Didier Campaignolle

“ Cystoscopie : oedème bulleux au niveau du trigone.
Cathétérisme urétéral facile : pas de distension urétérale.
Intervention : l’uretère droit est facile à disséquer. Comme l’nretère gauçhe est envahi on fait une ligatüre de conduit à son entrée dans la vessie, et on enlève alors en bloc la partie correspondante du néoplasme avec la partie de la vessie correspondante. Suture vésicale. ”

“ Aussitôt que le néoplasme dépassant les limites du col et de l’extrémitë supérieure du vagin, va se diffu-sant dans le tissu cellulaire péricervical, les bourgeons néoplasiques, précédés d’une avant-garde d’éléments inflammatoires, vont rencontrer la vessie, les uretères, les comprimer, leur adhérer, les envahir. ”

“ Le bombement simple, purement mécanique du trigone ou du bas-fond est rare; présque toujours quand le néoplasme est assez développé pour amener une voussure accentuée du plancher vésical, il survient une gêne cireulatoire qui se traduit par une vascularisation anormale, par de fines suffusions hémorragiques, isolées ou en _ nappe, donnant alors de la rougeur diffuse. ”

“ A quelle méthode de cystoscopie faudra-t-il donner la préférence ?
La cystoscopie peut se pratiquer de deux manières différentes : l’une consiste à regarder la muqueuse à travers un prisme : c’estla cystoscopie àprisme (Nitze-Albarran) ; l’autre permet d’examiner la vessie direc-tement, sans renversement d’imagè à travers un tube droit : c’est la cystoscopie à vision directe (Cathelin-Luys') . ”

“ Le bombement simple, les déviations du plancher} les diverticules vésicaux, sont d'origine mécanique.
Le néoplasme, de par sa masse, repoussera tout ou partie du plancher vésical, donnant lieu, comme nous Favons déjà vu, au bombement du plancher, du tri-gone, du bas-fond; mais, en même temps qu’il se déve-loppe et repousse ce qui se trouve devant lui, le néo-plasme agit par la gangue cancéro-inflammatoire qui l’entoure, par rétraction fibro-néoplasique, suivant Zangemeister ; d’où déviations du plancher, diverticules vésicaux, plis marqués du trigone et surtout du bas-fond. ”

“ Prenons, par exemple, l’oedème bulleux, dit M. Cruet. Correspond-il à l’envahissementdu septum?
L’examen histologique que Savor fît d’une vessie atteinte d’oedème bulleux dans un cas de cancer du col de rutérus ne contient à cesujet aucun renseignement car il est muet sur l’état du septum vésico-vaginal.
M. Cruet rapporte les conclusions tirées del’examen histologique, fait par M. le Dr Lecène, d’un cancer du col de l’utérus, enlevé par colpo-hystérectomie abdo-minale dans le service de M. le professeur Hartmann. ”

“ Ge qu’il faut surtout retenir de ces faits « au point « de vue des troubles urinaires, c’est que, abstraction « faite des cas extrêmement avancés qui s’accom-« pagnent ordinairement de cystite membraneuse, « d’incontinence, d’hématurie, cancers opérables ou « inopérables ne s’accompagnent bien souvent et « indistinctement que de troubles urinaires légers. » (P. Gruet.)
L’interrogatoire des malades etl’examen fonctionnel de la vessie ne permettent donc pas d’être exactement fixé sur le degré plus ou moins avancé du néoplasme, sur rélat du plancher vésical. ”

“ M. Luys insiste sur les avantages que présente, chez la femme surtout, cette dernière méthode pratiquée avec son cystoscope, et il les résume ainsi qu’il suit :
i° La vision est droite, et les diverses régions exa-minées se voient telles qu’elles sont en réalité, avec leur place, leur forme, leur situation et leur volume réel.
20 La eoloration de la muqueuse vésicale est toujours examinée telle qu’elle est en réalité et non pas pâlie par une distension forcée. ”

“ On s’abs-« tiendra, au contraire, quand l’infiltration s’étend « jusqu’à la paroi latérale du bassin. »
Schauta, au début de ses opérations par voie vagi-nale élargie, partage d’abord l’opinion des précédents auteurs ; mais dans son livre, paru en 1908, sur l’extir-
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pation totale élargie de l’utérus pour cancer du col, il prétend qu’est justiciable de son opérâtioft (colpô-hystérectomie totale par voie vulvo-périnéale) , tout cancer utérin, même s’il s’étend jusqu’à la paroi pel-vienne, à condition de se montrer tant soit peu mobi-lisable pendant le sommeil chloroformique.. ”

“ Extérieurement, l’extension se manifeste parfois par un aspect rouge et boursoufté du méat, auquel la pression du conduit peut faire perler une goutte de sang.
MM. Violet et Murard ont vu, d’autres fois, une
véritable compression de Furètre qui, dans un cas, entraînait de la distension vésicale et des mictions par regorgement. ”

“ Aucun trouble de la miction. . . . i cas
c) Cancers inopérables (17 cas) :
Aucun trouble de la mietion, . . . 3 cas
Pollakiurie légère . . . . . . 7 cas
Pollakiune accentuée . , . . . . 3 cas
Cystite avec douleurs légèrés ét ürinés
troubles . . . . . . .. . , 3 cas
Incontinence d’urines avec urines claires 1 cas
On voit donc, d’après ces résultats, qu’au cours du cancer ducol de l’utérus, qu’ü s’agisse de cas opé-rables ou inopérables^ deux alternatives peuvent se présenter : absence de troubles urinaires5 existenoe de réaction yésicale. ”

“ Rien d’anormal sur le plancher vésical, pas de saillie.
Orifices urétéraux : normaux.
Cathétérisme des uretères : du côté gauche, la sonde rencontre trois petits points rétrécis consécutifs. Pas de rétention urétérale. A droite : rien de particulier.
Examen des reins : les reins ne sont pas perçus.
Intervention : a-été faite correctement. Les uretères nor-maux ont été disséqués sans difficulté.
OBSERVATION XXI (Violet et Murard, n° 6) .
Mme M..., trente-quatre ans.
Cliniquement : extension du néoplasme en arrière et sur les côtés ; en avant, l’intégrité de la vessie est douteuse. ”

“ Mais, en général, ils sont largement entr’ouverts et très rouges, regardant au dehors, surtout s’il y a coexistence d’une forte saillie du plancher vésical. Pour Violet et Murard, cette dilatation du méat indi-que souvent une sténose du conduit en amont.
Zangemeister et surtout Fromme, insistentbeaucoup sur la saillie des orifices urétéraux qui ressemblent alors à un volcan, sur ce qu’ils appellent « l’Urete-renwulsten », compagnon habituel de l’oedème diffus de la vessie, plus rarement du simple bouchement du plancher yésical. ”

“ D’autres fois, la pénétration du cancer danslavessie aboutlt à la production d une ulcération. Cette ulcera-tion, entourée dans certains cas de bulles d’oedème, n’a d’ailleurs rien de caractéristique. Les bords en sont irréguliers, surêlevés, le fond déprimé et souvent recouvert d’une fausse membrane, blanchatre. Le toucher cystoscopique fera reconnaître qu’elle repose toujours sur une paroi vésicale indurée.
II est beaucoup plus rare d’observer la pénétration à rintérieur de la vessie d’un bourgeon néoplasique qui s’effrite etdonne lieu à des hémorragies. ”

“ Cystoscopie : capacité vésicale normale.Sur le bas-fondet surlaligne médiane : voussure dure, hypérémiée, muqueuse congestionnée avec quelques végétations blanchâtres qui saignent au moindre contact. Sur les parties latérales, on remarque des boules d’oedème, dont les dimensions varient entre un grain de chènevis et un gros pois. Ges boules d’oedème s’étendent sur une grande partie du bas-fond vésical, et empêchent complètement de distinguer les ori-fices urétéraux. La vessie est donc prise. ”

“ De même, les déviations du plancher vésical, les diverticulês vésicaux, les plis dela muqueuse, relèvent bien souvent d’une salpingite adhérente à la vessie.
L'oedème, enfin, auquel de nombreux auteurs ont vôulu accorder une grande valeur, n’est pathognomo-nique dans aucune de ses formes ; c’est ainsi que Poedème bulleux se montre encore, soit dans les lésions inflammatoiresdes annexesfcas princeps de Kolischer) , soit dansles fibromes de Putérus enclavés dans le petit bassin, soit dans certaines variétés de cystite, et même d’abcès prévésical (Bumm, Gongrès de Gynécologie, Yienne, 1897) ”

“ Cette accentuation de la polla-kiurie semble tenir à une prédisposition individuelle, car on ne trouve pas, pour l’expliquer, d’autres lésions vésicales que dans le cas de pollakiurie légère.
Plus rarement, et en général dans les cancers ino-pérables, les mictions deviennent plus fréquentes, impérieuses, les urinès troubles aveo.des fau,sses mem-branes : il y a vraiment cystite, mais cystite atténuée sans diminution de la capacité vésicale. Dans ces cas^ la cystoscopie révèle un envahissement prononcé du septum vésico-vaginal ”

“ En effet, les vessies cancéreuses sont souvent très douloureuses; elles donnent lieu à des hématuries par-fois très abondafites et qui fatiguent énormément la malade ; or, avec lc cystoscope à vision directe de Luys on peut agir directement sur les lésions vésicales qui saig'nent, et traiter très efficacement les lésions de cystite concomitantes — ces manoeuvres apportant un soulagemént considérable au maladç.
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8° Le cathétérisme de l’uretère, et surtout le cathé-térisme double de deux uretères, est infiniment plus fàcile à pratiquer chez la femme avee le cystoscope à vision directe. ”

“ Cystoscopie : bombement du plancher compliqué d’oe-dème diffus et bulleux
Ejaculation urétérale invisible d’un côté à cause de la présence d’oedèmes bulleux et retardée de l’autre côté.
Intervention délicate : la dissection fut difficile au niveau des uretères, et il fallut détacher aux ciseaux le néoplasme du muscle ’vésical.
OBSEKVATION XLIX (Cruet, n0^^) .
Cliniquement : extrême limite de l’opérabilité. ”

“ Seules sont spécifiques les lésions dues à la pénétra-tion du cancer dans la vessie, c’est“à‘dire le petit semis de granulations cancéreuses, les condylomes, décrits par Zangemeister, les noyaüx carcinômateux, figurés par Stoeckel, lês ulcérations creusant en profondeur, à condition bien entendu d’en avoir reconnu la nature franchement néoplasique. ”

“ Cessignesdecompressionurétéraleindiquentpresque toujours, d’une façon certaine, le siège de la difficulté opératoire et empêchent souvent de blessêr un uretère. Leur absence, quand un paramètre semble cliniquement infiltré, pernaettra, dans certains cas, de rattacher rinduration d’un cul de sac soit àune simple salpingite, soit à une gangue inflammatoire peu serrée.
Ces signes de compression urétérale, très fréquents sinon constants, dans les eas avancés, viendront reh-
forcer le diagnostie de non-intervention, qnand le plan-cher vésical ne prësente que des modifications légères. ”

“ Cystoscopie : le bas-fond vésical est envahi par des boules d’oedème lisse qui saignent au moindre contact. La vessie est prise.
Orifices urétéraux : le droit est uh peu empâté, une sonde n° 6 passe facilement ; le gauche ’se trouve au milieu de boules d’oedème saignant. ”

“ Or, Fexamen histologique montra que le plancher vésical n’était pas envahi par les bourgeons néopla-siques !
Les troubles circulatoires entraînant l’oedème ditfus bulleux ne sont donc pas dus à la pénétration du carcinome dans le septum, mais tout simplement à des lésions inflammatoires banales, à des adhérences extrêmement ^serrées, étranglant plus ou moins les vaisseaux au contact immédiat du col seulement (P. Gruet) . ”

“ II se présente sous.forme de bulles « Des portions « circonscrites de la muqueuse vésicale sont couvertes « de claires vésicules de dimensions variables, de la « grosseur d’un grain de raisin, d’un petit pois ou « d’une tête d’épingle. » (Kôlischer) .
Ges bulles peuvent rester isolées, séparées par une muqueuse saine et richement vascularisée 5 elles peu-vent se disposer en chapelet, confluer autour des ori-fices urétéraux en formant das grappes transparentes et roSées dont ràspect ravissant rappelle celui d’un môle hydatiforme. ”

“ Dans ces cas, les orifices uretéraux, rejetés sur les flancs de la saillie du plancher, regardent en dehors,
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surplombent les cornes latérales de la vessie souvent très accentuées.
Le bombement du trigone (fig. 3) à proprement parler est fonction d’un néoplasme débutant sur une des lèvres du col, pour s’étendre ensuite au mur anté-rieur du vagin et repoussant en avant tout d’abord le
FIG 3. — Bombement du trigone. (D'après P. Cruet) .
sommet du trigone, puis le trigone lui-même. ”

“ D’ailleurs, cette cystité avec ses conséquences ■ : Yinfectibn urinaire, se fait quelquefois attendre ’fort longtemps.
Quant à Yincontinence, c’est ie symptôme évident et bien connu de l’envahissement du sphincter vésical et de l’urètre par le cancer.
Les hématuries h’apparaissent que fort tard et sont dues à la pénétration du néoplasme dans la vessie. Elles peuvent évidemment exister dans ces petits cancers de la lèvre antérieure du col, rapidement pénétrants, signalés par Winter et Stoeckel, et coïncider alors avec une mobilité assez grande du néoplasme. ”

“ Par letoucher rectal, ainsi que le fait remarquer fort judicieusement M. le professeur Hartmann, pn juge beaucoup plus facilement que par le toucher vaginal de renvahissement des ligaments larges, à eause de la grande extensibilité transversale de l’ampoule qui recule les limites de Pexploration jusqu’aux parois latérales du petit bassin. ”

“ Cystoscopie : urines troubles. Le bas-fond présente de l’oedème à vallonnements parallèles. II saigne facilement, il est soulevé en masse de telle sorte que pour introduire un cystoscope, on est obligé dJabaisser beaucoup son extré-mité. La vessie est donc prise. Seule la paroi supérieure est saine et ne présente même pas de vascularisation anormale.
Orifîces urétéraux : invisibles, cachés qufîls sont par roedème qui a envahi tout le bas-fond. ”

“ C L E CATHÉTÉRISME URÉTÉRAL LA MESURE DE LA CAPACITÉ DU BASSINET *
1° LE CATHÉTÉRISME URÉTÉRAL
II est bon le plus souvent de pratiquer le cathété-r risme des deux uretères, afin de vérifier en premier lieu rintégrité du conduit et, auSsi par la réçolte de rurine séparée des deux reins, d’apprécier. leur fonc-tionnement et de compléter les renseignements cli-niques.
On lit dafcis plusieurs observations de MM. Violet et Murard et de M. Luys que la sonde urétérale (n° 5) est arrêtée à une distance minimum de i centimètre et maximum de 6. ”

“ A été opérée par le D* Robineau par voie vag'inal.e d’un cancer du corps utérin.
Cystoscopie : infiltration diffuse de la muqueuse vésicale au niveau du bas-fond. En arrière du bas-fond, on voit des plis très oedématiés de la muqueuse, dont'l ensemble cons-titue un gros oedème en « coussin ». Toute la partie laté-rale gauche de la vessie est saine. On constate deux petites vésicules kystiques transparentes sur la partie latérale ^auche du col vésical.
Orifices urétéraux : sains. ”