Armand Siredey

“ Il importe de distinguer les hémorragies qui résultent de simples congestions primitives ou secondaires de l'utérus, de celles qui sont occasionnées par des altérations anatomiques de la muqueuse ou du parenchyme utérin. Ces dernières seules appartiennent réellement aux métrites hémorragiques ; encore convient-il d'envisager à part les accidents occasionnés par la rétention de débris placentaires, à la suite d'accouchements, et surtout de fausses couches, qui ne s'accompagnent pas toujours d'une véritable inflammation de l'utérus. ”

“ En dehors de ces soins d'hygiène locale, la prophylaxie de la tuberculose génitale se confond avec celle de la tuberculose en général. La vie au grand air, le repos, une alimentation régulière et saine, en constitueront les éléments essentiels. On évitera les mets épicés, les préparations phosphatées, et tout ce qui pourrait exciter ou congestionner l'appareil génital.
Le traitement médical est d'autant plus impuissant contre les lésions tuberculeuses des organes génitaux, que celles-ci occupent un siège plus profond. ”

“ La recherche systématique du diplocoque de Neisser, dans les écoulements de l'un et l'autre sexe, a démontré de la façon la plus évidente la nature blennorragique et contagieuse de simples suintements réputés inoffensifs, et cette notion a jeté une vive lumière sur nombre d'affections graves de l'utérus et des annexes dont l'origine nous échappait.
La guérison de la blennorragie chronique est très difficile à obtenir : le gonocoque pénètre au fond des glandes de l'urètre, et il y persiste en quelque sorte indéfiniment. ”

“ Les malformations de l'appareil génital doivent être prises en grande considération à ce point de vue : la brièveté anormale du vagin, l'abaissement de l'utérus, ses déviations, et en particulier la rétroversion, et surtout la rétroflexion, exigent des précautions sans lesquelles la vie conjugale serait impossible pour la femme.
La conformation la plus normale n'exclut pas certains ménagements : les excitations trop fréquentes, trop prolongées, surtout si elles ont un caractère anormal, sont toujours nuisibles. ”

“ L'ovarite primitive est un peu plus fréquente : elle paraît résulter principalement de troubles de la circulation pelvienne, que ceux-ci soient d'origine mécanique, nerveuse, ou diathésique.
Les grossesses répétées, diverses tumeurs de l'utérus ou du ligament large (corps fibreux, kystes dermoïdes, etc.) compriment les veines et occasionnent une congestion passive des ovaires, qui devient le point de départ d'une sclérose plus ou moins envahissante. Le varicocèle pelvien, quelle que soit son origine, amène presque toujours des désordres analogues. ”

“ Non seulement le curettage et les pansements répétés n'ont qu'une action très contestable sur les métrorragies, mais ils peuvent avoir des conséquences fâcheuses : ces utérus ont souvent perdu leur contractilité ; ils ne reviennent que très incomplètement sur eux-mêmes après une dilatation, laissant la cavité utérine béante et exposée à toutes les infections. De plus, le traumatisme exercé sur la muqueuse contribue quelquefois à exagérer les tendances congestives. ”

“ III. Prophylaxie et traitement. — Les données assez vagues que nous possédons sur les causes du cancer utérin ne fournissent aucune indication précise relative à sa prophylaxie. Nous ne pouvons rien contre l'hérédité, pas grand'chose contre la misère. Nous sommes mieux armés contre les métrites; c'est dans ce sens seulement qu'on peut
orienter la prophylaxie du cancer utérin, en traitant d'une manière aussi complète que possible les inflammations de l'utérus. ”

“ On accordera la plus grande attention aux troubles des premières menstruations : irrégularités, ménorragies, dysménorrhée, et on s'efforcera d'instituer un traitement aussi précoce que possible, tendant à relever l'état général des jeunes filles.
Le traitement local est limité aux massages, dont on n'use pas assez en pareil cas; ils sont d'une efficacité réelle, et peuvent non seulement redresser l'utérus dévié, mais faciliter son développement. On y joindra la gymnastique, les frictions, l'hydrothérapie, et tout ce qui sera de nature à tonifier l'organisme. ”

“ Au toucher on sent le fond de l'utérus en avant, derrière la symphyse pubienne, tandis que le col est situé très haut, en arrière. Le spéculum ne peut le saisir que si l'on relève un peu l'organe.
RÉTROVERSION. — La rétroversion pure est plus rare que l'antéversion. Comme celle-ci, elle reconnaît pour causes la métrite puerpérale, à laquelle, s'ajoute le relàchement des ligaments utéro-sacrés. Lorsque le fond de l'utérus est retenu en arrière par des fausses membranes, il ne tarde pas à s'infléchir, c'est ce qui se produit d'ailleurs assez souvent. ”

“ Ces gros utérus ne se rencontrent pas seulement chez des multipares; mais chez des femmes qui n'ont pas eu d'enfants, dont les organes génitaux n'ont jamais été malades, et même chez des vierges.
Ils peuvent devenir le siège d'infections exogènes, s'ils sont atteints quelque jour par le gonococoque, ou par le streptocoque, à l'occasion d'un accouchement ou d'une fausse couche. Mais souvent ils sont envahis par des infections endogènes, auxquelles les exposent leur orifice béant et leurs sécrétions excessives, qu'entretient l'hyperémie dont ils sont le siège. ”

“ Dans d'autres cas, sans sténose utérine, sans lésions appréciables des ovaires, la dysménorrhée se manifeste à l'occasion d'une hyperémie intense de tout l'appareil génital, et en particulier du parenchyme utérin. C'est ce qu'on observe surtout chez des neuro-arthritiques, dont l'utérus est habituellement congestionné et a une tendance marquée à l'hypertrophie scléreuse. Les règles viennent mal, le sang s'écoule lentement, incomplètement, persistant en très petite quantité pendant un temps plus long que de coutume. ”

“ Il n'est pas rare de sentir l'ovaire gauche prolabé dans le cul-de-sac postérieur et adhérent au fond de l'utérus, où il forme une sorte de nodule d'une extrême sensibilité.
Chez les femmes qui ont eu des enfants ou des fausses couches, on observe fréquemment une dilatation du col, telle que l'extrémité du doigt y pénètre facilement. Comme l'utérus rétrofléchi
descend parfois jusqu'à quatre ou cinq centimètres de l'orifice vulvaire, il se présente, pour ainsi dire, naturellement, au devant de tous les corps qui entrent dans le vagin, et ceux-ci pénètrent facilement dans sa cavité. ”

“ Avec un peu d'habitude on sent assez bien l'ovaire qui est le plus souvent prolabé dans le cul-de-sac postérieur. Mais c'est par le rectum qu'on peut se rendre compte de l'état des ovaires presque toujours déplacés, en bas et en arrière : on distingue quelquefois les bosselures que forment à leur surface les petits kystes, et surtout on constate l'hyperesthésie dont ils sont le siège.
Il n'est pas rare que l'ovarite chronique coïncide avec d'autres altérations de l'appareil génital, et principalement avec un développement incomplet de l'utérus, compliqué d'antéflexion. ”

“ Plus rarement, l'utérus antéversé est infiltré de myomes qui ont augmenté son poids et sa rigidité.
Contrairement à ce que disent la plupart des auteurs, l'antéversion donne lieu à des symptômes assez marqués, qui relèvent à la fois de la métrite chronique, des phénomènes congeslifs qui l'accompagnent, de la compression qu'exerce le corps utérin sur la vessie, et des ptôses viscérales qui la compliquent très souvent. ”

“ La constipation mérite une attention toute spéciale en raison de son extrême fréquence, et des accidents de tout genre qu'elle peut occasionner.
Elle entre pour une très large part dans- la genèse des maladies du tube digestif. Le moindre inconvénient de la stase des matières fécales dans le gros intestin, est de provoquer une sensation
de plénitude, de distension de l'abdomen qui s'accompagne d'une notable diminution de l'appétit, et quelquefois d'anorexie complète, au grand détriment de la nutrition, à un âge où l'organisme a besoin de matériaux pour sa transformation. ”

“ Quand les lésions sont réduites à des tumeurs plus ou moins volumineuses formées par des kystes tubaires, par des trompes sinueuses, bosselées et par des exsudats péritonéaux, qui entourent les trompes et les ovaires de véritables coques fibreuses encore sensibles au toucher, elles n'ont plus rien à attendre du repos, des pansements humides, ou même de la révulsion pratiquée sur l'abdomen. Il est indispensable de recourir à un traitement local pour obtenir des résultats appréciables. ”

“ Dans quelques cas la métrite est plus accentuée, même chez des femmes qui n'ont pas eu d'accidents antérieurs : bien que les parois de l'utérus soient en voie d'atrophie, le col est béant et on constate à son orifice un polype rimqueux, en même temps que l'hystéromètre introduit dans le canal cervico-utérin fait sentir, le long de la muqueuse, une série de petites inégalités qui sont dues à la présence d'autres polypes.
Quand l'utérus est fortement fléchi, en avant ou en arrière, les pertes blanches se produisent par petites crises plus ou moins espacées ”

“ N'appuyant ni sur la vessie ni sur le rectum, ne comprimant aucun des organes de la région, elles peuvent facilement passer inaperçues.
Chez un grand nombre de femmes, on en découvre l'existence à l'occasion d'un examen gynécologique motivé par une circonstance quelconque, souvent indépendante de ces tumeurs.
Elles n'ont pas d'autre importance que celle des causes qui leur ont donné naissance. Les affections annexielles, les inflammations pelviennes, qui ont refoulé l'utérus, peuvent donner lieu à des phénomènes plus ou moins douloureux. ”

“ MÉTRITE SÉNILE. — Après la ménopause la métrite présente également des allures particulières : elle donne rarement lieu à des souffrances vives; l'atrophie progressive de l'utérus, les modifications survenues dans la circulation utéro-ovarienne semblent avoir fait disparaître les phénomènes de congestion et les réactions nerveuses ou vasculaires qui, chez les jeunes femmes, occasionnaient des douleurs lombo-abdominales accompagnées de pesanteur pelvienne. ”

“ La fécondation est déjà rendue plus difficile par l'attitude vicieuse de l'utérus, la déviation du col en avant, créant ce que l'on a appelé la « fausse route du cul-de-sac postérieur » où vont s'égarer les spermatozoïdes. Quand une grossesse survient, son évolution est bien précaire en raison des accidents qui la menacent dès le début, et particulièrement à l'époque où l'utérus gravide redresse sa courbure pour s'élever dans l'abdomen. ”

“ Dans certains cas, la perte de sang est très faible; elle peut même manquer et les malaises n'en sont que plus accentués : c'est une véritable congestion sèche. Les sensations de pesanteur, de fatigue, font place à des douleurs, tantôt sourdes et prolongées, tantôt aiguës et lancinantes, en même temps que s'accentuent les réactions du côté des organes voisins, qui éveillent de plus fréquents besoins d'uriner, d'aller à la garderobe, et parfois du ténesme vésical et rectal. ”

“ Traitement. — Dès les premiers symptômes de vulvite, on aura recours aux lotions émollientes (décoctions de pavots et de guimauve alcalinisées) , puis on fera des onctions avec de la vaseline simple ou additionnée d'oxyde de zinc, et on poudrera de talc et d'oxyde de zinc.
La vulvo-vaginite consécutive à la défloration n'exige pas un traitement minutieux : les lotions, les bains locaux et généraux, le repos local, en constituent la base essentielle. ”

“ Ses fibres musculaires hypertrophiées subissent la dégénérescence granulograisseuse, et leurs éléments désagrégés sont saisis par des phagocytes qui les entraînent à travers les lymphatiques dilatés. Aussi longtemps que dure ce travail, l'utérus reste gros, ses veines et ses lymphatiques se vident difficilement sous l'influence de la marche, de la fatigue, sa muqueuse se reforme lentement, le col béant laisse aux germes pathogènes un libre accès vers la plaie utérine qui n'est pas encore cicatrisée. ”

“ On surveillera tout particulièrement les fonctions intestinales, la distension de l'intestin par des matières et par des gaz ne pouvant que faciliter la congestion et l'infection de l'appareil génital.
L'usage des lavements, et en particulier des lavements émollients très chauds, gardés aussi longtemps que possible, aura une bonne influence non seulement sur l'intestin, mais sur l'hyperémie génitale. On évitera les drastiques, les purgations violentes, pour recourir, S'il le faut, à des préparations d'huile de ricin ou de magnésie. ”

“ A une époque avancée de leur évolution, les fibro-myomes sont d'un diagnostic facile : la palpation de l'abdomen, combinée au toucher vaginal, permet de sentir des masses dures, bosselées, irrégulières, déformant l'utérus, avec lequel elles font corps; parfois elles sont pédiculées et paraissent, au premier abord, libres dans la cavité abdominale; en réalité, elles sont rattachées à l'utérus par un pédicule et elles se déplacent avec lui. ”

“ L'hyperesthésie et la contracture constituent - les symptômes fondamentaux du vaginisme : l'un de ces phénomènes se présente parfois isolément, à l'exclusion de l'autre, mais le fait est exceptionnel.
Dans certains cas, l'hyperesthésie est généralisée à toute la vulve et même à l'anus. Le moindre attouchement, le simple contact du doigt, d'une canule à injection, réveillent immédiatement une douleur très vive.
Il suffit que. la malade pense à l'introduction d'une canule, d'un spéculum, ou qu'elle appréhende un contact quelconque, pour que le spasme et la douleur reparaissent. ”

“ Néanmoins, jusqu'au mariage, et sauf complications intercurrentes, les troubles occasionnés par la rétroflexion se résument à des crises de dysménorrhée d'intensité variable.
Dès le début du mariage, la situation change : des douleurs vives se font sentir dans toute la partie inférieure du bassin; limitées d'abord à l'utérus et aux culs-de-sac vaginaux, elles s'irradient dans les reins et dans les membres inférieurs, s'accompagnant parfois de ténesme rectal et vésical. ”

“ Le cancer de l'utérus est la plus fréquente des tumeurs malignes, chez la femme. Il débute presque toujours sur le col, plus rarement sur la muqueuse du corps utérin. Il s'agit, dans ce dernier cas, d'épithélioma cylindrique, tandis que l'on peut rencontrer dans la région cervicale les diverses variétés de cette affection : épithélioma pavimenleux lobulé ou tabulé, épithélioma cylindrique, épithélioma métalypique ou carcinome. ”

“ En dehors de ces troubles assez fréquents de la circulation locale, que l'on peut observer même chez des femmes saines, la ménopause ne crée aucune maladie génitale, et elle exerce plutôt une influence favorable sur les affections préexistantes de l'utérus et des annexes. ”

“ La déchirure du col 1 joue un grand rôle dans l'évolution ultérieure des accidents. Quand elle manque, ou qu'elle n'existe qu'à un faible degré, la métrile est loin d'avoir la même gravité. A mesure que l'infection diminue au niveau de la muqueuse utérine, le corps de l'organe reprend peu à peu ses dimensions, et si l'inflammation du col est modérée, elle persiste encore longtemps, mais finit par s'atténuer. ”

“ Un examen minutieux, fréquemment renouvelé, au moment des malaises et dans les périodes d'accalmie, ne révèle que des altérations presque insignifiantes: un léger épaississement du cul-desac de Douglas ou de l'un des culs-de-sac latéraux, de préférence à gauche, une masse du volume d'une petite cerise assez mobile, et qui paraît être l'ovaire faiblement augmenté de volume; quelquefois même on ne constate que des points douloureux sans lésions locales bien nettes. ”

“ Les grossesses tubaires ne sont pas très fréquentes; elles s'accompagnent de la suppression des règles, de modifications du côté de l'utérus et des seins. Ces signes joints à l'accroissement progressif régulier de la tumeur malgré le repos, permettent d'en faire le diagnostic.
Les kystes ovariens ou parovariens, quelle que soit leur nature sont, en général, peu sensibles, ils se reconnaissent à leur développement rapide et à leur indépendance de l'utérus; à mesure qu'ils grossissent, ils se portent vers l'abdomen. ”

“ L'état de subinvolution de l'utérus, ses connexions intimes avec celle masse dure à expansiun latérale, constituent les signes les plus caractéristiques de ces lymphangites péri-utérines.
Pendant quelques jours, malgré le repos, le bourrelet s'accroît de dedans en dehors. Lorsque la tension est portée au maximum, on peut craindre la suppuration, qui survient quelquefois, s'annonçant par ses symptômes habituels, mais le plus souvent une détente se produit; la régression se fait peu à peu, lentement, tantôt de dedans en dehors, tantôt de dehors en dedans. ”

“ En combinant le palper et le toucher, on perçoit au voisinage de l'utérus une tuméfaction, un empâtement plus ou moins douloureux, qui révèlent d'emblée l'existence de lésions annexielles. Ces constatations sont à la portée de tous les médecins; elles ne réclament qu'un peu d'attention, car dès que l'on a saisi le col utérin, senti la forme et la direction de l'utérus, il est facile de reconnaître que les culs-de-sac ne sont plus libres et souples comme à l'état normal. ”

“ Si superficiels que soient ces soins, qui ne peuvent atteindre l'infection profonde de l'utérus, ils diminuent la congestion de l'organe, et, en provoquant l'hypersécrétion des glandes, ils contribuent dans une certaine mesure à modifier avantageusement la muqueuse.
Plus tard, quand la métrite est franchement passée à l'état chronique, elle sera justiciable des procédés de thérapeutique intra-utérine, en usage pour la blennorragie chronique : badigeonnages, instillations, injections, pansements, après dilatation, curettage. La technique est la même. ”

“ On observe quelquefois, pendant un temps plus ou moins long, des phénomènes de congestion utéro-ovarienne analogues à ceux qui se sont montrés quelques années avant la ménopause. Ils consistent généralement en des douleurs lombo-abdominales d'intensité variable, d'autant plus persistantes et prolongées que la menstruation se montre plus irrégulière. Il s'agit là de simples poussées congestives, qui peuvent revêtir la forme sèche ou hémorragique, car l'écoulement sanguin ne fait parfois que paraître pendant quelques heures, tandis qu'à d'autres époques il se produit d'abondantes hémorragies. ”

“ Est-ce là la cause réelle de ces métrites? Il est vrai qu'elles s'observent quelquefois indépendamment de toute déviation.
Elles révèlent souvent la forme hémorragique, donnant lieu tantôt à des ménorragies régulières, tantôt à des métrorragies prolongées, irrégulières, parfois assez abondantes, et sans que les altérations de la muqueuse soient très accentuées. Il est permis de se demander s'il n'existe pas, chez ces jeunes filles, des corps fibreux rudimentaires, dont le diagnostic ne pourra être établi que beaucoup plus tard. ”

“ Le cancer de l'utérus n'est pas beaucoup plus fréquent à cette époque de la vie, si l'on fait la part de l'âge.
En somme, les seuls troubles génitaux qui appartiennent bien manifestement à la ménopause sont, d'une part, des congestions utéroovariennes plus ou moins douloureuses qui peuvent persister plusieurs années, sans s'accompagner d'accidents inflammatoires ou infectieux, et, d'autre part, une forme spéciale d'endométrite caractérisée surtout par des métrorragies, sans réaction du côté des annexes. ”