Georges Ivanoff

“ Mais lorsqu’on voit, au cours d’un cancer, les symtômes néoplasiques s’accentuer, en même temps que survient une dilatation considérable du réseau veineux de la face, du cou et du thorax, avec de l’oedème de ces régions, on peut être en droit de songer à la compression ou à l’oblitération de la veine-cave supérieure. ”

“ On pourrait croire que l’oblitération du tronc veineux principal de la partie supérieure du tronc, et les troubles de la circulation qui en résultent, doivent avoir pour conséquence de fréquentes hémorrhagies. Il n’en est pourtant pas ainsi, du moins, d’après nos observations qui n’en font, comme nous l’avons déjà dit, qu’une fois la mention.
A part les principaux symptômes que nous venons d’énumérer et qui peuvent être observés à la simple inspection,' on peut en ajouter d’autres
qui ne sont pas des moins importants et qui demandent à être recherchés. ”

“ S’il est possible, jusqu’à un certain point, de distinguer l’oblitération de la veine cave supérieure des maladies qui offrent des symptômes semblables, il n’en est pas de même quand il s’agit de rechercher la cause de l’oblitération. ”

“ La veine cave supérieure représente le canal commun de toutes les veines de la moitié sus-diaphragmatique et de tous les vaisseaux lymphatiques du corps, car elle est formée par la fusion des deux troncs veineux brachio-céphaliques qui rapportent le sang de la tête, des membres supérieurs, du thorax, et la lymphe du canal thoracique et de la grande veine lymphatique. ”

“ Le malade n'a jamais ressenti de douleurs. La circulation veineuse périphérique est très accusée, surtout à l’épaule. Quant à la tumeur, on trouve à la partie droite du cou une masse volumineuse du volume du poing. La consistance est très dure, la surface assez régulière quoique présentant une surface hémisphérique gauffrée sur une masse plus profonde. Elle est difficilement mobilisable, nettement indépendante de la peau que l’on peut plisser à sa surface, sauf à sa partie inférieure, où le frottement des bretelles, dit le malade, a déterminé des adhérences et un état gauffré de la peau. ”

“ Il est certain que l’on confondra facilement un cas de ce genre avec les faits de cyanose dépendant d’une maladie du coeur ou des gros vaisseaux. Le doute ne pourra être dissipé que quand on se sera convaincu qu’il n’existe aucune maladie de coeur, qu’il existe une tumeur thyroïdienne, et surtout quand on aura constaté fiexistence d’une circulation collatérale, c’est-à-dire la dilatation des veines sous-cutanées, des jugulaires, etc., dilatation qui a été trouvée dans tous les cas où on l’a cherchée. ”

“ GOITRE MALIN AVEC HÉMORRHAGIE GRAVE PAR VARICES DE L’OESOPHAGE
Femme, 58 ans, disait avoir un petit goitre au cou depuis cinq ans. Il y a six mois, elle en a observé la rapide croissance. Depuis ce moment, elle a eu plusieurs lois (4) des vomissements de sang. La première fois était la plus forte, puis dans l’espace de trois à quatre heures elle a rendu environ dix cuillerées d’un sang d’abord noir, puis rouge vif. Depuis des mois, elle avait une endure croissante des
jambes, et pendant la naît des accès légers de gêne respiratoire. ”

“ Ainsi que l’a démontré M. le professeur Poucet, un goitre simple peut devenir cancéreux à une certaine époque et sans causes occasionnelles appréciables. A ce moment, surviennent des symptômes, tels que la dyspnée, la toux, le développement du réseau veineux, qui vont toujours en s’accentuant Le cancer, en continuant son évolution, peut amener deux genres de complications, soit comprimer la veine-cave supérieure, soit le plus souvent envahir les vaisseaux voisins et les oblitérer ainsi, petit à petit, jusqu’à la veine-cave elle-même. ”

“ L’affection que nous nous proposons donc d’étudier a sollicité notre attention à plus d’un titre. En effet, les symptômes qu’elle nous présente sont au début ceux du goitre lui-même, et ce n’est qu’à un certain moment que l’on voit apparaître d’autres symptômes qui affirment la maladie en question,tout en existant une variation dans la symptomatologie
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suivant que la veine cave est oblitérée ou simplement comprimée; suivant le point où s’est faite l’oblitération ou la compression; suivant enfin qu’une circulation supplémentaire ait pu agir efficacement. ”

“ Il est d’ailleurs comme nous l’avons dit, difficile de séparer les symptômes caractéristiques du cancer de la thyroïde et de l’oblitération de la veine cave et de faire dans l’ensemble de ces symptômes la part de chacune de ces affections.
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La terminaison dans les quatre cas étudiés a toujours été fatale. Une fois, la mort est survenue sans gêne respiratoire, ni autres phénomènes spéciaux, la malade avait été tout à fait tranquille jusqu’à la mort ; une fois la terminaison a eu lieu par une syncope mortelle, une autre fois le malade a succombé à une broncho-pneumonie post-opératoire ”

“ La conséquence de cette artérite serait tantôt une simple diminution de calibre, tantôt une oblitération par thrombose. D’autres fois, la paroi artérielle devient très friable, les artères thyroïdiennes se coupent sous le catgut qui les serre; à un stade plus avancé, la paroi se détruit et les hémorrhagies apparaissent. On a cité des cas d’ouverture de la carotide avec hémorrhagies mortelles consécutives. Mais de telles complications sont très rares.
Beaucoup moindre est la résistance des parois veineuses à benvahissement du cancer ”

“ La seule collatérale importante que reçoit la veine cave supérieure, c’est la grande azygos. Deux cas peuvent alors se présenter : ou l’embouchure de l’azygos est libre, ou elle est comprise dans l’oblitération du tronc principal. ”

“ Il semble, en un mot, que le cancer envahisse les veines, parce qu’il trouve une voie libre de ce côté, parce que les résistances qu’il éprouve a son extension sont moindres dans cette direction que dans toutes les autres qui lui sont ouvertes. ”

“ Dès lors, il rejoint la demi-azygos et sa portion recourbée n’est en réalité que la continuation du tronc de cette veine. Il existe 80 0/o, il peut quelquefois être double. Il peut naître d’une des branches de la rénale, quelquefois il naît d’un tronc commun avec la veine spermatique.
Parmi les voies de sûreté de la veine rénale, on peut encore compter les émergentes, qui sortent directement du parenchyme rénal pour se jeter dans les troncs voisins, veine cave, veine lombaire, plexus spermatique; elles sont rares. ”

“ L’envahissement à distance peut encore se faire par les ganglions dégénérés, adhérents aux veines, ayant peu à peu envahi la paroi de ces dernières, puis leur intérieur j il peut s’agir soit des ganglions qui entourent le paquet vasculo-nerveux du cou, et qui sont toujours plus ou moins solidaires de la masse principale, soit de ganglions isolés qui se fixent à la paroi d’une veine et l’envahissent peu à peu. ”

“ La percussion et le dessin plessimétriqué du corps thyroïde le font trouver volumineux et continu en bas avec la tumeur. L’interrogatoire delà malade et l’étude analytique des symptômes conduisent au résultat suivant.
Cette femme est de Dijon; elle dit avoir connu beaucoup de goitreux dans cette ville et avoir été elle-même atteinte de goitre dans son enfance.
Elle s’est bien portée jusque il y a trois mois. Le mal s’est
déclaré lentement, a augmenté d’une manière incessante jusqu’à présent et la difficulté de respirer a été le principal symptôme qu’elle a éprouvé. ”

“ Volumineux cancer du corps thyroïde d’où s’échappent des veines fortement dilatées et indurées, conduisant dans les jugulaires également dilatées et indurées ; l’ouverture de ces vaisseaux montre la présence d’une néoproduction adhérente par places avec la paroi, se continuant manifestement avec la tumeur, et s’étendant jusqu’à la veine cave dans laquelle le bourgeon néoplasique est en partie mobile ”

“ Cet envahissement peut se faire, soit à distance, soit de proche en proche. Le premier cas est celui d’une embolie cancéreuse partie de la tumeur, et qui, après avoir cheminé pour trouver le système veineux, est venue se fixer en un point quelconque de la paroi interne des veines. Nous citerons comme exemple une observation de Feltz, publié dans la thèse de Savouret (Nancy,1879) qui relate la présence dans la veine jugulaire interne d’un caillot cancéreux venu du corps thyroïde ”

“ Au-dessous de la figure du coeur et de l’aorte, on trouve à gauche une matité avec résistance, dont la forme est ovale et qui présente 7 centimètres de haut en bas et 5 centimètres d’un côté à l’autre; la matité y est très dure. La crosse de l’aorte n’est point dilatée. Sous l’influence de soupirs profonds et réitérés, le coeur diminue de près de 3 centimètres, tandis que la tumeur ne varie point de volume. ”

“ Du niveau du cartilage de la première côte droite,où les deux troncs brachiocéphaliques se fusionnent, la veine cave supérieure se dirige verticalement en bas, dans une longueur
de 6 à 7 centimètres seulement, pour se jeter dans l’oreillette droite ; dans ce trajet, elle est placée d’abord dans le tissu cellulaire du médiastin, puis dans le péricarde ; elle reçoit directement quelques veines : la thyroïdienne inférieure droite, la mammaire interne droite,la grande azygos,les diaphragmatiques supérieures, et quelques veinules venues du péricarde, du médiastin et du thymus. ”

“ Dans les deux cavités pleurales est un fort épanchement. Les poumons sont fortement oedémateux, autrement sans rien de particulier. Dans le péricarde s'est accumulé un liquide clair. Coeur hypertrophié.
La tumeur s'est propagée à travers le sternum,de façon que la portion supérieure de celui-ci est complètement privée d’os.Dans les deux veines jugulaires se trouvent plusieurs thromboses molles, de consistance polypeuse,qui sont solidement fixées à la paroi,et vascularisées déjà à l’observation macroscopique.Celles-ci s’étendent jusqu’à la veine cave supérieure. ”

“ Deux éventualités peuvent se présenter: Dans le premier cas,la coagulation intraveineuse est-banale; il s’agit d’un caillot vulgaire dont ie point de départ est l’endothélium de la veine altéré par la généralisation ou l’envahissement de proche en proche du néoplasme. Nous n’avons pas trouvé d’observation probante de cette catégorie de faits; mais le cas est très possible ; il est même probable qu’au début de toute néoformation intra-veineuse existe un stade de coagulum simple, envahi ultérieurement
par le néoplasme. ”

“ De cette partie postérieure de l’anneau part toujours une veine qui passe au-dessous de la base de l’apophyse transverse, la contourne pour aller s’anastomoser largement avec les veines extrarachidiennes représentant ainsi le tronc terminal de ces dernières venant se jeter dans les veines lombaires. Sur la partie latérale de chaque vertèbre, au-dessus de l’apophyse transverse, se trouve un confluent plexiforme auquel se rendent ou duquel partent cinq groupes de branches. ”

“ De longs boyaux de cellules polyédriques à gros noyau et à protoplasma peu abondant, cellules épithéliales non cylindriques, sont séparés les uns des autres par du tissu conjonctif, d’ailleurs peu abondant. Les figures de division nucléaire sont peu nombreuses. Pas de grandes vésicules, pas de dégénérescence kystique, pas de substance colloïde. Il y a peu de vaisseaux. Ici et là, on remarque comment la néoplasie proliférante envahit les petits vaisseaux. Dans la lumière des vaisseaux plus volumineux, on ne trouve pas de masse néoplasique.
OBSERVATION IV
Hôpital de la Charité, Piorry. ”

“ Le premier fait qui frappe, en l’examinant, est une dilatation considérable des branches veineuses qui, partant de la région thoracique sous-cutanée, se rendent vers la sous-clavière gauche et même vers la sous-clavière droite. ”

“ A la région lombaire, la veine cave, la veine longitudinale lombaire, continuée par la veine iléo-lom-baire, les veines postérieures forment donc trois séries d’arcades pouvant rétablir la circulation intrarachidienne, tant qu’un des plexus des trous de conjugaison reste libre, et réciproquement, les veines intra-rachidiennes peuvent jouer le rôle de véritables canaux de sûreté ou plus exactement de canaux de dérivation par rapport aux veines extra-rachidiennes (Walther) .
La veine lombaire peut, quelquefois, par une anas-
tornose transversale, communiquer avec les veines rénales. ”

“ La mamelle gauche est plus grande que la droite, la dilatation devant être rapportée exclusivement à l’oedème plus fort, de même aussi que le bras gauche et la jambe gauche sont plus fortement oedémateux qu’à droite.La tumeur s’étend sur le côté gauche, jusque dans la région de l’oreille et à droite tout juste jusqu’à l’angle des mâchoires. ”

“ Depuis, la tumeur a continué à se développer et le malade rentre cette fois parce qu’elle détermine des troubles dyspnnéYques intenses et un oedème très accusé du bras. En effet, le malade est très cyanosé, les yeux sont saillants, larmoyants et injectés, les jugulaires se dessinent du côté gauche et le moindre mouvement détermine des accès de suffocation avec un peu de tirage.
Quant à la déglutition, s’il faut en croire le malade, elle se fait bien, il a très peu d’appétit et ne mange que de la soupe. ”

“ Dans le péricarde,\o, veine cave supérieure n’est recouverte par la séreuse que sur sa partie antérieure; sa partie postérieure est croisée, par l’artère et les veines pulmonaires du côté droit. Du reste, elle répond comme plus haut, en dedans à l’artère aorte, en dehors au poumon droit et à la plèvre. ”

“ D’autres fois, la face entière devient bouf-fieà la fois, l’oedème occupe les joues, les lèvres, les paupières; celles-ci sont généralement peu infiltrées audèbut,mais l’infiltration peutaugmenter etnécessi-ter des mouchetures. Le front et le cuir chevelu peuvent devenir eux-mêmes le siège de la diffusion séreuse, de façon que la face prend quelquefois la forme qu’elle a dans l’érysipèle, sauf la rougeur qui manque. A une époque variable, mais généralement peu avancée, et, quelquefois dès les premiers jours, l’oedème s’étend au cou qui acquiert alors un volume considérable. ”

“ Grande azygos. — Elle prend naissance dans la région lombaire et se jette dans la veine cave supérieure. Elle naît des veines vertébro-lombaires qui se réunissent en une série d’arcades embrassant là bas des apophyses transverses des vertèbres lombaires pour constituer la veine lombaire ascendante. ”

“ C’est seulement à la racine des mammelles qu’on sent de la fluctuation dans la tumeur. A gauche la tumeur semble pénétrer dans la mamelle, qui est beaucoup plus grosse que la droite, principalement,sans doute, parce que l’oedème cutané est plus fort. La percussion exacte du thorax est impossible par suite de la grandeur de la tumeur et Toedènie cutané. ”