Louis Guillon

“ Or, l'expérience a démontré que l'anémie pernicieuse pouvait être causée par les poisons les plus divers : pyro-gallol, toluylendiamine, oxyde de carbone, pulpe de botriocéphale, etc. Tallqvist, tout récemment, a montré par exemple que cette pulpe de betriocéphale, injectée à l'animal, donnait une anémie grave.
Cette diversité des toxines pouvant produire la maladie de Biermer tendrait à nous faire rejeter l’idée d’entité morbide.
Des recherches ultérieures établiront peut-être d’une façon plus certaine l'existence d'une toxine gastro-intestinale et son action sur le foie et l’intestin. ”

“ ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions découvertes* à l'autopsie sont loin d’être caractéristiques, M. Hayem nous dit que la myocardite peut être la conséquence
d’un état anémique quelconque. Les lésions du système nerveux : hémorragies punctiformes de la moelle et du cerveau ne se rencontrent pas toujours. La rate est tantôt grosse, tantôt petite (M. Lépine) .
La moelle osseuse est tantôt rouge, active, tantôt jaune, graisseuse (Ehrlich) . Très fréquentes sont les lésions du tube digestif et du foie, aussi les étudierons-nous en détail plus loin. ”

“ En Allemagne citons les travaux d’Ehrlich, Lazarus, Strauss et Rohnstein, Bloch et Hirschfeld, Reckzeh.
Ehrlich explique la présence des myélocytes dans le sang. Dans l’anémie pernicieuse la moelle jaune des diaphyses est plus ou moins changée en moelle rouge. Mais cette transformation ne se rencontre pas dans chaque cas. On doit distinguer 2 formes d’anémie pernicieuse: l’une dans laquelle la moelle s’éloigne de ses fonctions normales, devient rouge et produit des cellules pathologiques (myélocytes dans le sang) . ”

“ La marche n’est pas toujours progressive. On peut trouver dans la littérature un certain nombre d’observations d’anémie à rechute. Lazarus est convaincu de leur existence et déclare qu’il faut pour affirmer la curabilité d’une anémie pernicieuse observer le malade au moins pendant cinq années, durant lesquelles il ne doit y avoir aucun trouble clinique ou hématologique. ”

“ Ces troubles ne peuvent être rapportés qu'à deux causes : un microbe en circulation dans le sang, ou une toxine amenée au foie par la circulation. Comme l'on n'a pu déceler jusqu'ici de microbes dans le sang, une intoxication paraît seule pouvoir expliquer l'état du foie dans l’anémie pernicieuse.
Les lésions interstitielles du foie, comme les altérations du tube gastro-intestinal sont de même nature : Elles relèvent d'une inflammation. La présence d une infiltration de petites cellules rondes le prouve. ”

“ A propos de chacune d'elles on peut se demander si la cause invoquée: cancer, grossesse, parasites intestinaux, n'est pas simplement une cause adjuvante, alors que le facteur étiologique principal nous reste inconnu. Lorsque, par exemple, une anémie pernicieuse vraie se développe en même temps que la cachexie cancéreuse, on n'est pas forcé d admettre un lien étiologique entre ces deux états morbides, et il est permis de supposer qu’ils peuvent évoluer séparément, chacun pour leur propre compte, avec une étiologie qui leur est propre. ”

“ Jamais de vomissements, sauf un seul il y a quelques jours. Depuis quatre ou cinq jours la diarrhée s’est installée.
L’abdomen est souple, la palpation profonde éveille une légère douleur dans la région épigastrique à droite de la ligne médiane, et la défense musculaire est un peu plus forte au niveau du grand droit. On ne sent pas de tumeur.
L’estomac est un peu dilaté et clapote.
Le foie est plutôt petit.
Il n’y a rien d’anormal du côté des poumons.
Du côté des membres inférieurs, on note un peu d’oedème périmalléolaire.
Pas de ganglions sus-claviculaires. ”

“ Existe-t-il une entité morbide, c’est-à-dire une forme d'anémie pernicieuse progressive protopathique, individualisée par ses symptômes, ou par ses lésions, ou par ses causes et son mécanisme pathogénique ? Ou bien la maladie de Biermer. même réduite dans son territoire. n'est-elle qu’un syndrome? C'est là une question toujours discutable, un problème toujours pendant. Et nos recherches personnelles ne nous permettent point de répondre à cette question et de résoudre définitivement ce problème. ”

“ Le foie est presque toujours altéré, au moins à un degré léger. Ces altérations consistent : dans la surcharge pigmentaire qui est la plus constante, souvent aussi dans un certain degré de stéatose surtout périlobulaire, quelquefois dans des foyers de nécrose cellulaire. Nous insistons particulièrement sur les lésions interstitielles et l'aspect infecté du foie dans certains cas. ”

“ Il n’existe pas de lésions interstitielles, les glomérules présentent un degré marqué d’ectasie de leurs anses capillaires. Les tubes contournés sont élargis ; beaucoup montrent une lumière assez large, circonscrite par une lanière protoplasmique parsemée de noyaux rares. Ailleurs, ces tubes n’offrent plus un seul noyau coloré ; les cellules ont perdu toute individualité, le protoplasma de chacune d’elles forme sur les bords du tube une masse homogène, tandis que, au centre, il se résout en un fin réticulum dont les mailles renferment parfois des vacuoles claires. ”

“ Les auteurs cités plus haut ont constaté en outre qu'un individu ayant eu depuis plus ou moins longtemps une anémie pernicieuse occasionnée par un botriocéphale pouvait être de nouveau infecté par ce parasite sans contracter une nouvelle anémie. Le botriocéphale ne suffit donc pas à expliquer l’anémie pernicieuse qu’il semble causer dans certains cas. 11 faut admettre une certaine prédisposition du terrain. En somme, l'étiologie, pas plus que la clinique, ne nous permettent de distinguer les anémies graves les unes des autres. ”

“ A l’examen du malade, le jour de son entrée, on est frappé dès d’abord par cette teinte cireuse et par l’aspect très cachectique qu’il présente. Il lui est impossible de s’asseoir sur son lit et de se maintenir dans cette position sans être soutenu. Il répond avec peine aux questions qu’on lui pose. ”

“ Pas de sclérose.
Les travées cellulaires sont écartées les unes des autres par des capillaires dilatés. Les cellules hépatiques ont, en général, un protoplasma homogène ou finement grenu. Dans les cellules qui avoisinent les espaces portes, le protoplasma est semé de grains de pigment jaune ocre. Ces éléments plus sombres forment à la marge des lobules, une limite nette qui en accuse avec précision le contour.
Quant à la dégénérescence graisseuse, elle est certainement
discrète, si tant est qu’elle existe dans ce foie ”

“ L’exploration de l'abdomen permet de constater une légère hypertrophie du foie, dont on sent nettement le bord tranchant, mince, régulier, mats induré, et dont la matité commençant en haut à la sixième côte déborde en bas de un travers de doigt le rebord costal sur la ligne mamelonnaire. ”

“ Les globules nains y coudoient les globules géants qui atteignent presque le volume des leucocytes; la plupart sont pâles et peu riches en hémoglobine. Le contour en est souvent irrégulier et déformé. Ils sont allongés, étirés, renflés en massue. On ne constate pas de vacuoles dans leur intérieur.
Les globules rouges à noyau sont très nombreux, la plupart appartiennent au type mégaloblastique; quelques-uns sont des normoblastes. Le noyau est souvent volumineux, occupe au moins les trois quarts de la surface globulaire; chez certains il est plus petit, cortical ou excentrique. ”

“ Nous sommes en mesure maintenant d’aborder l’étude d’une théorie pathogénique de l’anémie de Biermer basée sur les altérations et sur les troubles entéro-hépatiques.
CHAPITRE III
Rôle de l’élément entéro-hépatique dans la pathog'énie de l’anémie pernicieuse progressive.
Les travaux modernes tendent à admettre comme cause première de l'anémie pernicieuse une intoxication. Une toxine, résultant soit de la putréfaction de matières alimentaires, soit de l'activité sécrétante d'un microorganisme, naîtrait dans le tube digestif. ”

“ Le coeur a sa pointe qui bat dans le cinquième espace, un peu abaissée, mais sans déviation notable. On la localise aisément. Il n’existe pas de battements épigastriques. La matité précordiale est légèrement accrue dans les divers diamètres. A l’auscultation, les bruits sont réguliers, accélérés. On note à la pointe un souffle systolique assez intense, mais de timbre doux, ne se propageant pas dans l’aisselle. Dans la région moyenne du coeur, on perçoit un bruit méso-systolique, un peu rude, qui revêt les caractères d’un bruit de frottement. ”

“ II s agit d un malade en état d’anémie très avancé. Le repos, la thérapeutique n’améliorent pas son état. On trouve alors dans les selles des oeufs de botriocé-phale; une fois le parasite évacué, le malade guérit rapidement. Il semble bien dans ce cas que ce soit le botriocéphale qui ait causé l’anémie. Il existe d’ailleurs des expériences de Reyher, Tallgvist, Schaumann, qui
injectèrent à des chiens de la pulpe de botriocéphale broyé et produisirent ainsi une anémie grave. ”

“ Intestin : Nous avons pratiqué des coupes au niveau d’une des ulcérations du gros intestin. Celle-ci apparaît, à l’examen microscopique, très nette, bordée de chaque côté par la muqueuse. Sur ses bords s’arrête la muscularis mucosal. Cette ulcération, peu profonde, a son fond constitué par la sous-muqueuse épaissie au sein de laquelle estime abondante infiltration de leucocytes. Les vaisseaux y sont nombreux et ne paraissent pas altérés. On ne trouve ni cellules géantes, ni formations quelconques rappelant un tubercule. ”

“ Nous étudierons successivement dans cette partie de notre travail, comme lésions rencontrées fréquemment dans l’anémie de Biermer :
i° l’état de l’estomac.
20 l’état de l’intestin.
3° l'état du foie.
Estomac. — Au niveau de l’estomac, l'autopsie révèle quelquefois une lésion passée inaperçue pendant la vie, malgré sa gravité : un cancer ou un ulcère ; nous laisserons de côté ces cas qui appartiennent pour la plupart à l’anémie symptomatique et dont l’interprétation peut prêter à discussion (voir plus haut l’opinion de M. Bou-veret) . ”

“ Les uns déclarent que l’anémie protopàthique est une entité morbide, une maladie spéciale. Les autres en font un syndrome. Exposons rapidement ces deux manières de voir, nous les discuterons ensuite.
i° ENTITÉ. — Les anémies secondaires sont distinctes de l'anémie protopàthique par leur étiologie, par l’hématologie, par la clinique et par l’anatomie pathologique.
Ou bien, dans certains cas, il y a coexistence de fané-
mie pernicieuse vraie et d’un' état anémique symptomatique. ”

“ L’autopsie est pratiquée le 23 janvier, 24 heures après la mort. Le cadavre est en bon état de conservation, très anémique. Le thorax est ouvert, les poumons sont enlevés et examinés. Sur les plèvres viscérale et pariétale on note de petites hémorragies très superficielles assez larges, au niveau de la base. Aux deux sommets il existe des adhérences et des lésions de tuberculose ancienne cicatrisée avec des tubercules fibreux et calcifiés. Tout le parenchyme des deux poumons est oedémateux; à la coupe de l’im d’eux il s’écoule une sérosité incolore, dans l’autre, l’oedème est hématique. ”

“ Kious avons prélevé pour l’examen histologique des fragments de foie que nous avons fixé par l’alcool.
Sur nos préparations, nous constatons dans les espaces portes et dans les grosses travées glissionniennes l'existence d une infiltration très nette par de petites cellules arrondies, à noyau très chromatique et diffusément coloré; bref, des éléments analogues aux lymphocytes. Il est impossible d’affirmer que cette infiltration prédomine autour des conduits biliaires ou autour des vaisseaux sanguins. Certains espaces sont complètement remplis par ces petites cellules. ”

“ L’Etiologie.
L’Hématologie,
L’Anatomie pathologique.
LA CLINIQUE. — L’état anémique est très accentué, mais il n’a rien de pathognomonique. La pâleur, le teint cireux ne sont pas suffisamment caractéristiques. Les souffles vasculaires peuvent se voir dans d’autres états anémiques, la chlorose, par exemple. Les hémorragies, particulièrement les hémorragies rétiniennes, n’ont rien de particulier à l’anémie pernicieuse ”

“ Les jambes sont le siège d’un oedème fugace.
Le sang tiré d’une piqûre faite à la pulpe de l’index est très pâle, il ressemble à de l’eau teintée.
La numération des globules rouges donne 570.000 globules. La teneur du sang en hémoglobine est relativement élevée. La valeur globulaire est nettement augmentée. La numération des globules rouges faite a diverses périodes de la maladie n’a jamais accuse un chiffre supérieur a 600.000 globules rouges. Il n’y a pas de leucocytose. ”

“ Ponfick considère le coeur comme primum movens : une myocardite avec dégénérescence graisseuse favoriserai'!: la production de l’anémie. Mais on remarque que cette myocardite n’est pas constante et de plus, des expériences de Tolmatcheff et Perl (1879) montrent que le coeur devient gras consécutivement aux anémies.
Quincke, Fènwick, Nothnagel placèrent le substratum de l’anémie pernicieuse dans des lésions gastrointestinales : atrophie, ulcérations, inflammation. Mais ces lésions sont inconstantes et ne donnent pas toujours un état anémique. ”