Henri Phélip

“ Un rétrécissement ne peut pas être considéré comme infranchissable d'emblée. Tout en tenant compte de la violence du traumatisme et de ses suites immédiates, de la marche de la lésion uréthrale, des désordres actuellement apparents du côté du périnée, des tentatives antérieurement faites, on ne sera autorisé à déclarer un rétrécissement infranchissable que lorsque le cathétérisme, pratiqué un certain temps et en s' entourant de toutes les précautions nécessaires pour le faire réussir, sera demeuré infructueux. ”

“ Nous venons de dire que le malade a en général peu d'urine dans la vessie ; ceci s'applique bien entendu au cas où l'urine a toujours coulé plus ou moins facilement, il est vrai, mais en quantité suffisante par le canal ou les fistules. Ces malades n'ont pas en général la vessie distendue, comme ceux qui sont atteints d'hypertrophie de la prostate et qui ont une vessie saine par derrière. ”

“ Ils prétendent qu'ainsi ils empêchent l'urine de filtrer entre la sonde et la paroi uréthrale, de venir infecter la plaie et de s'infiltrer dans les tissus. En pareil cas, il faut plus redouter la stagnation d'une urine plus ou moins altérée au niveau d'une plaie recouverte de sang coagulé que le simple contact de ce liquide avec la section uréthrale. Dans l'uréthrotomie externe, l'urine qui pourra arriver jusqu'à la plaie périnéale trouvera toujours une porte d'écoulement facile, il n'y aura pas de rétention et de fermentation putride, si on a fait les débridements nécessaires. ”

“ De plus, des périnées qui sont le siège de fistules et d'induration étendues, après une uréthrotomie externe bien faite, sont capables de grandes améliorations: non seulement les trajets fistuleux se ferment, mais toutes les masses indurées peuvent disparaître en partie, lorsque l'urine a repris son cours normal et cesse de cheminer à travers les tissus, par des trajets qu'elle s'est créée et autour desquels elle entretient une constante irritation. ”

“ Cet homme, opéré depuis un an, continuait à se sonder tous les jours sur la recommandation de M. Ollier, et, loin d'élargir son canal, il avait de la peine à le maintenir au même calibre. Bien plus, si le jet d'urine diminuait quelquefois, c'était au lendemain du cathétérisme. On l'engagea alors à ne plus se sonder, à prendre seulement des bains, et, à partir de ce moment, il urina plus facilement et sa cicatrice périnéale s'assouplit. ”

“ Ce qui le prouve, c'est que dans les cas où l'on fait
l'incision périnéale pour des ruptures récentes de l'urèthre, il ne suffit pas d'ouvrir le foyer périnéal pour faire sortir l'urine, il faut traverser le canal et pénétrer jusque dans la vessie avec une sonde pour évacuer son contenu. Il peut y avoir aussi gonflement de la prostate et compression périphérique de la portion membraneuse par les tissus du périnée infiltré. ”

“ Une des causes du retour de la coarctation, c'est d'abord l'incision incomplète du rétrécissement : la plupart des chirurgiens sont d'accord sur ce point et, dans un cas, M. Ollier fut obligé de sectionner, un mois après l'opération, une bride de tissu inodulaire qu'il avait trop parcimonieusement divisée, par crainte d'augmenter l'hémorrhagie ou du moins d'ouvrir les
plexus veineux rétro-pubiens. ”

“ Moins la lésion aura été profonde, moins elle sera ancienne, plus on pourra s'attendre à une guérison complète et à un retour de l'urèthre à sa structure normale. Plus la lésion sera ancienne, plus les abcès, les fistules auront suppuré, plus l'altération de la muqueuse et du tissu sous-muqueux sera profonde, moins le malade aura de chances de pouvoir se soustraire un jour au cathété-risme régulier. ”

“ Actuellement le malade urine très difficilement ; ses mictions sont fréquentes, longues et douloureuses.
Le périnée présente une petite cicatrice. Pas de tuméfaction dans la région. La peau est parfaitement saine, mais le cathétérisme fait avec le plus grand soin à l'aide d'une sonde en baleine ne permet pas de pénétrer au-delà de dix à douze centimètres du méat. Dès lors, comme il s'agit d'un rétrécissement traumatique, on se décide, après avoir renouvelé la première tentative de cathétérisme, à pratiquer l'uréthrotomie externe sans conducteur, le 27 décembre 1869.— Le malade est anesthésié. ”

“ Les dangers que présente le cathétérisme chez les rétrécis qui nous occupent demandent que leur canal soit toujours exploré avec douceur et que sur eux les tentatives pour passer soient aussi courtes et aussi rares que possibles. ”

“ L'uréthrotornie externe sans conducteur doit être faite avec toutes les précautions nécessaires, non seulement pour trouver le canal, mais pour limiter le traumatisme et en diminuer les dangers. Comme dangers immédiats, il n'y en a qu'un : l'hémorrhagie. ”

“ Il n'y a qu'une difficulté réelle, c'est lorsque le canal a été complètement sectionné par le traumatisme et que ses bouts se sont cicatrisés à distance et sur des plans différents. Il faut alors, une fois l'incision faite en avant du rétrécissement, sonder tous les trajets fistuleux avec des bougies en baleine. Ils conduiront rarement dans la vessie (M. le docteur Ollier n'a pénétré que deux fois par cette voie) , mais s'ils ne sont pas trop sinueux, ils laisseront parvenir le stylet dans un cul-de-sac, dans une sorte de petit cloaque en arrière du rétrécissement. ”

“ D'autre part, les obstacles qu'on peut rencontrer s'opposant au cathétérisme disparaissent souvent en temporisant, et l'on peut plus tard choisir une opération plus facile. Du reste cette temporisation n'est pas du temps perdu, elle ne recule pas d'un seul jour la guérison. Opérer de suite est pour le moins inutile, sinon dangereux.
Nous croyons que dans le cas d'infiltration d'urine compliquant un rétrécissement, il est toujours permis, en prenant des précautions, d'explorer le canal. ”

“ Mais lorsqu'on a affaire à de vieux rétrécissements spontanés ou traumatiques, à ces rétrécissements dans lesquels l'urèthre,transformé en tissu inodulaire, a perdu tout à fait sa structure, il n'en est pas ainsi. La muqueuse uréthrale est remplacée par du tissu de cicatrice, le tissu spongieux n'existe plus et ne peut plus se reformer, les vacuoles érectiles étant définitivement oblitérées, les cicatrices périphériques, suites de fistules ou d'abcès, tendent à se rétracter
pendant longtemps, et ne se résorbent qu'incomplètement tout en s'assouplissant à la longue. ”

“ La rétention d'urine au lieu d'apparaître brusquement peut, au contraire, s'installer peu à peu : le malade après avoir uriné en jet de plus en plus fin, urine goutte à goutte, puis ne peut plus uriner volontairement et urine par regorgement. ”

“ On sonda tous les jours le malade avec une grosse sonde. Le 3o décembre, il quitta l'hôpital muni d'une sonde dont il se servit les premiers jours, puis qu'il laissa de côté complètement en fin janvier. La plaie périné-ale ne se ferma qu'en mars.
Résultats éloignés. — Voici l'état dans lequel nous avons retrouvé ce malade, en février 1886, plus de douze ans après son opération.
Le jet d'urine, sans être aussi fort et aussi large que celui d'un adulte, est plus satisfaisant qu'il ne l'est généralement
chez les vieillards de cet âge. ”

“ On devra profiter toujours du débride-ment qu'on aura fait pour attaquer le rétrécissement. Cependant si le périnée est totalement infiltré, si l'état général du malade est mauvais et qu'on ne puisse pas facilement atteindre le rétrécissement et l'enfiler, on ne devra pas exposer le malade au danger d"une anesthésie que la difficulté des recherches pourra rendre longue, et de l'infection par l'ouverture de nouvelles voies d'absorption. On se contentera d'inciser largement le périnée et on s'assurera que l'écoulement de l'urine se fait librement au dehors par la plaie périnéale. ”

“ On enlève la sonde à demeure qui n'a pas amené de douleur dans le canal. Pas de maux de reins depuis l'opération. Nous ne pouvons doser l'albuminurie, étant dans l'impossibilité de récolter la totalité de l'urine du malade.
Le soir, la température remonte, mais moins que la veille. 8 mai. — La fièvre persiste toute la journée et la nuit. On lave la plaie et on insuffle de l'iodoforme comme les jours précédents. ”

“ Sur les accidents antérieurs ; sur le degré et la durée de la dysurie; sur le mauvais état général : l'affaiblissement et l'amaigrissement du malade, l'apparition de la fièvre.
2° Pour couper court immédiatement aux souffrances que le malade peut endurer.
On rencontre des rétrécis qui, éprouvant de fréquents besoins d'uriner et mettant un temps fort long à satisfaire chaque besoin, éprouvent à chaque miction de vives douleurs et passent une partie de leur existence à chercher un soulagement à leur mal par les bains, les applications émollientes,
une hygiène rigoureuse et pénible. ”

“ Les uns se sont sondes : les plus anciens opérés, durant un temps variable, un an ou deux au plus (un d'entre eux cependant, opéré depuis dix ans, est obligé de se sonder encore tous les trois ou quatre jours; les derniers opérés (de ces deux dernières années) se sondent de temps en temps.
D'autres, au nombre de 5, ne se sont jamais sondés après la guérison de la plaie uréthrale. Sur un seul le rétrécissement a récidivé et M. Ollier a été obligé de sectionner de nouveau le rétrécissement par la méthode externe, douze ans après l'opération. ”

“ Si l'état général inspire moins d'inquiétude, on peut toujours espérer par les sédatifs locaux et généraux gagner quelque chose au point de vue de l'élargissement du canal, surtout si l'on a senti dans le premier examen la sonde pincée dans la lumière du rétrécissement, et demander alors à la ponction vési-cale de pouvoir quelque peu temporiser. ”

“ Le périnée présente la trace de l'incision périnéale faite lors de l'opération, et à ce niveau, sur la ligne médiane, on sent dans les couches périnéales profondes un cordon étroit, résistant, marchant parallèlement au canal de l'urèthre et paraissant faire corps avec lui.
Les urines sont acides et renferment une assez grande quantité de mucus. Par l'acide nitrique, on obtient un léger dépôt d'albumine.
La quantité d'urine évacuée dans les vingt-quatre heures n'est pas en général de plus d'un litre et demi.
La prostate paraît un peu augmentée de volume. ”

“ Toutes chances de faire passer un instrument à travers le rétrécissement, au moyen du traitement général ou du repos uni aux manœuvres les plus soigneuses, fréquemment répétées, doivent être épuisées avant que l'on consente à employer ce moyen dont la nécesité et l'utilité ne doivent être admises qu'à la dernière extrémité. ”

“ On arrive d'autant plus facilement dans certains cas que l'incision périnéale elle-même,, en dégorgeant les parties périphériques, en diminuant la tension des tissus qui entourent l'urèthre, rend le canal plus facilement perméable. Dans un cas, M. Ollier ayant interrompu l'opération à cause de l'hémorrhagie a pu, avant d'avoir ouvert l'urèthre, faire pénétrer dans le canal une bougie en baleine qu'il avait sans succès et à plusieurs reprises essayé de faire passer. ”

“ En admettant qu'en procédant avec la prudence, avec la lenteur, avec toute la méthode que recommande M. Ollier, on n'arrive pas à trouver le bout postérieur, que faut-il faire ? Aller découvrir la portion membraneuse en arrière du rétrécissement comme l'ont conseillé Hunter, Guthrie, Demarquay ? Ponctionner la vessie et faire le cathétérisme rétrograde comme l'ont fait Voillemier, Barrier et Poisson dernièrement? Il y a un moyen plus simple, c'est de faire uriner le malade. ”

“ Pendant les semaines et les mois que peuvent durer les tentatives de cathétérisme pour obtenir un conducteur ou un dilatateur, on expose le malade à une aggravation de son état, qui peut être irrélnédiable. ”

“ Tous les instruments introduits pour explorer le canal sont arrêtés en arrière des bourses.
Pendant cinq mois consécutifs, on renouvelle d'abord tous les jours, puis à des intervalles plus éloignés, les tentatives de cathétérisme. Bougies les plus fines, bougies collodion nées tortillées, tous les instruments s'arrêtent dans la région périnéo-bulbaire de l'urèthre. On arrive quelquefois à engager dans le rétrécissement une bougie filiforme que le malade conserve pendant quelques heures, mais jamais on ne parvient à le franchir. ”

“ L'urine sort avec une certaine force. Le malade ne pisse pas sur ses souliers, son jet tombe à 5o centimètres environ de l'axe vertical du corps. Il n'éprouve aucune difficulté, aucune douleur en urinant. On peut introduire dans la vessie une sonde no 16 de la filière Charrière qui, au niveau du point où a porté l'incision périnéale, éprouve un peu de difficulté pour passer. ”

“ Nous pensons, sans pouvoir rien préciser à ce sujet. qu'un cathétérisme, s'il peut être renouvelé tous les jours ou tous les deux jours, durant trois semaines à un mois, en s'entourant de toutes les précautions qui pourront favoriser sa réussite, s'il reste infructueux au bout de ce temps, ne réussira pas mieux dans la suite, alors que la lésion avec le temps aura progressé et qu'à la lésion du début seront venus s'ajouter les désordres que le cathétérisme répété aura pu produire au niveau du point rétréci. ”