Emilien Chénelot

“ Mais le diagnostic, fort important dans fespèce, est souvent bien difficile à poser.
Nous allons d’abord indiquer les signes cliniques différenciant la gomme du sarcome dans les cas types, montrer la valeur de ces signes. Dans les cas douteux, nous avons, avant fintervention, des moyens qui pourront nous éclairer : la biopsie suivie d’examen histologique, la réaction de Wassermann, le traitement d’épreuve. Si rintervenlion a eu lieu, Phistologie aidera au diagnostic, évitant de nouvelles
iuterventions. ”

“ Plus importante est la constatation sur le malade de stigmates de syphilis héréditaire, d’exanthèmes, de syphilides, d’ulcères, de cicatrices. Elle doit faire instituer le traitement spécifique.
Comme nous pouvons le voir, les signes cliniques ne sont pas suffisants pour faire un diagnostic ferme. Les antécédents ont plus de valeur, ils permettent de soupçonner la nature du mal. On peut objecter
que la syphilis n’exclut pas le sarcome et que les les deux affections peuvent coexister chez le mème sujet, la diathèse modifiant même les caractères cli-niques du sarcome. ”

“ On n’aura pas le regret d’avoir fait une opération inutile, quelquefois nuisible au malade.
On a dit que l’iodure et le mercure étaient capa-bles d améliorer, de faire croire à la guérison de vraies tumeurs. II n’en est rien; après 1 amélioration des premiers jours, le mal reprend sa marche fatale. De même nous voyons l'iodure de potassium guérir les douleurs de la syphilis alors qu’il n’a qu’une action éphémère et faible sur les douleurs non spé-cifiques. ”

“ Le professeur Grailleton, insistait devant nous, dit M. Favre, à propos de cette malade sur la ressemblance que la tumeur de romoplate présentait avec un sarcome et sur les grandes difficultés qu’aurait présentées le diagnostic si l’on n’avait pas eu connaissance des antécédents de la malade et si cette malade elle-même n’avait pas présenté une autre locaîisation syphilitique (gomme de la langue) .
Guérison rapide de tous les accidents par le traitement mixte. ”

“ En résumé, les antécédents spécifiques ou, à défaut, une réaction de Wassermann positive, chez un sujet porteur d’un sarcome siégeant sur les mus-cles striés, le crâne, les os courts, clavicule et omo-plate surtout, doivent faire instituer le traitement syphilitique qui, dans le cas de guérison, montre qu’il s’agissait d’une tumeur vérolique.
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Le traitement d’épreuve est, en définitive, le seul moyen qui permette à tout praticien d’arnver au diagnostic ”

“ Pas de syphilis avouée, mais réaction de Wasser-mann positive. L’intervention a eu lieu.
Nous avons ensuite trois cas de gommes de l’omo-plate prise pour des sarcomes. Le- premier cas (obs. IV) est représenté par une tumeur scapulaire du vôlume d’un gros oeuf de poule, adhérente à l’os, et qui s’était développée assez rapidement. La syphilis était évidente : la malade avait une gomme de la
langue. ”

“ S’il y a fracture, chercherles exostoses syphilitiques et dans le doute donner ie traitement d’épreuve qui aide au diagnostic. Dans le sarcome, la tumeur est exaltée par ia fracture qui ne se consolide pas. Dans la syphilis, la consolidation se fait par le traitement mixte.
Si la tumeur s’uicère, le diagnostic est plus dif-ficile. Dans certains cas la radiographie peut rendre des sèrvices. II ne faut pas compter sur la cachexie du malade, car cela se voit dans la syphilis aussi. En somme, dans ies cas douteux, c’est au traitement qu’il faut avoir recours. ”

“ Dans les cas où le diagnostic est douteux entre sarcome et gomme, il faut considérei comtne sus pects de syphilis tous les cas de tumeurs dans les-quels les malades présentent d’autres symptômes de syphilis concomittante ou ont eu la sypbibs ou sont hérédo-syphilitiques. II faut attacher une grande impbrtance pratique aux antécédents spécifiques, mais le malade nie parfois la syphilis, ou bien celle-ci a été bénigne et rapparition de la tumeur est si loin des derniers accidents syphilitiques, que l’attention n’est pas assez attirée vers cette diathèse cause de l’affection. ”

“ S’il y a ulcération de la tumeur, il faut prévenir l’infection secondaire. Les lavages à l’eau bouillie suffisent ordinairement. Les lotions au sublimé à 1 pour 1000 sont utiles. On peut panser avec la pom-made au calomel à 1 pour 10 ou avec l’emplâtre de Vigo ou de Vidal.
On peut encore aider à l’élimination du mercure en prescrivant des eaux sulfureuses,
Gaucher conseille deux verres d’eau d Uriage par jour comme adjuvant utile du mercure dont il facilite rélimination — de plus le soufre a sur l’organisme une action reconstituante. ”

“ Si le diagnostic fait penchervers une tumeur maligne, l’opération en est la conséquence bien sou-vent. Cette intervention est parfois sans suite, mais elle peut causer des dégâts parfois importants, dimi-nuer l’aptitude au travail et causer ainsi un grand préjudice au malade. Si avant d’intervenir, etdansle doute,on a l’idée d’instituer le traitement d’épreuve, le malade ne sera exposé à aucune mutilation. ”

“ L’hémorragie provenait sûrement d’une ulcération de la carotide interne au niveau de la bifurcation vasculaire. Dès lors, les suites furent normales et trois semaines après la malade quittait le service, opératoirement guérie.
L’examen histologique fait au laboratoire de la clinique de M. Poncet intrigua fortement. La pièce avait l’aspect lar-dacé, sarcomateux. Cela ne ressemblait nullement à du tissu ganglionnaire et encore moins à de la tuberculose. Or, en se
basant sur la présence de cellules géantes, on nous répondit tuberculose probablement ga'nglionnaire. ”

“ Pour le dégager, il faut tailler en pleine parotide, sans voir le facial, qui doit être refoulé en haut, puis on sectionne partiellement et en travers le sterno-cléido-mastoïdien au-dessous du spinal pour libérer le bord postérieur de la tumeur. II tient profondé-ment et on n’arrive à le dégager qu’en coupant le stylo-hyoïdien. En dedans, la tumeur dépasse la ligne médiane, on ne la mobilise qu'en taillant dans les muscles sus-hyoïdiens. Finalement, il ne reste plus qu’un large pédicule qui va de
la bifurcation carotidienne à l’og hyoïde, et qui englobe l’hypoglosse. ”

“ Le 18 décembre, nouvelle intervention. M. Leriche aborde la masse sous-claviculaire, persuadé que le premier examen histologique était erroné et qu’il s’agissait d’un sarcome. Les tissus étaient lardacés, l’os volumineux, mais le gonflement semblait surtout extérieur. Aussi au lieu d’enlever toute la clavicule, M. Leriche se contenfa de la dédoubler longitudi-nalement en excisant tous les tissus douteux.
Les premiers jours, tout parut bien aller ; mais bientôt des bourgeons sarcomateux apparurent dans la plaie : l’interven-tion avait été plus nuisible qu’utile. ”

“ Pas de ganglions axillai-res. Dans l’obs. X, on a une masse énorme, dure, occupant toute la fosse sous-scapulaire.
Dans les trois cas, le traitement spécifique a évité une intervention.
Dans l’obs. III, une gomme dure, plate, lisse, siégeant au cou, avec irradiations douloureuses dans l’oreille correspondante, sans réaction ganglion-naire, est prise pour un branchiome et extirpée. La syphilis était probable.
Dans l’obs. XIV, c’est une gomme du cou prise pour un carcinome ou un sarcome. Elle était dure, adhérente aux parties profondes, douloureuse à la pression, sans réaction des ganglions. ”

“ Seul le traitement d’épreuve mixte et surtout mercuriel est un critérium sûr, il ne fait rien contre les lésions non syphüitiques. II fait sentir rapide-ment son action curatrice sur les lésions spéci-fîques.
L’obs. II présente un intérêt considérable. Nous avons d’abord une tumeur claviculaire où, à l’exa-men clinique et macroscopique, on hésitait entre sarcome et tuberculose ganglionnaire. L’examen histologique montra tuberculose ganglionnaire avec nombreuses cellules géantes. ”

“ A une période plus avancée, on a parfois un lacis veineux à la surface de la tumeur, une différence de température par rapport aux autres parties du corps. La consistance varie selon l’âge et les points de la tumeur. A côté de points durs, il y a des ioyers fluctuants. La douleur, si elle existe, est due à la compression nerveuse. Les gangiions ne sont pas touchés avant l’ulcération saui dans Ja variété de sar-come mélanique qui ne prête pas à erreur de diag-nostic avec les cas qui nous occupent. ”

“ II y a uu an apparut une tumeur siégeant sur la cheville droite; d’abord osseuse, elle ne tarda pas à gagner la peau qui s’ulcère par plusieurs points et d’où sort un liquide blanc et gluant. L’ulcération devient unique, le fond charnu et bourgeonnant. ”

“ Dans les deux cas, il y a une tumeur, Gette tumeur est douloureuse, l’os peut se fracturer ; on peut même voir se développer une ulcération. II y a cependant des signes particuliers à ces deux affec-tions. Le sarcome des os débuté d’ordinaire par des douleurs vives, mais sans èxacerbation vespérale ca-ractéristique de la syphilis. La douleur s’exagère par la pression dans le sarcome, la dureté osseuse
est moindre, parfois il y a de la fausse fluctuation. ”

“ Si nous rapprochons les résultats fournis par l’examen histologique des tumeurs enlevées au malade, nous
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avons partout la présence de cellules géantes. Les caractères de la gomme sont très nets. Gellules géantes et myéloplaxes ont été cause d’erreurs. Les diagnostics de sarcome, detuberculose et de syphilis ont été faits. Dans ce cas, tout se ramène à la syphilis, nous pouvons l’admettre d’après Lexamen histologique, le résultat positif de la séro-réaction et enfin Lheureuse influence du traitement spéci-fique. ”

“ Par
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la palpation on détermine une masse volumineuse dure,faisant corps avec l’os, non mobile ; la pression est peu douloureuse. Le diagnostic est celui de tumeur gommeuse du muscle tri-ceps, s’étant fait jour vers l’extérieur et ayant ulcéré la peau.
Le traitement mixte, iodure et frictions mercurielles est prescrit. En deux mois, guérison complète.
D’après l’enquête il ne s’agit pas de syphilis béréditaire. Sa femme n a pas de trace de syphilis, mais a eu quatre faus-ses couches de 5 mois 1/2, 6 mois 1/2, 7 et 8 mois. II a un enfant de 7 ans hérédo-syphilitique. ”

“ L’iodure de potassium agit sur les syphilis « inlil-trées, prolifératives ou dégénératives : c’est un ré-solutif spécifique admirable des gommes » et par là il est un adjuvant utile du mercure. II n’agit pas sur le virus syphilitique Le mercure est le seul qui soit vraiment antispécifique et curateur de la syphilis. Si on peut souvent laisser de côté l’iodure, le mer-cure est nécessaire.
Lfiodure de potassium doit être donné autantque possible en solution aqueuse prépar£e de façon à ce
qu’une cuillerée à bouche de la solution renferme 1 à 2 grammes d’iodure. ”

“ Du fond, montent des végétations plus ou moins abondantes, à tendance hémorrhagiques. Ges végétations très abondantes se recouvrent d’un pu-trilage sanieux et répandent une odeur létide. Les sarcomes se généralisent par voie sanguine et aiii-vent rapidement à la cacliexie terminale. Au stade d’ulcération, les ganglions engorgés sont dus à une infection secondaire, mais non de nature cancé-
Lagomme se présente elle aussi au début commé une tumeur ronde, bien circonscrite, mobile, sauf dans les gommes diffuses des os Jongs tels que Je fémur. ”

“ A la période de ramollissement, la coniusion est encore possible. L’ulcération spécifique prenant les caractères du sarcome ulcéré et réciproquement. L’engorgement ganglionaire, l’état général, ne sont pas des symptômes sûrs.
Ainsi, dans l’obs. I, nous avons une dactylite syphilitique dont rulcération ^avait tous les carac-tères du sarcome; dans la deuxième observation, deux gommes spécifiques ulcérées simulent tout à fait un sarcome ulcéré, nous n’avons pas ici les caractères de i’ulcère vénérien avec ses bords taillés à pic et son fond bourbillonneux, mais. ”

“ « Au centre de la tumeur, dit M. Dor, on ne voit qu’un tissu de nécrose avec quel-ques fibres musculaires méconnaissables.
A la pèriphérie, le tissu musculaire est infiltré de cellules\ épithélioïdes. Infiltration intense péri-vas-culaire. Les vaisseaux sont atteints d’endartérite et quelques-uns oblitérés. En quelques points, au sein des museles, on voit des masses nécrosées ana-logues à la masse centrale, masses qu’entoure une zone de réaction conjonctive. A noter quelques cel-lules géantes autour des vaisseaux ». ”

“ Quant aux loyers de nécrose, on lès observe dans la gomme et dans le sarcome. On peut objecter que la présence d’éléments fuso-cellulaires càractérise le 'sarcome, mais là présence de vais-seàux sans ca.ractères embryonnaires, les myélo-plaxes, ies foyers de riéè^oée sont aussj en favèur de
ia syphilis. II en est de mênae de la présence des fibres musculaires striées.
Dans une deuxième intervention sur la clavicule gauche où l’on pensait au sarcome, l’examen histo-logique montra que les tissus enlevés n’avaient que l’aspect des lésions d’inflammation banale. ”

“ La constatation de myélaplaxes ou de cellules géantes dans une tumeur, les caractères des vaisseaux doi-vent faire penser à la vérole et instituer le traite-ment d’épreuve. D’où en pratique, si on trouve des cellules géantes et des myéloplaxes, ne pas éliminer la vérole. ”

“ II est vrai que les gommes syphilitiques musculaires donnent peu ou pas de réaction gan-glionnaire ; les ganglions sont rarement gommeux, tandis que dans les sarcomes musculaires si faciles à confondre au premier abord avec des myogommes spécifiques, on a un envahissement des ganglions par un tis&u de même nature que le sarcome, adé-nopathie presque fatale à un certain moment du pro-cessus. Mais aussi dans la syphiiis, ihnfection secon-daire peut donner des ganglions. Le meilleur crité-rium, dans le doute, est le traitement d’épreuve. ”

“ Douleurs articu-laires et dans le bras gaucbe qui est sans force douleur sourde.
EHe accuse une dyspbagie trés douloureuse à la dégluti-tion des aliments solides , les liquides passent bien ; mais quand elle parle et avale sa salive, elle eprouve des picote-ments douloureux de cbaque côté de la gorge.
A l’examen, on voit une cicatrice de la région cervicale droite qui adbère dans sa partie supérieure et dont la rétrac-tion maintient la tête inclinee de ce côté. Pas de ganglions cervicaux. A signaler un gros ganglion dans le creux axil-laire gaucbe, il est dur et douloureux. ”