Ectopie rénale

“ Tout ce qui produit le relâchement des moyens de fixation du rein joue un rôle dans l'étiologie de l'ectopie rénale. De ce qui précède, il résulte qu'il faut que le rein flottant non seulement soit enveloppé de tous côtés par le péritoine, mais encore qu'il ait formé son mésonéphron propre. ”

“ Pour M. Lancereaux, la congestion menstruelle n'est pas suffisante pour expliquer l'apparition de l'ectopie rénale. Cet auteur pense que les inflammations utérines et péri-utérines, qui coïncident souvent avec la mobilité rénale, sont l'origine d'un trouble dans l'innervation du rein, contribuant peu à peu au déplacement de cet organe. L'étiologie serait donc purement nerveuse. ”

“ Remarquablement fréquentes sont les anomalies qui., dans le rein anormal que nous étudions, s'observent concomitamment du côté des organes génito-urinaires. Il y aurait à ce propos à écrire un chapitre des plus intéressants sur leurs corrélations avec l’ectopie rénale, expliquées par l’embryogénie, et à montrer qu’une même cause générale, de nature inconnue quoique d’existence certaine, entrave le développement simultané d’organes en apparence très différenciés à l'état adulte, très intimément unis au contraire dans leur évolution embryonnaire. ”

“ Quand on aura fait une exploration négative du rein dans la fosse lombaire de même côté que la tumeur intra-pelvienne soupçonnée rénale, on n’aura pas le droit de conclure à une ectopie du rein. — Si, au contraire, cette exploration permet de sentir le rein en position normale, il est bien clair que les soupçons s’évanouiront devant une preuve si péremptoire. — Il en est de cette contre-épreuve, et dans un ordre un peu différent d’idées, comme de la recherche du bacille de Koch : négative, elle n’éclaircit rien ; positive, elle lève tous les doutes. ”

“ Le traitement de l'ectopie rénale reconnaît des indications diverses suivant la nature.des accidents. Si la gêne est modérée, on se contentera de palliatifs : on évitera la fatigue, les chutes, les efforts, les excès de coït, et toutes les circonstances de nature à accentuer la lésion ou à faire naître des douleurs. ”

“ Pour les cas dans lesquels l’ectopie. rénale ne s’accompagne d’aucune anomalie dans le reste du système génito-urinaire, il faut supposer que l’obstacle morbide à l’évolution normale, laissant intacts le corps et le canal de Wolff, s’est localisé au bourgeon exogène né de ce dernier pour la formation de l’uretère et du rein. ”

“ On rencontre plus souvent un rein mobile sain qu'un rein mobile malade atteint par exemple d'hydronéphrose, de cancer ou de kyste (1) .
Symptomatologie. — Les symptômes subjectifs de l'ectopie rénale peuvent manquer, suivant Landau, dans un très grand nombre de cas ; ils peuvent n'être qu'indiqués ou avoir une intensité extrême et, en ce dernier cas, rendre la vie intolérable au patient. Leur multiplicité est de grande valeur. Nous avons rencontré les combinaisons les plus variées d'accidents hystériques et neurasthéniques. ”

“ Les expériences sur les animaux (Bassini, Vanneufville) et l'observation anatomique chez l'homme (Langenbuch, Kümmell) ont démontré la possibilité d'une fixation durable du rein par la néphrorrhaphie.
Quand l'ectopie rénale se complique d'hydronéphose ou de pyonéphrose, Landau, Schramm et d'autres conseillent l'ablation partielle de la poche et au besoin la création d'une fistule pyélo-abdominale. Pour ce procédé, qui n'offre pas les dangers de l'extirpation totale, voir le traitement de l'hydronéphose (p. 145) . ”

“ L'ectopie rénale, le déplacement du rein, écrit le Pr Dieulafoy, est bien connue depuis les travaux de Rayer ; elle est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme ; elle atteint le rein droit plus souvent que le gauche et rarement les deux reins. On a invoqué, comme causes, les grossesses répétées, l'abus du corset, le relâchement des parois abdominales, les contusions, les efforts violents, la résorption de la couche cellulo-graisseuse qui entoure le rein. ”

“ Dans ses Leçons de thérapeutique, le Pr Hayem rapporte aussi à des causes multiples l'ectopie rénale. La fréquence de cette maladie chez les femmes et chez les militaires s'expliquerait par l'action du corset ou du ceinturon ”

“ D’autre part, on ne peut pas toujours invoquer l’élimination fœtale au moment de l’accouchement, pas plus que des efforts violents, puisqu’on rencontre aussi fréquemment l’ectopie rénale droite chez les jeunes filles que chez les femmes. ”

“ Position sans influence sur les crises. En somme, elle semble avoir des phénomènes douloureux dépendant de son ectopie rénale.
Depuis 5 ou 6 ans, la malade a constaté dans ses urines la présence de petits graviers.
Quelquefois elle ne voit rien, mais ses urines laissent dans le vase un dépôt rougeâtre très adhérent. Jamais de sang. Depuis 3 ou 4 ans la malade a ressenti dans l'hypogastre et le périnée de violentes douleurs.
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Il y a deux ans un kyste, de la grande lèvre probablement, apparaît qui nécessite une opération. La malade reste au lit pendant trois semaines. ”

“ Quant aux anomalies trouvées du côté des organes génitaux, chez la femme comme chez l’homme, elles se rapportent toujours exclusivement aux organes génitaux internes, seuls liés à l’évolution du corps de Wolff, tandis que les organes génitaux externes ont un développement tout à fait indépendant. Strübe, dans un cas d’inclusion intra-pelvienne du rein gauche' avec absence du droit, a trouvé le testicule droit atrophié en ectopie inguinale. — Pacoud a observé l’absence de la vésicule séminale et du canal
déférent du côté correspondant à l’ectopie rénale ”

“ Dilatation de l’estomac, ectopie rénale, entéroptose, femme très maigre, tout à fait cachectique, difficulté très grande pour faire tenir le corset sur le ventre qui était déprimé en bateau ; l’amélioration n’a pas été immédiate.
Le 1er corset a été fait en décembre 1896 et ce n’est que vers la fin de 1898 que les troubles gastriques ont à peu près disparu, aujourd’hui la malade est presque complètement rétablie, elle a beaucoup engraissé.
Mme P..., 25 ans. Ectopie rénale, rein très gros placé au milieu du ventre, ne digère rien, très maigre, se traîne, souffre toujours. ”

“ Plus souvent encore il rencontre l'association de l'ectopie rénale et de l'entéroptose.
La néphroptose et l'entéroptose, qu'elles existent isolées ou qu'elles se réunissent, amènent du côté de l'appareil sexuel des accidents tout à fait analogues. ”

“ Elle n’est pas douloureuse à la pression. En la palpant attentivement on sent que sa surface est largement mamelonnée. On arrive même à percevoir, le long de son bord interne, une, double saillie arrondie qui fait corps avec la tumeur.
Les organes génitaux paraissent sains. L’utérus est peut-être légèrement abaissé. Les urines sont limpides et ne contiennent pas la moindre trace d’albumine.
Le diagnostic est en suspens; peut-être s’agit-il d’une ectopie rénale avec hydronéphrose. En tout cas, il paraît indiqué de faire au moins une incision exploratrice. ”

“ HL — Dans de nombreux cas le rein ectopique est une trouvaille d’autopsie; souvent il n’incommode pas son porteur; mais quelquefois il est cause de crises douloureuses s’accompagnant de phénomènes réflexes péritonéaux qui, par leur répétition ou leur durée, amènent une déchéance notable de la santé.
IV. — Le diagnostic est très difficile à établir (nombreuses en effet sont les erreurs provoquées par l’ecto-pie rénale) . La laparotomie exploratrice devra être tentée et lèvera tous les doutes. ”

“ Deux uretères naissent au même point ou en des points séparés de cette espèce de gâteau de parenchyme rénal.
Le rein ectopié est quelquefois unique et l’on recherche vainement son congénère.
Dans une observation que nous reproduisons il s’agissait au contraire d’une masse rénale surnuméraire située au devant de la colonne lombaire, entre l’aorte et la veine cave, qu’elle avait disjointes et entre lesquelles elle avait, pourrait—on dire, fait son nid de tissu cellulo-adipeux.
(1) PoCHON. Bull. Soc. anat. 1895. ”

“ Le rein gauche manquait totalement ; tout le côté gauche de la vessie était atrophié ; le canal déférent gauche était très écourté. 11 n’y avait pas d’anus, et l’intestin s’abouchait directement, par un canal rétréci, dansOa'vessie, suivant une disposition rappelant tout à fait l’ancien cloaque des premiers temps de la vie embryonnaire. C’est là un des plus beaux exemples des anomalies . complexes qui peuvent s’associer à l’ectopie rénale intra-pelvienne, et qu’il faut toutes rattacher à une même cause d’arrêt d’évolution. ”

“ Cette opération « suffit pour amener en peu de temps la disparition de tous les « troubles dont elle se plaignait du côté de la matrice (perles muco« purulentes, menstruation irrégulière et douloureuse, etc., etc.) . « Depuis lors, j'ai toujours soin d'explorer les régions rénales des « malades qui sont atteintes d'affection utéro-ovarique ; souvent cette « exploration me fait découvrir l'origine de ces altérations sous la « forme d'un rein déplacé.
« De mes observations il résulte que l'ectopie rénale existe au « moins dans 20 pour % des cas d'affections du système génital de « la femme. » ”

“ Mais le chirurgien, arrivé par une laparotomie exploratrice sur un rein congénitalement fixé, doit-il la faire ?
La néphrotomie semble évidemment un temps opératoire très rationnel, mais il ne faut pas oublier que les pédicules vasculaires sont très fréquemment multiples, que le hile n’existe plus et que l’entrée des vaisseaux dans le rein est excentrique.
Nous croyons que dans le plus grand nombre des cas, l’incision rénale ne pourra se faire ; si cependant elle semblait indiquée, il faudrait au préalable êtie fixé très minutieusement sur le mode de vascularisation de l’organe ”

“ « Dans les cas d’inflammation ou de néoplasie du rein déplacé, l’embarras du chirurgien pourrait être grand à se rendre compte de l’organe malade. Il suffira de songer à l’ectopie pour reconnaître à la forme, à la consistance de la tumeur, et surtout aux troubles urinaires, que le rein est en cause .» ”

“ De même qu’un utérus pourra être extirpé par l’abdomen ou par le vagin, de même un rein ectopié chez la femme sera susceptible, d’être enlevé par une néphrectomie abdominale ou par une néphrectomie vaginale. ”

“ A ce moment les anses intestinales tendent à faire hernie à travers la boutonnière de l’incision, elles sont alors protégées et refoulées sous la concavité du diaphragme à l’aide de compresses. De cette façon, la cavité péritonéale est sûrement protégée et les anses intestinales ayant complètement évacué le bassin, un grand jour s’est fait du côté de cette excavation, ce qui permet au chirurgien d’opérer à l’aise. L’extirpation du rein en ectopie pourra alors se faire, imaginons-nous, avec assez de facilité.
2°. Le rein est abdominal. ”

“ Enfin, Newmann, de Glasgow, diagnostiqua un abcès pérityphüque et Strübe un sarcome du testicule retenu. Dans ce dernier cas, le scrotum était vide et de ce même côté se trouvait une tumeur douloureuse qui n’était autre chose que le rein ectopié.
On pourrait esquisser le diagnostic différentiel du rein en ectopie avec les diverses affections qui se rencontrent dans l’abdomen ou le bassin. Mais, outre que cette étude serait fastidieuse, elle serait artificielle (nous ne possédons pas assez d’observations cliniques) et partant inutile et même nuisible. ”

“ C’est un fait absolument constant que la capsule surrénale, ne suit pas le rein en ectopie congénitale, et demeure en sa place lombaire normale. C’est que la contiguïté de la capsule surrénale avec le rein est simplement topographique, son développement demeurant, à n’importe quelle période de l’évolution embryonnaire, complètement indépendant de celui du rein. Ce que l’on a pu voir, parfois, c’est simplement un très-léger degré d’abaissement de la capsule surrénale correspondant au côté de l’ectopie par rapport à celle du côté opposé ”

“ Traitement de l'ectopie simple. — Nous comprenons sous ce
titre aussi bien les cas où l'ectopie est absolument dénuée de toute complication que ceux où elle s'accompagne d'une hernie de l'intestin. La hernie est, en effet, dans l'ectopie inguinale, tellement fréquenie, qu'elle devient, en réalité, la principale préoccupation du chirurgien, soit qu'il ait, lorsqu'elle existe, à la maintenir réduite, sans porter atteinte au testicule ; soit qu'il doive chercher, tout en favorisant la descente de la glande, à éviter la sortie de l'intestin. ”

“ Pour lui, l’ectopie est une affection qui n’a pas de gravité et le rein déplacé (lisez ecto-pié) qui n’a pas subi d’altération ne détermine aucun symptôme fonctionnel et n’exerce aucun tiraillement sur les nerfs, de sorte que le malade ne souffre ni ne se plaint. ”

“ Que l'on suppose en effet un testicule retenu dans l'abdomen et maintenu dans une situation assez élevée pour qu'il échappe sur le vivant à toute exploration, il est clair qu'il sera impossible de décider si l'on a affaire à une ectopie intra-abdominale ou à une véritable absence. ”

“ Après s'être assurés sur des chiens et sur le cadavre (de même que Vincent et Passerini) de la possibilité de l'opération, ils ont osé proposer, pour les cas absolument incurables et amenant nécessairement la mort par pyélonéphrite, l' extirpation de la vessie et de la prostate. Personne, que nous sachions, ne s'est décidé, abstraction faite des cas d'ectopie (Sonnenburg, Langenbuch) , à intervenir d'une façon aussi radicale chez l'homme. Par contre, on a dans quelques cas pratique avec succès la résection partielle pour le traitement de certaines anomalies (Schatz) . ”