Louis Nurdin

“ Nous avons vu au chapitre des symptômes qu’elle ressemblait, à s’y méprendre, aux crises d’étranglement du rein mobile, et que ne pouvant s’expliquer par des phénomènes d’hydronéphrose intermittente, elle relevait probablement et uniquement de la seule congestion.
Cette hypothèse n’est pas seulement une vue de l’esprit, elle est confirmée par les faits et constatons,
dans l’observation inédite que nous publions, que la malade voyait à chaque crise le volume de sa tumeur augmenter. ”

“ « Dans les cas d’inflammation ou de néoplasie du rein déplacé, l’embarras du chirurgien pourrait être grand à se rendre compte de l’organe malade. Il suffira de songer à l’ectopie pour reconnaître à la forme, à la consistance de la tumeur, et surtout aux troubles urinaires, que le rein est en cause .» ”

“ Cette intervention, tout en supprimant les phénomènes douloureux, changea considérablement les conditions de la vascularisation du rein, en raison du décollement que subit l’organe.
Cette espèce de néphropexie du rein ectopique congénital semble surtout applicable au rein abdomino-pelvien et à plus forte raison au rein abdominal. Mais un malade ayant un rein enclavé complètement dans le bassin, que l’on ne pourrait remonter au-dessus des limites du détroit supérieur, retirerait-il beaucoup de bénéfices de cette intervention? ”

“ Forme abdomino-pelvienne : 2 variétés se voient fréquemment : 1° la médiane ; 2° l’homolatérale.
1°. Dans la variété médiane, le rein est à cheval sur le promontoire du sacrum entre les deux branches de bifurcation de l’aorte abdominale qui lui forment comme un encadrement. Ces deux artères iliaques primitives, au Ifeu d’être rectilignes comme elles se voient habituellement, sont incurvées de façon à pouvoir embrasser le rein dans leur concavité.
Le rein recouvre fréquemment une plus ou moins grande partie de la veine iliaque primitive gauche. ”

“ Au contraire, lorsque le rein s’est déplacé après la naissance, l’origine de ses vaisseaux est toujours celle que l’on observe pour le rein normalement situé. De plus, les artères et les veines subissent un allongement d’autant plus considérable que l’organe s’éloigne davantage de la loge rénale.
5®. Un autre et dernier caractère est tiré de la longueur de l’uretère.
Dans le premier des deux cas qui nous occupent, l’uretère est toujours plus court que son congénère du côté opposé. Il est d’autant plus court que le rein est fixé plus bas. ”

“ La néphrectomie vaginale a été faite par certains gynécologistes américains, Sinclair (1) et Gragin (2) , pendant l’accouchement.
Gragin la décrit sommairement de la façon suivante : il fit une incision dans le cul-de-sac postérieur du vagin, reconnut que la tumeur à laquelle il avait affaire n’était autre que le rein, saisit les vaisseaux du rein et l’uretère avec de longues pinces et les lia après avoir fait l’extirpation de l’organe.
Les suites de cette opération, comme d’ailleurs de celle de Sinclair également, furent des plus simples. Les femmes accouchèrent facilement et guérirent. ”

“ A ce moment les anses intestinales tendent à faire hernie à travers la boutonnière de l’incision, elles sont alors protégées et refoulées sous la concavité du diaphragme à l’aide de compresses. De cette façon, la cavité péritonéale est sûrement protégée et les anses intestinales ayant complètement évacué le bassin, un grand jour s’est fait du côté de cette excavation, ce qui permet au chirurgien d’opérer à l’aise. L’extirpation du rein en ectopie pourra alors se faire, imaginons-nous, avec assez de facilité.
2°. Le rein est abdominal. ”

“ Ce qui est certain, c’est que dans les observations que nous avons dépouillées, le sexe féminin participe à l’ectopie pour une part un peu plus grande que le sexe masculin, et que le rein gauche est de beaucoup le plus fréquemment observé. ”

“ De même qu’un utérus pourra être extirpé par l’abdomen ou par le vagin, de même un rein ectopié chez la femme sera susceptible, d’être enlevé par une néphrectomie abdominale ou par une néphrectomie vaginale. ”

“ Pour lui, l’ectopie est une affection qui n’a pas de gravité et le rein déplacé (lisez ecto-pié) qui n’a pas subi d’altération ne détermine aucun symptôme fonctionnel et n’exerce aucun tiraillement sur les nerfs, de sorte que le malade ne souffre ni ne se plaint. ”

“ Dans de très rares cas, on voit le volume du rein ectopié devenir égal ou même supérieur à celui du rein normal.
6°. Couleur et consistance. — La couleur et la consistance du rein ectopique sont celles de l’organe normalement situé.
7°. Conformation extérieure. — Quelquefois la forme est celle du rein normal ; mais le plus souvent elle est plus ou moins altérée et ne rappelle que de très loin la forme en haricot classique. Tantôt le parenchyme s’est concrétré en une galette circulaire, tantôt la forme se rapproche de celle d’une pyramide triangulaire ”

“ Le péritoine revêt comme normalement la face antérieure du rein ectopié, aussi souvent du moins que la position de ce dernier le lui permettra. Il est clair, en effet, qu’un rein profondément situé entre le rectum et la vessie, ne pourra être recouvert parle péritoine que dans sa partie toute supérieure. ”

“ Une autre artère de calibre moindre s’échappe de l’aorte un peu au-dessus de sa bifurcation et aborde le rein par sa face antérieure.
Le système veineux est plus développé. Deux grosses veines s’échappent du sillon interlobaire, montent obliquement en haut et en dedans pour se jeter dans la veine cave, au voisinage de son extrémité inférieure. Deux autres abordent le rein par sa partie interne. Une cinquième naît du lobe inférieur, au niveau du sillon et forme une véritable arcade, embrassant dans sa concavité les bords inférieur, externe et supérieur du lobe supérieur. ”

“ I! ne faudrait pas croire qu’il soit toujours ou complètement silencieux ou cause de symptômes bruyants, par exemple de douleurs intenses paroxystiques forçant, pour ainsi dire, l’attention du chirurgien. Il est d’autres cas où l’influence nocive de l'anomalie de situation du rein sur le fonctionnement de l’économie n’est pas moins certaine, quoique moins évidente. ”

“ Dans le cas de rein flottant, l’uretère a sa longueur habituelle, mais, n’étant plus tendu entre le bassinet et la vessie, il présente des coudures et des inflexions variées, causes fréquentes de troubles pathologiques. ”

“ La santé, chez les sujets porteurs d’ectopie occasionnant des symptômes douloureux, s’altère rapidement et profondément. Les douleurs, d’une intensité quelquefois inouïe d’une part, les troubles digestifs, d’autre part, plongent ces malheureux dans un état d’asthénie profonde. ”

“ Le Pronéphros est un tube (canal deWollf) qui, se détachant, au niveau de la région cervicale, de la cavité pieuro-péritonéale dont il draine la sérosité, débouche dans l’intestin, au point où naîtra l’allantoïde.
2°. Plus tard, l’ouverture du canal de Wollf dans la cavité pieuro-péritonéale s’oblitère et corrélativement apparaît un système de canalicules qui, implantés sur le canal de Wollf, à la façon des dents d’un peigne, par une de leurs extrémités, embrassent chacun par l’autre un glomérule né de l’aorte. A ce stade du Mésonéphros, la dépuration se fait déjà dans le sang. ”

“ Insensible à la pression superficielle, le rein, dans le plus grand nombre des cas, est douloureux à la pression profonde, surtout si l’examen se fait pendant les crises sur lesquelles nous avons insisté plus haut. ”

“ Homme assez grand, fortement bâti, bien musclé. L’abdomen n’est pas gonflé, les parois sont dures. La matité hépatique dépasse sur la ligne parasternale le bord des côtes, de deux travers de doigt. La matité splénique n’est pas augmentée. Il n’y a ni ictère, ni oedème. A une palpation profonde on sent au-dessous du nombril une tumeur arrondie qui est douloureuse à la pression. ”

“ Ils sont amaigris, cachectiques, leur caractère qui, au début, était seulement inégal, devient morose : ce sont des déprimés. Ils sont indifférents à tout et leur volonté ne se réveille que pour réclamer énergiquement une intervention chirurgicale qui, supposent-ils, devra les tirer de leur misère. ”

“ A la palpation on constate, immédiatement au-devant de la colonne vertébrale, une tumeur du volume d’un gros oeuf, dure, non fluctuante, non douloureuse à la pression, située à droite de 1 aoite dont les pulsations sont très sensibles. Cette tumeur est mobile, elle suit les mouvements d’inspiration et d’expiration.
A la palpation bimanuelle le rein droit est parfaitement accessible, il est augmenté de volume, situé plus bas que normalement, il se laisse déplacer dans une certaine étendue, il est douloureux à la pression. ”

“ Chez l’homme il est en rapport avec la vessie en avant et chez la femme avec l’utérus, l’ovaire, les trompes, les ligaments larges. Le rectum repoussé peut se trouver soit en avant, soit en arrière du rein.
La variété homolatérale du rein abdomino-pelvien se trouve située au niveau de la symphyse sacro-iliaque. L’organe repose sur l’artère iliaque primitive et 1 altère iliaque externe, de môme que sur les troncs veineux desquels il est séparé par son tissu celluleux d’enveloppe qui leur sert de coussin les garantissant dans une certaine mesure des dangers de la compression. ”

“ Homme de 28 ans, dont le rein gauche était normal a tous égards, tandis que le rein droit était placé devant les quatrième et cinquième vertèbres lombaires, sur la ligne médiane que le
bord gauche dépassait de 1 centimètre environ. Ce rein droit est privé de hile. L’uretère prend naissance sur sa face antérieure en trois points différents. Le rein droit reçoit deux artères qui prennent naissance sur l’aorte au niveau de la bifurcation de celle-ci. ”

“ LE DIAGNOSTIC N’EST PAS FAIT D’AVANCE.
Le diagnostic n’est pas fait d’avance ou bien l’ec-topie du rein a été prise pour une autre affection. Les douleurs sont intenses. Le doute du chirurgien ou même son erreur ne doivent pas être préjudiciables au malade. Il faut intervenir.
Une laparotomie exploratrice sera pratiquée. C’est d’ailleurs la règle qu’ont suivie la plupart des chirurgiens en pareille occurence. ”

“ A. — Examen de la région lombaire. — L’examen de la région lombaire, le malade étant debout ou assis, permet quelquefois de constater un méplat ou même une dépression, un amincissement de la région costo-iliaque.
La percussion dénote une sonorité plus étendue'de la région, ce signe a plus de valeur lorsqu’il est perçu à gauche ; à droite, il est un peu obscur et difficile à interpréter à cause de la présence du foie.
B. Examen de la tumeur. —Nous devons examiner trois cas :
La tumeur est accessible seulement par le palper abdominal.
La tumeur est accessible seulement par le loucher. ”

“ Deux uretères naissent au même point ou en des points séparés de cette espèce de gâteau de parenchyme rénal.
Le rein ectopié est quelquefois unique et l’on recherche vainement son congénère.
Dans une observation que nous reproduisons il s’agissait au contraire d’une masse rénale surnuméraire située au devant de la colonne lombaire, entre l’aorte et la veine cave, qu’elle avait disjointes et entre lesquelles elle avait, pourrait—on dire, fait son nid de tissu cellulo-adipeux.
(1) PoCHON. Bull. Soc. anat. 1895. ”

“ Mais le chirurgien, arrivé par une laparotomie exploratrice sur un rein congénitalement fixé, doit-il la faire ?
La néphrotomie semble évidemment un temps opératoire très rationnel, mais il ne faut pas oublier que les pédicules vasculaires sont très fréquemment multiples, que le hile n’existe plus et que l’entrée des vaisseaux dans le rein est excentrique.
Nous croyons que dans le plus grand nombre des cas, l’incision rénale ne pourra se faire ; si cependant elle semblait indiquée, il faudrait au préalable êtie fixé très minutieusement sur le mode de vascularisation de l’organe ”

“ L’inspection n’apporte pas beaucoup de lumière, elle permet seulement de constater quelquefois dans la région sous-ombilicale une tumeur qui, dans quelques cas, pointe à la façon d’un fibrome de la paroi. ”

“ HL — Dans de nombreux cas le rein ectopique est une trouvaille d’autopsie; souvent il n’incommode pas son porteur; mais quelquefois il est cause de crises douloureuses s’accompagnant de phénomènes réflexes péritonéaux qui, par leur répétition ou leur durée, amènent une déchéance notable de la santé.
IV. — Le diagnostic est très difficile à établir (nombreuses en effet sont les erreurs provoquées par l’ecto-pie rénale) . La laparotomie exploratrice devra être tentée et lèvera tous les doutes. ”

“ Incision de la paroi abdominale, le long du bord externe du muscle droit, longue de dix centimètres environ. Ouverture de la cavité abdominale. La tumeur est rétropéritonéale; située â la base du mésentère, elle a la forme et la consistance d’un rein, mais le volume en est moindre, les deux reins sont a leur place normale ; celui du coté droit augmenté de volume était légèrement mobile comme cela a été établi par l’examen de la malade. ”

“ Les douleurs supportées par la malade étaient intenses et sans pousser plus loin le diagnostic, Alsberg, à cause de ces douleurs mêmes, décida de faire une laparotom'e. La cavité abdominale fut donc ouverte et l’on eut vite reconnu que la tumeur était rétropéritonéale et siégeait au-devant de la trompe gauche. On incisa le péritoine et l’on vit que la soi-disant tumeur n’était pas autre chose qu’un rein en ectopie congénitale. On l’extirpa, mais non sans s’être assuré au préalable que le droit était a sa place normale.
Le péritoine fut tamponné h la gaze iodoformée. La malade guérit. ”