeil qui en précisera la situation rétropéritonéale, s’il le faut l’incision prudente de la capsule qui ne laissera plus de doutes sur sa nature rénale, sauveront l’existence menacée du viscère. ”

“ Il n’y avait donc rien autre à faire que d’enlever l’organe. J’eus la précaution de palper le rein droit, qui, comme je le pensais, se trouvait dans la situation normale. Je plaçai alors une ligature élastique autour du pédicule pour arrêter l’hémorrhagie veineuse abondante que la pince avait fait cesser. Et alors je transperçai et je liai le pédicule avec un fil de soie en faisant un noeud de Straffordshire, je coupai le pédicule sans le cautériser et, m’étant rendu compte qu’aucun vaisseau n’exigeait de ligature isolée, je le laissai retomber et je lui fis une collerette péritonéale. ”

“ L’utérus et surtout le rectum
[texte manquant]
— 120 —
sont presque constamment déplacés sur le côté interne du rein. — La capsule surrénale ne participe jamais à Pectopie. —
L’ectopie intra-pelvienne du rein est très fréquemment accompagnée d’anomalies du côté du reste des organes génito-urinaires. C’est ou l’absence, ou l’atrophie, ou la malformation : 1° de l’autre rein; 2° des glandes génitales, ovaire ou testicule ; 3° des voies d’excrétion génitale, trompe et utérus ; épidi-dyme, canal déférent, vésicule séminale. ”

“ En d’autres termes, l’exploration de la fosse lombaire, dans les cas douteux dont nous parlons, devra toujours être faite: elle pourra quelquefois faire affirmer qu’il n’y a pas de rein intra-pelvien ; jamais qu’il y en a un. Avec le simple secours de l’exploration manuelle, le diagnostic reste donc à peu près impossible, et nous ne pouvons à ce propos mieux faire que citer Munde et Goullioud. ”

“ Ces branches parcourent le sillon de la surface antérieure, pour aller se jeter dans le hile. Les veines de cette partie du rein accompagnent les artères, se rassemblent en un tronc commun qui aboutit à la veine cave inférieure.
L’artère rénale inférieure vient de l’hypogastrique gauche à l’endroit où celle-ci est couchée sur le bord gauche du rein. L’artère se porte directement au hile, où elle pénètre. Les deux artères sont à peu près de même force. La veine rénale inférieure va en compagnie de l’artère et se jette dans la veine iliaque primitive gauche. ”

“ Il s’abouche à peu près toujours normalement dans la vessie. « Cela est du reste facile à comprendre, quand on considère que le développement du rein commence par un bourgeonnement de l’uretère, que, par conséquent la formation et l’embouchure de celui-ci ne peuvent en aucune façon être in fluencées par l’abaissement du rein, se produisant ultérieurement à lui. » (Strübe - loco citato) .
Du côté de. la vessie, il n’y a pas en général de malformations, en dehors des cas semblables à l’observation ci-dessus citée de Strübe, où le rein ectopique se complique de l’absence de celui du côté opposé. ”

“ Ces présentations de l’épaule pouvaient bien s’être produites par suite de celte circonstance, que la tumeur située dans le bassin s’opposait à l’engagement de la tête foetale, laquelle était alors obligée de se rejeter dans la fosse iliaque. En faveur d’une disproportion mécanique résultant de la tumeur étaient les renseignements fournis par le médecin qui avait pratiqué le troisième accouchement. Si, par les voies génitales tout à fait lâches d’une multipare, l’extraction rencontre de grandes difficultés, cela signifie toujours un rétrécissement du bassin. ”

“ A mon examen, le rein droit n'est pas perceptible. Le cathétérisme vésical ne révèle pas de calcul. Urine claire, renfermant un léger nuage d’albumine qu’on n’a pas retrouvé à d'autres examens. Règles très prolongées, abondantes et douloureuses. A droite, on sent mal les annexes, parce que l’utérus est entraîné et fixé de ce côté. Par le toucher rectal, on atteint les annexes droites, adhérentes, douloureuses, au-dessus du ligament-utéro-sacré. ”

“ Le bassinet du rein gauche est double. Un bassinet naît de la partie supérieure du hile, un second de la partie inférieure, un court canal réunit les deux. Du bassinet inférieur naît l’uretère. Celui-ci court le long de la paroi gauche du bassin pour se jeter dans la vessie à sa place normale. L’uretère droit débouche aussi normalement dans la vessie. Celle-ci est de grosseur et de forme normales.
Le rein gauche est pourvu de trois artères. Deux naissent immédiatement au-dessus de la bifurcation de l’aorte, sur sa moitié gauche, la 3e à 2 cent, de là en amont. ”

“ Homme assez grand, fortement bâti, bien musclé. L’abdomen n’est pas gonflé, les parois sont dures. La matité hépatique dépasse sur la ligne parasternale le bord des côtes, de deux travers de doigt. La matité splénique n’est pas augmentée. Il n’y a ni ictère ni oedème. A une palpation profonde on sent au-dessous du nombril une tumeur arrondie, qui est douloureuse à la pression. La moitié droite du scrotum est vide, et de mèmè dans le canal inguinal on ne trouve pas de testicule ; l’orifice inguinal externe admet le bout du doigt. ”

“ On a trop l’habitude de répéter, sans contrôle et parce que la chose se dit depuis longtemps, qu’il est impossible à la palpation bimanuelle d’arriver jusqu’au rein en dehors de son état d’hypertrophie ou de ptose. C’est faux. Nous avons examiné, nous le répétons, un grand nombre de femmes, et, systématiquement, nous avons recherché exclusivement le. gauche, sachant avec quelle fréquence le rein droit chez elle est plus ou moins prolabé. ”

“ Les deux reins situés plus bas que de coutume ; le rein gauche relié par son extrémité supérieure à l’extrémité inférieure du rein droit ; le rein gauche, en partie dans le bassin, reçoit deux artères de l’iliaque primitive droite, et une troisième de l’aorte près de sa bifurcation. ”

“ Si d’autre part on admettait l’existence réelle d’une déchirure complète, on pouvait parfaitement supposer que des caillots déjà formés s’opposaient à toute hémorrhagie, que ces caillots avaient résisté aux secousses du transport à l’hôpital et qu’on pouvait en espérer une guérison définitive, si la malade échappait à la péritonite. C’est ensuite de ce raisonnement qu’on décida de soustraire la malade aux dangers d’une laparotomie. ”

“ Quant aux malformations fréquemment observées du côté des organes génitaux internes, il suffit, poulies comprendre, de se rappeler combien leur développement est intimément lié à celui du rein et de l’uretère. ”

“ On arrive par le vagin, et plus facilement encore par le rectum, à pénétrer commodément à une hauteur de 6 à 8 cm. entre le sacrum et la face postérieure de la tumeur, et à sentir derrière celle-ci un vaisseau fortement pulsatile, environ du calibre de l’iliaque commune. Il communique ses battements à la tumeur. La vessie n’est pas déplacée ; l’extrémité inférieure du rectum est un peu repoussée à gauche. La distance entre le bord inférieur de la symphyse et l’extrémité inférieure de
la tumeur est de 8,5 ”

“ Enfin on fera le vide doucement tout en retirant l’aiguille, de façon à appeler du côté du corps de pompe les gouttes qui tendraient à s’essuyer sur les parois du trajet de ponction.
— Rien ne s’écoule, on se trouve en face d’une tumeur solide: En surveillant étroitement les bruits du foetus et l’état de la parturiente, on peut attendre, mais s’apprêter déjà à une ' intervention. On peut attendre : car, si le bassin est normal, si la situation de la tumeur pelvienne est favorable, si les contractions sont bonnes, l’obstacle sera peut-être franchi. ”

“ Il faudrait, pour pouvoir l’établir, se trouver en présence de ces cas particulièrement favorables, analogues à ceux de Fischel, de Hohl, de Hüter, dans lesquels la situation de l’organe est très basse, en sorte que le rein peut être saisi par le toucher bidigital recto-vaginal, et que les doigts peuvent apprécier la forme en haricot, la présence d’un hile, d’une artère qui aboutit à ce hile et qui donne des battements. ”

“ Si, dans les conditions que nous étudions, cette rotation physiologique et habituelle se produit, elle n’aura d’autre effet que de ramener la suture sagittale dans le diamètre obstrué, et si elle ne se produit pas ou bien si elle se produit en arrière, à contre-sens de la normale, il en résultera une nouvelle variété de dystocie que nous ne pouvons ici que mentionner. ”

“ La longueur du rein atteint six centimètres ; la largeur, mesurée à l’endroit le plus large, trois centimètres et demi ; entre les acetabula, deux centimètres et demi.
Le rein tire son sang de trois artères, qui pénétrent dans le hile par la face antérieure : une à droite, les deux autres à gauche. ”

“ L’artère rénale droite naît à un demi centimètre au-dessus du point de bifurcation de l'aorte, de sa moitié droite, descend d’abord sur la face latérale du rein, se porte ensuite en avant et pénètre dans le hile au milieu de la face antérieure. Les deux artères latérales gauches naissent par un petit tronc commun court, qui vient de l’artère iliaque primitive gauche immédiatement après son origine de l’aorte. ”

“ L’assiduité avec laquelle les visites et les leçons du savant Maître sont suivies, l'attention recueillie que nous apportons tous à écouter sa merveilleuse parole, sont la meilleure preuve de l’intérêt qu’il sait exciter par son interprétation des faits de la clinique exprimée en un langage scientifique si précis et si pittoresque. ”

“ La vessie est, comme déjà cela ressort de la description exacte du trajet des canaux déférents, asymétrique, en ce que la moitié droite est beaucoup plus bombée que la gauche. La vessie est fortement distendue et aboutit en haut à un fort ligament vésico-ombilical médian. ”

“ Pour les cas dans lesquels l’ectopie. rénale ne s’accompagne d’aucune anomalie dans le reste du système génito-urinaire, il faut supposer que l’obstacle morbide à l’évolution normale, laissant intacts le corps et le canal de Wolff, s’est localisé au bourgeon exogène né de ce dernier pour la formation de l’uretère et du rein. ”