Membre thoracique

“ Le sommet ou l'entrée du thorax représente une ouverture ovalaire, allongée verticalement, comprise entre les deux premières côtes et le muscle long du cou, ouverture obstruée en partie par un énorme paquet de ganglions lymphatiques, et qui livre passage à la trachée, à l'œsophage, aux artères axillaires et carotides, à la veine cave antérieure, aux nerfs pneumogastriques, grand sympathique, laryngés inférieurs et diaphragmatiques. Telle est la cavité thoracique. Comme l'abdomen, elle est pourvue d'un revêtement séreux qu'il nous reste à examiner. ”

“ Le thorax est formé de parois mobiles, côtes, sternum et diaphragme qui, sous l'influence de mouvements communiqués ou de leur contraction, agrandissent plus ou moins considérablement la cavité thoracique. ”

“ Ils ont une action directe sur les poumons, sur le thorax, sur tous les muscles qui s'insèrent ou se rattachent à la cavité thoracique, parce qu'ils sollicitent les contractions forcées de ces muscles pour l'agrandissement croissant du thorax et pour la distension plus grande des poumons. ”

“ En un mot, dans l'inspiration, la dilatation du thorax s'opère dans tous les sens, et elle se produit par l'intervention de puissances musculaires ; le poumon est ici purement passif ; le rôle actif appartient tout entier à la cage thoracique. ”

“ Nous savons qu'à l'état normal le thorax renferme deux masses pulmonaires, limitées chacune : en dedans, par le médiastin et les organes médiastinaux (cœur et enveloppe péricardique, aorte, veine cave supérieure, veine cave inférieure, artère et veine pulmonaire, trachéeartère et origine des grosses bronches, œsophage, canal thoracique, ganglions lymphatiques; en bas, par le diaphragme; en dehors, par l'en
reloppe thoracique (peau, muscles, os thoraîiques, plèvre) .
Nous devons donc retrouver sur l'écran l'image le cette disposition anatomique. ”

“ Il en résulte, — et je vous rappelerai à ce sujet l'observation de M. Empis, que je vous citais dans une de nos précédentes conférences 2, — il en résulte que lorsqu'on cherche à reconnaître l'affection à laquelle on a affaire, on ne trouve nécessairement que les signes d'un épanchement thoracique : la matité absolue dans une étendue plus ou moins grande de la partie inférieure du thorax ”

“ Ainsi rempli d'air, le thorax a plus de solidité, et peut servir de point d'appui s'il y a un acte musculaire plus vigoureux à exécuter avec les bras, les jambes ou le corps tout entier ; chacun peut en faire l'expérience en exécutant un même travail tant soit peu considérable avec ou sans réplétion pulmonaire. Dans l'effort il y a naturellement augmentation de la pression intra-thoracique; de négative cette pression devient positive, et elle retentit sur le cœur et les vais-
seaux voisins; les veines se gonflent, et en cas de lésion des artères (anévrisme, etc.) ”

“ A l'aide de la vue, on perçoit les mouvements que le thorax exécute pendant l'inspiration et l'expiration. En examinant un malade soupçonné d'affection thoracique, on n'oubliera jamais d'apprécier ces mouvements, dans leur étendue et leur fréquence, et de prendre connaissance de leur régularité ”

“ La figure 130 montre l'étendue des mouvements antéro-postérieurs du thorax dans les deux types extrêmes, respiration abdominale de l'homme et thoracique supérieure de la femme ; dans cette figure le profil dela face antérieure du tronc est marqué par un long trait noir dont les deux bords indiquent les limites de l'inspiration et de l'expiration normales. On y a surajouté un profil en ligne pointillée qui répond à l'inspiration forte pendant laquelle la. respiration de l'homme lui-même prend le type costosupérieur ”

“ Thorax et abdomen. — Le tronc est soutenu dans toute sa longueur par un axe osseux (colonne vertébrale) situé à la partie dorsale. Ses parois limitent une vaste cavité, la cavité générale du corps, divisée elle-même en deux parties par un muscle en forme de voûte, le diaphragme (fig. 1 et 2) (Staypayixa, division) .
La cavité supérieure (thorax) possède des parois rigides grâce à la présence d'arcs osseux dans leur épaisseur. La cavité thoracique contient comme organes principaux le cœur situé à la partie médiane entre les deux poumons, l'œsophage, tube verti- ”

“ Le thorax peut donc être comparé à un véritable soufflet dont les parois seraient représentées par les côtes et le sternum. Chaque fois qu'on opère un effort violent, une forte inspiration a lieu, et la cage thoracique est dilatée.
ENSEMBLE DU THORAX
Nous avons vu plus haut que le thorax a la forme d'un cône à sommet supérieur tronqué; ce n'est pas ainsi qu'il se présente lorsque les os de l'épaule lui sont ajoutés, car alors sa partie la plus large est en haut. Ce sommet présente un orifice par lequel certains organes passent pour plonger dans l'intérieur du tronc (œsophage, larynx, etc.) ”

“ L'exploration méthodique du thorax à l'écran.
nécessite ces diverses positions. En PF et en PO, il est facile de voir si les deux moitiés de la cage thoracique sont symétriques, le rachis normal, les organes respiratoires et circulatoires et la position du tube digestif que renferme le thorax fonctionnent bien. De l'amplitude des mouvements respiratoires se déduit l'état de l'élasticité du poumon ; de la clarté du tissu pnlmonaire sa densité et la présence ou l'absence de liquides anormaux dans les plèvres, le péricarde ou les poumons. ”

“ En favorisant la respiration il agit aussi sur la circulation artérielle et veineuse, grâce au vide thoracique et à la compression des viscères abdominaux.
Enfin il joue un grand rôle dans l'acte physiologique de l'effort; celui-ci se compose d'un premier temps ou introduction de l'air dans le poumon suivie de la contraction de la glotte, le thorax ainsi rempli constitue un solide point d'appui; dans le deuxième temps les muscles, qui s'insèrent sur le thorax, trouvent à ce niveau un point fixe qui leur permet d'agir sur leur extrémité opposée. ”

“ Dans le voisinage du thorax, où le sang se trouve soumis à l'influence alternative de la dilatation et du resserrement du thorax et du cœur, le sang veineux ne marche plus d'une manière continue et présente un phénomène de flux et de reflux. ”

“ Les pneumokonioses, les scléroses broncho-pulmonaires engendrent aussi la rétraction thoracique totale.
Palpation du thorax. — Pour palper le thorax, on y applique les mains, bien à plat, sur la plus large surface possible. La conformation générale du thorax est appréciée par le palper bimanuel (une main en avant, l'autre en arrière) , répété aux divers étages de la cage thoracique et, comparativement des deux côtés. Cette exploration renseigne sur les asymétries thoraciques dues aux affections pleuro-pulmonaires ou osseuses (rachitisme, mal de Pott) et aux difformités rachidiennes. ”

“ On sait que la cavité thoracique est limitée latéralement et en arrière par les côtes et la colonne vertébrale : elle est fermée en bas par le diaphragme, elle n'a pas de paroi supérieure , les culs-de sac supérieurs des plèvres marquent sa limite au point de vue qui nous occupe.
Sur les parois du thorax s'insèrent les muscles destinés à l'amplifier et à provoquer sa contraction : ce sont les agents des forces thoraciques.
La surface extérieure qu'offre le thorax en se dilatant est représentée essentiellement par la surface des poumons. ”

“ On sait comment les mouvements thoraciques, par leur action aspirante et foulante comparable au jeu d'un soufflet, font tantôt pénétrer le sang veineux dans le thorax et tantôt le refoulent dans les veines qu 100 voit alors se gonfler sous la peau. ”

“ Au nombre de deux : l'un droit, l'autre gauche, ils sont placés dans la cavité thoracique, au-dessus du diaphragme; ils limitent entre eux un espace appelé médiastin dans lequel est situé le cœur. Ils ont la forme d'un cône, dont une face aurait été aplatie, c'est la portion qui regarde le centre du thorax.
Le volume est très variable avec les individus, et surtout avec l'âge; au fur et à mesure que se déve-
loppe la cage thoracique la masse pulmonaire prend une extension plus grande. ”

“ Juand le malade, vu de face, respire largement, on constate l'immobilité complète ou relative de la moitié atteinte du thorax, motivée d'abord par le point de côté, ensuite par la parésie des muscles et la présence du liquide. ”

“ Les espaces intercostaux ne sont pas le seul point de la paroi thoracique où des éléments musculaires soient disposés de façon à lutter contre les changements de forme imprimés par les variations de la pression. ”

“ On le fait glisser le long de l'index, qui est enfoncé dans le thorax, en l'introduisant dans la poitrine sans laisser pénétrer d'air, et l'on accroche successivement les cordons nerveux que l'on sent au bout de son doigt, en évitant de léser d'autres organes importants tels que la veine cave et l'aorte, qui pourraient être atteintes. Alors on retire le doigt en même temps qu'on déplace rapidement l'incision de la peau. L'orifice extérieur et l'orifice interne ne correspondant plus l'un à l'autre, l'air ne peut pas pénétrer dans le thorax. ”

“ Voici un second tracé fourni par un Pigeon, avec tube trachéal (tracé n° 2) , et enfin un troisième obtenu chez un Poulet (tracé n° 3) , par l'emploi de la pince thoracique (voy. fig. 26, p. 209) ; ce dernier représente la dilatation antéro-postérieure du thorax.
(*) 1. Canard (trachée) .
— 2. Pigeon (trachée) .
— 3. Poulet (pince thoracique) .
Ceci établi, voyons comment s'opère la dilatation du thorax, cause de l'inspiration. Lorsque les muscles inspirateurs entrent en action, l'angle que font les côtes sternébrales avec les côtes vertébrales s'ouvre, et le sternum s'écarte du rachis. ”

“ Les muscles EXPIRATEURS ont pour fonction de resserrer la cavité thoracique. — Les uns sont attachés aux côtes comme à leur point mobile, et ont pour point fixe les vertèbres placées au-dessous, les os du bassin et les parois de l'abdomen. — Les autres sont les intercostaux internes, qui unissent les côtes et les abaissent toutes ensemble. 00, Ces muscles ne servent que rarement, et pour vider le plus possible les poumons. D'ordinaire, le thorax, en revenant à sa position normale, exerce sur les poumons une pression qui suffit pour en chasser tout l'air qu'il faut expirer. ”

“ La face externe est convexe, beaucoup plus large en bas qu'en haut, pour s'accommoder à la forme de la cage thoracique, à la face interne de laquelle elle est contiguë.
La face interne est la plus remarquable et la plus importante, à cause de ses rapports. A la réunion de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs, elle présente le hile ou la racine de l'organe, c est-a-dire l'endroit où pénètrent dans son intérieur les bronches, les vaisseaux sanguins et les nerfs; elle est beaucoup plus rapprochée du sommet que de la base. ”

“ Le voisinage des artères animées de battements agit d'une façon à peu près semblable. Enfin les mouvements respiratoires viennent apporter leur concours; pendant l'inspiration la dilatation du thorax tend à faire le vide qui est immédiatement comblé par l'air qui se précipite dans le poumon et par le sang veineux qui afflue de toute part vers le cœur. L'inspiration amène également une compression des organes abdominaux qui chassent le sang contenu dans l'abdomen. ”

“ La .circonférence du thorax, prise au-dessous du mamelon, au niveau de l'angle de l'omoplate, chez l'homme qui étend horizontalement les bras, est de 82 centimètres à l'expiration normale et de 89 centimètres à l'inspiration forcée.
Les poumons, contenus dans la cage thoracique, en suivent les mouvements d'expansion grâce à leur extensibilité, et les mouvements d'affaissement grâce à leur élasticité. Lors de l'expansion inspiratoire, les poumons se distendent ”

“ En effet, toutes les parties ayant la faculté d’attirer ce qui est convenable et bon pour elles, et d’expulser ce qui les incommode par son poids ou son âcreté, il n’y a rien d’étonnant que des mouvements contraires aient lieu continuellement dans ces parties, comme cela se voit au cœur, dans toutes les artères, dans le thorax et le poumon. ”

“ Vous vous rappelez, en effet, qu'au moment de l'inspiration, le thorax attire, par un mécanisme semblable à celui du soufflet, l'air et le sang, celui-ci dans les capillaires sanguins, celuilà dans les ramifications, bronchiques, et que les veines voisines de la poitrine se vident et s'affaissent. Dans l'expiration, les choses se passent tout autrement : en même temps que l'air est rejeté au dehors, le sang est refoulé dans ses vaisseaux, la circulation veineuse se ralentit , ou se suspend, ou enfin obéit à un mouvement de reflux ”

“ Les limites de la cavité thoracique sont bien tranchées supérieurement ; mais inférieurement il n'existe à l'extérieur aucune ligne de démarcation entre le thorax et l'abdomen, ou plutôt la cage thoracique est commune à la fois aux viscères thoraciques et aux viscères abdominaux ; de là une foule d'er-
reurs dans le langage médical et dans le diagnostic des mala- dies ”

“ Coupe verticale antùro-postcrioure du thorax sur la ligne médiane.
a. glande thyroïde; b. trachée; c. œsophage; d. aponévrose cervicale profonde; e. muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien; f.
tronc veineux brachio-céphalique gauche; g. tronc innominé; h. péricarde ; i. aorte ascendante ; k. branche gauche de l'artère pulmonaire ; l. cœur; m. aorte thoracique.
entre le médiastin antérieur et le médiastin postérieur.
La face inférieure ou base repose sur les parties laté-
raies de la face convexe du diaphragme ”

“ Les nerfs cardiaques envoient encore des rameaux dans les tuniques de l'aorte et au péricarde.
PORTION THORACIQUE DU GRAND SYMPATHIQUE.
Le grand sympathique forme dans le thorax un cordon nerveux présentant douze ganglions correspondant à chacune des vertèbres dorsales (fig. 132, 28, 29) ; ces ganglions, inégaux en volume chez les divers sujets, sont situés au-devant de chaque articulation costo-vertébrale ; ils sont recouverts par la plèvre ; les veines et les artères intercostales sont situées derrière le cordon du grand sympathique ”