Trigone urinaire

“ Si la nature ou le praticien ne vient pas en aide au malade pour exonérer le réservoir urinaire, il se fait à la vessie ou à l'urètre une crevasse par laquelle le liquide s'échappe dans le ventre ou les bourses (voir Complications des rétrécissements, fistules urinaires) ; ou bien une portion de l'urine, pompée par les vaisseaux absorbants, est portée dans le torrent de la circulation, et détermine les accidents de l'urémie ”

“ L’incontinence avec vacuité absolue du réservoir urinaire ne se rencontre que dans quelques cas rares et bien définis. Bien plus souvent elle n’est, selon la remarque de Dessault, qu’un symptôme de la rétention et qu’une miction par regorgement. Bien loin de ne pas contenir d’urine, la vessie d’un incontinent en retient presque toujours ; bien loin d’être vide, elle est souvent distendue. Le symptôme incontinence ne permet donc pas par lui-même de préjuger de l’état de plénitude ou de vacuité du réservoir urinaire. ”

“ Enfin, l'élimination est altérée, les canaux urinaires encombrés compriment notamment les veines et diminuent, par suite, la pression et la vitesse sanguine dans les artères rénales. L'urine émise devient albumineuse.
Lorsque l'occlusion des canaux urinaires persiste, le rein s'atrophie rapidement par suite de l'hydronéphrose même moyenne.
Nous observons de tous autres phénomènes lorsqu'un uretère est périodiquement ouvert et fermé. L'émission d'urine n'en souffre alors que peu. Le canal urinaire a le temps de se dilater amplement et il se produit des sacs hydro-néphrétiques. ”

“ Lorsque l'on se rend compte de l'état général de ces malades, lorsque l'on constate qu'ils sont depuis longtemps en proie à l'empoisonnement urineux dans sa forme apyrétique et lentement minés par cette intoxication continue, que permettent et la stagnation de l'urine dans toute l'étendue de l'appareil urinaire et la profonde altération de la substance rénale : on comprend mieux encore, à quel point cette forme de la rétention d'urine, diffère de toutes celles que nous avons jusqu'à présent étudiées. ”

“ Mais si la vessie s'est trouvée distendue brusquement ou au moins en peu de temps, il n'est pas rare que ses parois se trouvent au contraire amincies, et dans ce dernier cas une rupture du réservoir urinaire n'est pas impossible. L'urine est généralement foncée, et, surtout chez les vieillards, elle exhale une odeur forte et ammoniacale. Si l'urine est accumulée en grande quantité dans la vessie, lorsque celle-ci est complètement distendue, il peut arriver que les uretères se dilatent aussi d'une manière notable, et que l'urine reflue dans ces conduits. ”

“ Mais tous ces moyens ne sont qu'auxiliaires, et ne suffiraient pas, à eux seuls, pour déterminer l'excrétion de l'urine ; car, autrement l'homme rendrait l'urine dans tous les efforts qu'il ferait, ou bien la paralysie de la poche urinaire n'empêcherait en aucune façon l'évacuation de ce liquide, tandis que la contraction la plus vigoureuse des muscles abdominaux seule ne peut rien pour cette expulsion.
Quand la vessie entre en contraction, elle se resserre dans tous les points de son étendue ; les fibres longitudinales se raccourcissent, les fibres circulaires rapprochent ses parois de l'axe ”

“ L'urine devient graduellement plus rare, plus foncée, plus irritante, tandis que les contractions de la vessie sont plus fréquentes et qu'elles sont suivies d'un ténesme douloureux. Une légère tuméfaction s'empare du méat urinaire, s'étend quelquefois au gland, qui devient oedémateux et comme transparent (fig. 306) . ”

“ Il est généralement facile. Sans doute plusieurs de ces symptômes sont communs à d'autres affections de l'appareil urinaire, mais la douleur et le poids que le malade sent à la partie inférieure du rectum, la sécrétion abondante et la nature des mucosités rendues par l'urèthre empêcheront toujours qu'on ne la confonde avec une inflammation du col de la vessie, avec la présence d'un calcul ou avec une rétention d'urine. ”

“ Si l'on ne vient pas rapidement en aide à une telle situation, la mort survient au milieu des convulsions ; ou, un des points de l'appareil urinaire se rompant, il livre passage à l'urine, qui s'épanche dans les tissus, les imprègne et les frappe de mort.
Parfois aussi une autre phase se développe : le malade, épuisé, reste anéanti, la vessie ne se contracte plus, et l'urine coule goutte à goutte ; la sueur est froide et fortement urineuse, et la langue, qui était sèche et brûlante, devient blanchâtre et se couvre d'un enduit épais. ”

“ Chez les vieillards, ils croissent dans les portions membraneuse et prostatique, et jusque près du col de la vessie.
Chez la femme, ils sont généralement placés au méat urinaire; ; ils s'enfoncent dans l'urèthre, où ils ne sont jamais complètement cachés.
Ils sont un obstacle à l'émission de l'urine; ils provoquent des spasmes de la portion profonde de l'urèthre, assez forts, dans certaines circonstances, pour qu'il y ait rétention d'urine. ”

“ Je dois aussi dire, dit le Dr Frank, ainsi qu'Iraël en a fait la remarque, que très souvent par le fait de l'introduction d'une sonde dans l'uretère ou dans le bassinet, la quantité d'urine qui coule dans la vessie est tantôt augmentée tantôt diminuée, de telle sorte que les résultats sont faussés. En effet, lorsqu'on met une sonde dans l'uretère ou le bassinet, on irrite naturellement les centres nerveux si sensibles qui commandent la sécrétion rénale. De cette façon, on obtient des résultats erronés sur l'appréciation du travail d'un rein dans une même unité de temps. ”

“ Quelques heures après l'application d'un vésicatoire, ou plutôt lorsque la poudre de cantharide a été prise à l'intérieur, apparaissent les premiers symptômes. Il y a de fréquents besoins d'uriner, douleur au méat urinaire et épreintes au col de la vessie en expulsant les dernières gouttes d'urine, qui contiennent de petites masses molles formées par des pseudo-membranes. Le pouls est calme, il n'y a pas de fièvre. ”

“ Symptômes. — Lorsqu'ils veulent uriner, les malades font des efforts et ils attendent un certain temps avant que le jet d'urine jaillisse. Cette émission douloureuse est suivie d'une vive chaleur dans le canal pendant le passage de l'urine, et lorsque celle-ci cesse de couler, une douleur nouvelle se fait sentir jusqu'au méat urinaire.
La première douleur est due à l'écartement des lèvres de l'orifice uréthro-vésical, contracturées ; la seconde, pendant le passage de l'urine, n'est pas constante, elle est due au contact du liquide -avec la muqueuse de la portion prostatique enflammée. ”

“ Il naît directement de l'obsession urinaire. Le malade pensant d'une façon fréquente ou continue à ses voies urinaires, sollicite par sa représentation mentale sa contraction vésicale et en éprouve le besoin d'uriner. C'est d'ailleurs par un mécanisme tout à fait analogue que, dans la vie normale, l'envie d'uriner est essentiellement contagieuse et que les individus les moins névropathes, laissent rarement leurs compagnons gagner tout seuls les édicules spécialisés. ”

“ Il existe même souvent chez des malades qui n'accusent pas un grand trouble des voies urinaires. Pendant que cette contraction existe, le liquide urinaire s'accumule dans les uretères et dans les reins ; le spasme cesse, et la crise se termine par l'émission d'une urine claire comme de l'eau de roche. Cet état morbide est souvent amélioré par une douche générale froide et courte, précédée d'une douche hypogastrique froide ou alternative. Quelquefois il est compliqué d'une excitation nerveuse très-prononcée ”

“ L'urine normale est transparente au moment de son émission. Lorsqu'elle est laissée au repos, on voit apparaître dans son intérieur, un nuage auquel on donne le nom de mucus ou de dépôt muqueux, qui est presque uniquement constitué par des cellules épithéliales de la vessie et de l'urètre.
En se refroidissant, l'urine peut parfois présenter un dépôt abondant et boueux, qui souvent, inquiète considérablement les malades. Ce dépôt, presque toujours dû à la précipitation d'urates, a ceci de particulier qu'il disparaît complètement lorsqu'on chauffe légèrement les urines. ”

“ Chez les sujets qui ont toujours souffert d'une maladie des voies urinaires, on rencontre une disposition anatomique qui rend difficile la recherche de la pierre, et qui empêche quelquefois de la découvrir. C'est lorsque la base du trigone, tendue en saillie entre les ouvertures des uretères, laisse en arrière une dépression qui peut être assez profonde pour protéger une pierre contre le contact de la sonde. ”

“ Certains malades, après avoir fait de longs efforts pour uriner, obtiennent enfin un jet plus ou moins vigoureux, mais tout à coup, la miction s’arrête, pour reprendre après de nouveaux efforts, et ainsi de suite. Quelquefois, le malade, après avoir uriné une quantité suffisante, croit avoir fini, mais à peine s’est-il rajusté que quelques gouttes s’écoulent de nouveau.
En résumé, dans la plupart des observations où l’on voit mentionnée l’incontinence, on remarque, quelques lignes plus loin, que le malade ayant été sondé, on évacue une quantité considérable d’urine. ”

“ A l'examen, les urines sont nettement troubles et également troubles pendant toute la miction. L'inoculation du dépôt de ces urines, faite quelque temps auparavant dans le péritoine et sous la peau de cobayes, n'avait donné aucun résultat : les animaux après l'inoculation avaient augmenté de poids et se portaient très bien.
L'urètre est libre, la vessie a une excellente capacité, les reins sont complètement imperceptibles au palper bi-manuel. Aussi,
MESURE DE LA CAPACITÉ DU BASSINET . ”

“ TECHNIQUE DU CATHÉTÉRISME DE L'URETÈRE 261
rénitente, présentant nettement du ballottement rénal. Les urines recueillies avec une sonde sont absolument limpides.
Le séparateur, introduit sans difficulté dans la vessie par moi, est laissé en place pendant un quart d'heure et permet de constater que tandis que du côté droit les urines viennent normales, par éjaculations rythmiques et régulières quoique lentes, car la malade n'a rien pris de toute la matinée; à gauche, au contraire, il ne vient pendant tout ce temps pas une seule goutte d'urine. ”

“ OBS. III. — Pyélonéphrite droite traitée par les lavages du bassinet.
L. Ch..., homme de 35 ans, se présente le 17 juillet 1903, se plaignant d'avoir les urines troubles depuis 3 ans.
Il a rendu autrefois du sable rouge dans ses urines, mais depuis que ses urines sont troubles, il n'en rend plus. Il a un bon état général, ne ressent aucune douleur pour uriner et ne constate aucune fréquence des mictions, mais il souffre constamment au niveau de son rein droit. L'urètre est normal, la vessie est saine, et a une bonne capacité de plus de 450 grammes. ”

“ Dans ces conditions, l'urine sort avec une grande difficulté, et, si les malades urinent par terre, ils observent des glaires qui, d'un côté, tiennent au sol, et, de l'autre, sont encore dans la vessie. Le canal de l'urètre est souvent obstrué par les mucosités, et il en résulte une véritable rétention d'urine. ”

“ Le besoin se répète toutes les demi-heures, toutes les quinze, dix, cinq minutes, et ne cesse pas complètement après la miction ; il est impérieux, le malade ne peut retenir ses urines que quelques secondes avant qu'elles ne s'échappent involontairement. Au degré extrême, la répétition et le caractère impérieux des besoins sont tels que le malade est constamment mouillé, la moindre quantité d'urine qui s'accumule dans la vessie provoquant le besoin irrésistible d'uriner : il s'agit là d'une fausse incontinence, car le malade a conscience qu'il urine, sans pouvoir s'y opposer. ”

“ La rétention d'urine au lieu d'apparaître brusquement peut, au contraire, s'installer peu à peu : le malade après avoir uriné en jet de plus en plus fin, urine goutte à goutte, puis ne peut plus uriner volontairement et urine par regorgement. ”

“ Quand l'urine a été séparée du sang par le mécanisme que nous venons de décrire minutieusement, elle s'avance dans les tubes urinifères sous l'influence de la même pression qui l'avait fait filtrer au niveau des glomérules, et, poussée par une véritable vis à tergo, elle arrive jusqu'au sommet des papilles rénales d'où elle s'écoule, en suintant par un grand nombre de petites fossettes, dans les calices et le bassinet. La même force lui fait encore parcourir la longueur des uretères jusqu'à la vessie. ”

“ Le seul moyen d'apprécier l'état de sur distension, c'est d'introduire Une sonde aussitôt après que le malade a uriné. Si le canal est libre, s'il n'y a pas d'obstacle au col vésical, et s'il sort par la sonde une certaine quantité d'urine, on a la preuve que la vessie a perdu sa contractilité, qu'elle est frappée d'inertie et qu'elle ne peut plus-expulser la totalité de l'urine. ”

“ Il ne faut, en effet, jamais laisser longtemps une femme sans uriner, parce que la rétention d'urine peut parfaitement enrayer les suites de couches et produire même la mort, soit par rupture de la vessie, soit par inflammation rénale à la suite du séjour trop prolongé de l'urine dans cet organe. ”

“ Pendant tout ce temps de la rétention normale d'urine, l'urèthre est donc actif, même dans son état de repos apparent, où la tonicité de son orbiculaire seule suffit pour fermer ce canal. Dès que les temps actifs de la miction commencent, dès que l'urine pénètre dans l'urèthre, c'est la vessie qui est active, qui se contracte, qui chasse l'urine dans l'urèthre. Celui-ci, au contraire, ayant ses fibres musculaires propres relâchées ainsi que tous ses muscles adjuvants du périnée, est passif; il laisse passer l'urine, et cela pendant tout le temps du jet. ”