Ophtalmoplégie

“ S'il y a de l'ophtalmoplégie externe, de la paralysie labio-glossolaryngée, de la polyurie, de la glycosurie, le diagnostic nucléaire s'affirme plus complètement.
2° Ophtalmoplégie interne. — Dans l'ophtalmoplégie intrinsèque, le sphincter pupillaire et le muscle ciliaire sont paralysés; la pupille est moyennement dilatée et ne réagit pas à la lumière, à l'accommodation ou à la convergence. Si l'ophtalmoplégie extérieure est le plus souvent nucléaire, l'ophtalmoplégie intérieure ou totale peut l'être aussi. ”

“ La cause la plus fréquente de l'ophtalmoplégie est une affection primaire de la substance grise des noyaux des muscles oculaires (polioencépbalite supérieure de Wernieke) . Cette affection est essentiellement analogue à celle qui atteint, dans la paralysie bulbaire, les noyaux moteurs situés plus en arrière (le facial, le glosso-pharyngien, le grand hypoglosse et l'accessoire de Willis) . Effectivement on a aussi observé plusieurs cas où, à la suite d'une extension du processus en arrière, une paralysie bulbaire s'est ajoutée aux symptômes de l'ophtalmoplégie. ”

“ Dans les cas d'ophtalmoplégie externe,, on peut, sans hésiter, diagnostiquer une paralysie nucléaire. En effet, il n'est pas admissible qu'une lésion qui siégerait dans le tronc nerveux lui-même en envahisse toutes les fibres, à l'exclusion de celles précisément qui sont destinées aux muscles internes de l'oeil. Au contraire, quand l'ophtalmoplégie est totale, c'està-dire lorsque tous les muscles sans exception sont paralysés, le siège de la. lésion peut être différent. La paralysie peut être nucléaire, et alors l'affection a également envahi les noyaux les plus antérieurs. ”

“ Ophtalmomalacie [de οφθαλμός, œil, et μαλακòς, mou: phtisie oculaire, hypotonie] . — Atrophie de l'œil, caractérisée par le ramollissement, avec diminution de volume du globe, consécutive à la paralysie ou l'irritation des nerfs grand sympathique, cervical et trij umeau.
Ophtalmoplégie. — Syndrome caractérisé par la chute incomplète de la paupière supérieure, qui recouvre à demi la cornée, et par l'immobilité des globes oculaires, dont le regard est fixe et vague; le malade est obligé de tourner la tête pour porter les yeux vers un point quelconque ”

“ La paralysie, en dehors du releveur, peut intéresser une partie ou la totalité des muscles extrinsèques, auquel cas on a affaire à une ophtalmoplégie extérieure totale. Mais, ce qui distingue ce genre d'ophtalmoplégie de celles acquises, aiguës ou chroniques, c'est que la musculature intrinsèque, iris et muscle ciliaire, est toujours intacte ”

“ Dans cette ophtalmoplégie, les paupières sont tombantes et le malade, cherchant à les relever, contracte ses musclés frontaux, arque ses sourcils : c'est là le faciès de HUTCHINSON. Les globes oculaires sont presque fixes ; dans certains cas, l'immobilité oculaire est absolue, le regard impassible, l'oeil paraît comme figé dans de la cire. La contraction pupillaire et l'accommodation restent intactes.
Le début est, en dehors d'une hémorragie ou d'un traumatisme, lent et insidieux. La paralysie est graduelle et frappe divers muscles, le plus souvent ceux de la 3e paire. ”

“ A l'un seulement ou aux deux yeux à la fois, tous les muscles oculaires sont paralysés, de manière que les paupières sont flasques et pendantes,
les yeux immobiles dirigés en avant, avec dilatation de la pupille et perte de l'accommodation — ophtalmoplégie totale ;
b) La paralysie n'atteint que les muscles extrinsèques de l'oeil, tandis que les muscles intrinsèques (sphincter pupillaire et muscle ciliaire) sont intacts — ophtalmoplégie externe. Cette dernière est plus fréquente que. l'ophtalmoplégie totale, ce qui s'explique par l'ordonnance des noyaux nerveux sous l'aqueduc de Sylvius. ”

“ Dans l'ophtalmoplégie nucléaire, tous les muscles externes de l'oeil sont paralysés ; quelques-uns peuvent, être seulement parésiés ; la musculature interne (accommodation et réflexes lumineux) peut être indemne. On a décrit des ophtalmoplégies nucléaires aiguës et des ophtalmoplégies nucléaires chroniques. L'ophtalmoplégie nucléaire peut être congénitale, elle peut ne porter que sur un seul muscle, le releveur de la paupière supérieure (ptosis congénital) . ”

“ L'allure de cette ophtalmoplégie peut être aiguë, subaiguë ou chronique.
Un type de forme aiguë est la poliencéphalite aiguë hémorrhagiquede Wernicke, affection grave, accompagnée de symptômes généraux (céphalée, vomissements, vertiges, tendance au sommeil) .
Dans la forme chronique, plus fréquente, l'affection peut rester stationnaire ou devenir progressive. Dans ce dernier cas, elle se compliquede phénomènes bulbaires (polyurie, glycosurie, albuminurie, paralysie glosso-labio-laryngée) ou médullaires (atrophie musculaire progressive) . ”

“ Ophtalmoplégie totale. — La paralysie de tous les muscles moteurs du globe peut donner l'aspect d'une exophtalmie légère. Le globe oculaire, n'étant plus maintenu par la tonicité des muscles qui l'entourent, glisse un peu en avant, et fait une légère, très légère saillie. ”

“ Si les muscles intérieurs sont paralysés, il faut songer à la possibilité d'une cause périphérique et rechercher les éléments correspondants ; si les muscles intrinsèques sont intacts, il s'agit, sauf exception, d'une ophtalmoplégie nucléaire; si l'ophtalmoplégie est mixte d'un côté et interne ou externe de l'autre, il y a lieu de penser à l'ophtalmoplégie nucléaire ; enfin, en présence des paralysies associées de convergence ou de latéralité binoculaire, on doit admettre des lésions susnucléaires. ”

“ L'ophtalmoplégie nucléaire progressive peut persister tantôt à l'état stationnaire, et cela pendant de longues années (23 ans dans un cas de Strümpell) , tantôt évoluer plus rapidement et gagner le bulbe. Là les lésions pourront intéresser les centres sécréloires et déterminer de la polyurie, de la glycosurie, de l'albuminurie, ou encore se propager aux noyaux des nerfs bulbaires et déterminer une paralysie labio-glosso-laryngée. ”

“ Mais, beaucoup plus souvent, à cette phase d'hypersomnie prononcée, des globes oculaires laissent voir une
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déviation en rapport avec l'intensité et la localisation de l'ophtalmoplégie.
Malgré la profondeur du sommeil, il reste possible de tirer le malade de son anéantissement psychique ; mais à peine réveillé il se rendort ou se montre incapable de soutenir un interrogatoire précis. Parfois, c'est à peine s'il peut ouvrir complètement les paupières ; si on essaie de l'alimenter on constate que la mastication et la déglutition s'effectuent normalement. ”

“ Ophtalmoplégie complète de l'œil de ce côté, avec dilatation de la pupille. Le malade ne peut mouvoir son globe oculaire qui fait une saillie notable. La vue est considérablement diminuée de ce côté, c'est à peine si le malade peut compter les doigts qu'on lui présente. ”

“ Soumise, à l'Hôtel-Dieu, au traitement par les injections d'huile biiodurée, le ptosis s'est amendé dès la quatrième injection, puis a disparu, et, après dix injections, la guérison de l'ophtalmoplégie était complète, en même temps que l'anestliésie faciale se dissipait.
Une seule objection pourrait être formulée ici contre l'origine syphilitique de cette ophtalmoplégie : ce serait d'invoquer l'hystérie; mais l'intégrité du champ visuel, l'absence d'hémianesthésie de la moitié correspondante du corps et de toute autre tare de même ordre, rendent cette supposition peu probable. ”

“ Le relâchement des muscles peut déterminer de l'exophtalmie. L'ophtalmoplégie interne est très rare. Les muscles se prennent peu à peu, en plusieurs années; l'association avec des psychoses est commune. Le processus tend à envahir, soit le bulbe (syndrome labio-glosso-laryngé, troubles respiratoires et cardiaques, albuminurie, glycosurie) , entraînant alors la mort par asphyxie ou syncope, soit la moelle (amyotrophie des épaules, des bras, des mains, poliencéphalo-myélite) , sans que, de ce fait, l'invasion ultérieure du bulbe soit conjurée. ”

“ Il est des cas où l'ophtalmoplégie congénitale réside dans un trouble purement foctionnel de la convergence ; alors que chaque oeil se meut correctement, la vision binoculaire provoque du strabisme le plus souvent oblique externe ou interne, soit en haut, soit en bas. Cette incoordination de la convergence peut tenir à l'insuffisance ou au spasme de certains muscles, ce qu'il faut s'attacher à reconnaître en vue du traitement. Un examen détaillé préalable du champ de fixation est alors indispensable. ”

“ Les névrites primitives sont possibles et les lésions musculaires directes, exceptionnelles. On a parlé de rhumatisme. NUEL a rencontré un cas où les muscles avaient subi une dégénérescence d'aspect amyloïde.
Ophtalmoplégies terminales. — On les observerait surtout dans le tabes (DÉJERINE) , Pour PARINAUD, il y aurait spasme du droit supérieur quand il y a ptosis d'origine périphérique.
Ophtalmoplégies névrosiques. — On les verrait dans l'hystérie et le goître exophtalmique. Dans le goitre, l'ophtalmoplégie est extérieure (BALLET) et peut être produite par gêne mécanique. ”

“ La mort ici survient rapidement et succède parfois à des symptômes de paralysie bulbaire. Dans les ophtalmoplégies susnucléaires ce sont d'ailleurs les muscles qui servent aux mouvements associés et conjugués, c'est-à-dire à un même mouvement dans les deux yeux, qui sont atteints.
A côté de ces formes aiguës, on observe des ophtalmoplégies subaiguës, bornées aux muscles extrinsèques de l'oeil et qui se developpent rapidement à la suite de maladies infectieuses (diphtérie, pneumonie, scarlatine) ou d'intoxications (alcool, plomb, viandes) . ”

“ Nous avons complété son histoire, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomique. Comme vous pouvez le voir dans le tableau généalogique de cette famille, trois générations sont atteintes et présentent la même affection : ophtalmoplégie congénitale.
Dans les trois générations, l'ophtalmoplégie se présente avec le
1. Voir CROUZON. Les maladies familiales du système nerveux, in Traité de pathologie médicale et de thérapeutique appliquée (SERGENT, RIBADEAU-DUMAS, BABONNEIX) . ”

“ Ainsi, dans les paralysies avec amaurose consécutive à la diphthérite et à la convalescence des maladies aiguës, s'il n'y a aucune lésion oculaire visible à l'ophthalmoscope, c'est que la maladie est, comme l'a dit Follin, liée à un trouble de l'accommodation, tandis que, s'il y a congestion péripapillaire, oedème de la papille ou hémorrhagie rétinienne, c'est qu'il existe une infiltration séreuse du cerveau ou de ses enveloppes. Dans l'épilepsie, s'il n'y a rien au fond de l'oeil, c'est que la maladie est sympathique ”

“ L'ophthalmoplégie interne constitue un groupe de symptômes qui fut décrit en premier lieu par Hutchinson 1; elle comprend l'iridoplégie, ou la paralysie des fibres circulaires et radiantes de l'iris et la cycloplégie ou la paralysie du muscle ciliaire. Dans l'iridoplégie il existe une paralysie complète de l'iris, de ses fibres circulaires ou contractantes aussi bien que de ses fibres rayonnantes ou dilatatrices, amenant une immobilité absolue de la pupille, de telle sorte qu'elle est complètement insensible à la lumière, et ne peut plus ni se contracter ni se dilater. ”

“ De ces faits réunis on peut tirer la conclusion que l'ophtalmie tantôt légère, tantôt intense, se borne à l'oeil, ou se lie au coup de soleil électrique de la face et des parties découvertes du corps. L'hyperhémie plus ou moins forte de la conjonctive, le larmoiement et le gonflement des paupières sont constants. A cela s'ajoutent la sensation de gravier, des douleurs parfois violentes, de la photophobie, des photopsies, le rétrécissement de la pupille et l'apparition de mouches volantes. ”

“ Toutes ces maladies des yeux sont désignées par le mot ophtalmie, qui signifie inflammation de l’œil, accompagnée de rougeur, de chaleur, & de douleur, avec, ou sans écoulement de larmes.
L’ophtalmie sèche, sans écoulement de larmes, est l’effet de la stagnation du sang dans les petits vaisseaux. Les chevaux d’un tempéramment colérique, dont les fibres tenues ont une grande rigidité, & en qui la marche du sang est impétueuse, sont sujet à l’ophtalmie sèche, sur-tout si on les soumet à des exercices longs, violens, & à des travaux pénibles. ”

“ Les symptômes qui accompagnent l’ophtalmie, sont si sensibles, qu’il est impossible de la méconnoître. Ceux qui en sont attaqués, ont le blanc des yeux très-rouge & très-enflammé ; les vaisseaux qui rampent sur la membrane conjonctive, sont gorgés, de manière qu’ils sont très-saillans : les malades éprouvent dans l’œil un sentiment de chaleur, de tension & une douleur insupportable. Les parties voisines participent pour l’ordinaire de l’inflammation, ainsi que le pouls qui devient dur, serré & fréquent. La fièvre se manifeste quelquefois ”

“ Il arrive quelquefois que les paupières sont tellement renversées, que l’œil demeure ouvert sans pouvoir se fermer. D’autres fois elles tiennent tellement ensemble que l’œil ne peut s’ouvrir.
La cause immédiate de l’ophtalmie est le sang qui coule en trop grande quantité dans les vaisseaux de la conjonctive, qui y reste en stagnation, & conséquemment les distend. L’ophtalmie est souvent causée par la suppression des évacuations périodiques, par la répercussion de la galle & d’autres maladies de la peau, par la suppression de l’écoulement de quelques vieux ulcères. ”

“ On donne le nom d'ophtalmie sympathique aux accidents inflammatoires qui surviennent dans un œil, consécutivement à certaines lésions du congénère. C'est presque toujours à la suite d'accidents septiques consécutifs au traumatisme accidentel ou opératoire que se développent, après un intervalle de deux ou trois semaines au minimum ou d'un grand nombre d'années, les symptômes de l'ophtalmie sympathique. ”