Félix Bonnaud

“ L'œil est un organe à fonctions trop importantes pour que, de tous temps, on ne se soit pas efforcé de le protéger contre les agents extérieurs de destruction, et de combattre les multiples lésions ou maladies dont il peut être atteint. Il en est une sur laquelle nous désirons attirer l'attention, nous voulons parler des plaies de l'œil résultant d'une déchirure de la conjonctive, de la sclérotique ou de la cornée. ”

“ Les lambeaux font office de soupape, et, soit à la suite d'un effort, soit à la suite d'une pression quelconque intra-oculaire, se laissent facilement soulever, de dedans en dehors, et présentent ainsi un orifice de sortie plus considérable pour les liquides de l'œil.
Ne doit-on employer la suture que dans les cas de plaies pénétrantes étendues de la sclérotique, alors que la sortie d'une grande quantité d'humeur vitrée ferait craindre la phtisie de l'ceil ? En un mot, doit-on réunir les petites solutions de continuité, sans hernie trop considérable du corps vitré? ”

“ Repos au lit, compresses d'eau tiède d'une propreté douteuse, collyres à l'atropine, tel était le traitement. La suppuration de la plaie ne tardait pas à arriver, à envahir le globe oculaire tout entier; une énucléation s'imposait, heureux quand l'oeil sain ne recevait pas le contre-coup de
l'œil malade. ”

“ Outre que la suture est très difficile, elle complique inutilement l'opération sans amener une cicatrisation plus rapide. Dans certaines complications seulement, ce mode d'intervention a sa raison d'ètre.
Que voyons-nous, en effet, quelquefois, chez les malades opérés de la cataracte? L'opération se fait très régulièrement, le cristallin sort sans difficulté aucune, la plaie cornéenne se trouve en coaptation complète et le malade est couché dans son lit, lorsque, par imprudence, il se donne un coup sur l'œil, qui est suivi d'une hernie de l'iris ou même d'un écoulement du corps vitré. ”

“ Quant à la plaie cornéenne, l'occlusion exacte de la fente palpébrale, l'éloignement de toute pression externe inégale sur le globe de l'œil, suffiront à la faire cicatriser.
Supposons maintenant une plaie non pénétrante de la Sclérotique avec hernie de la choroïde. Le traitement qui s'impose est d'abord la réduction du prolapsus choroïdien, mais si la hernie, une fois réduite, se reproduisait, il ne faudrait pas hésiter et suturer. On ne doit pas oublier en effet, que les blessures de la sclérotique siègent constamment au niveau de la région ciliaire ”

“ Ce qui est plus grave encore, la membrane hyaloïdienne peut être quelquefois déchirée, ouverte, et le corps vitré, en s'échappaut constamment à travers la plaie, peut entraîner une atrophie du globe oculaire. Ce dernier accident sera tout particulièrement grave dans les cas de plaies irrégulières ou à lambeaux.
Jusqu'à ces dernières années, on craignait de toucher à ces plaies ; tout au plus, faisait-on l'incision de l'iris s'il y avait hernie. Il est admis et démontré aujourd'hui qu'il n'existe aucun mode de traitement supérieur à la suture pour obtenir une rapide guérison. ”

“ Dans ceux les plus immédiatement défavorables, l'inflammation partie de l'iris hernié se propage au corps ciliaire et à la choroïde tout entière, et alors, soit par un processus relativement modéré, la cyclite, soit par un processus plus brutal, le phlegmon de l'œil.
Dans les cas immédiatement favorables, dans ceux où l'inflammation se cantonne entre les lèvres de la plaie et l'iris hernié, des adhérences s'établissent, et l'iris demeure ainsi fixé dans l'ouverture accidentelle. Le malade se croit définitivement guéri. ”

“ Il n'en est pas de même lorsque la blessure aura porté sur une plus large surface de la cornée ; la déchirure peut être telle que l'affrontement spontané des lèvres de la plaie est impossible; dans ce cas, l'iris est bien souvent touché, déchiré et engagé dans la plaie cornéenne; le cristallin peut devenir opaque et remplir par ses couches corticales ramollies la chambre antérieure et faire saillie dans la plaie cornénne. ”

“ S'il s'agit d'une plaie de la conjonctive ou de la cornée, on pourra maintenir le globe oculaire bien en évidence au moyen du ble-pharostat. S'il s'agit, au contraire, d'une blessure pénétrante de la sclérotique, l'œil, dans ce cas particulier, ne devant subir aucune pression, les paupières seront maintenues ouvertes par les doigts d'un aide. L'eau ne devra pas arriver avec une pression trop forte ; des désordres graves pourraient en résulter. ”

“ Dans l'avancement musculaire, la suture de la conjonctive est indiquée lorsqu'elle est incisée largement, car la cicatrice formée sur la suture ne fait que renforcer l'effort des muscles, et le muscle lui-même recouvert par ce pansement naturel se soude plus rapidement dans sa nouvelle position. ”

“ Un tel procédé nous semble très difficile et n'est pas exempt de danger; il expose à un inconvénient très sérieux : celui de la rupture de la suture. Pour nous, nous croyons qu'il est préférable de comprendre toute l'épaisseur de la sclé-
rotique, d'autant plus qu'en certains endroits, surtout en avant, la sclérotique est tellement mince que vouloir n'en traverser qu'une partie nous semble illusoire. Le procédé de Thomas Pooley consiste, en outre, à introduire le fil de dehors en dedans sur une des lèvres de la plaie et à lui faire suivre un trajet inverse à travers l'autre bord. ”

“ Quatre jours auparavant, blessure de l'œil droit par un éclat d'acier. Admis à l'hôpital, il nous montre une large plaie horizontale de la sclérotique d'un bon demi-pouce de long, qui va de la partie inférieure et interne de l'œil jusqu'à la cornée. L'iris adhère à la plaie cornéenne, mais sans prolapsus ; à travers la solution de continuité scléroticale largement ouverte, le corps vitré vient faire hernie. ”

“ Aujourd'hui, grâce aux résultats merveilleux dus à l'antisepsie, les lésions de la conjonctive, les plaiés pénétrantes ou non de la sclérotique, et même celles de la cornée ne sont plus comme autrefois toujours entourées d'un pronostic sombre. Nous savons combien sont fréquents les traumatismes dç ces diverses parties, paillettes métalliques, fragments de verre projetés avec violence déterminent souvent leur déchirure. Plus que cela, si la force est suffisante, la lésion peut atteindre les plans sous-jacents, ceux de la sclérotique par exemple, faire que l'œil se videra de son humeur vitrée. ”

“ En s'abstenant, on s'exposerait à voir le lambeau s'enflammer ou se gangréner ; il s'ensuivrait de la suppura -tion ou un retard dans la cicatrisation très préjudiciable à l'état du malade.
Supposons maintenant une blessure de la conjonctive portant au niveau des insertions sur la sclérotique des muscles droits et plus en arrière sur leur partie musculaire proprement dite, il peut en résulter, si la plaie est
suffisamment profonde, une section plus ou moins complète de ces muscles, et comme conséquence immédiate une déviation du globe de l'oeil en sens inverse, un strabisme traumatique. ”

“ Si c'est une blessure légère, superficielle et peu étendue, si nous sommes en présence d'une plaie cornéenne linéaire, nette, dont les bords sont en coaptation parfaite, elle peut se cicatriser avec plus ou moins de désordres dans les membranes sous-jacentes, et le globe oculaire se trouve ainsi sauvé, quitte plus tard à pratiquer une iridectomie ou une extraction de la cataracte, si ces membranes ont été atteintes par la blessure. ”

“ Un fragment de verre frappe l'œil à son angle externe. La sclérotique seule est divisée sur une étendue d'un centimètre. La choroïde et la rétine cèdent sous le choc, et le corps vitré reçoit la majeure partie du corps vulnérant. Après l'avoir extrait, M. Barelli fait trois points de suture entrecoupée, et, malgré l'état tomenteux, déchiqueté des lèvres de la plaie, la guérison est radicale dès le quinzième jour.
La cicatrice n'est indiquée que par un léger sillon dont le fond laisse voir par transparence la couleur de la choroïde. La vision se conserve parfaitement ”

“ J'ai vu, dit il, un cas de suture du globe oculaire à la clinique de la rue Dauphine, et M. Parent, mon collègue à cette époque, doit parfaitement se le rappeler. L'œil avait été coupé pour ainsi dire en deux par un traumatisme, et on avait décidé d'en faire l'énucléation. Le malade était même déjà sur le lit d'opération, lorsque M. Galezowski, se ravisant, voulut tenter, si possible, la conservation de cet œil. ”

“ En explorant la plaie à l'aide d'un fort aimant, il s'assure qu'il n'existe pas de corps étranger dans la plaie, séance tenante, il applique un point de suture en catgut sur la plaie, après avoir préalablement enlevé quelques débris des tissus choroïdiens qui font saillie dans la plaie. ”

“ Nous devons mentionner toute-
fois que l'emplacement de points de suture sur un œil flasque, mou, qui a laissé échapper une grande partie de son humeur vitrée, exige une main bien exercée, si l'on ne veut pas encore, par des manœuvres inhabiles ou par des mouvements trop brusques, hâter l'évolution de la phtisie du globe de l'oeil. Dans ce cas, l'opération est compliquée de difficultés plus grandes, mais elle n'e.-t pas contre-indiquée.
La cicatrisation de la plaie scléroticale sans suture plaide aussi en faveur de ce mode de traitement. ”

“ Dans l'avancement capsulaire, tel que de Wecker l'a décrit, la suture sera conjonctivale. «La suture prend, près des bords cornéens, un pont formé de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival pour ressortir dans la plaie conjonctivale. L'aiguille est alors introduite dans la boutonnière de la capsule, glisse sous le tendon et ressort en traversant le tendon, la capsule et la conjonctive en un point placé un peu en arrière de l'insertion du droit externe, près du milieu de ce tendon (Strabisme convergent) . » ”

“ G. Lawson agit de l'intérieur à l'extérieur en passant de chaque côté une petite aiguille entre la choroïde et la sclérotique. Ce procédé présente, il, est vrai, un avantage: on risque moins de blesser la choroïde; mais par contre, on est obligé de soulever les lèvres de la plaie, et on est plus exposé, par un mouvement brusque, inconsidéré, soit de l'opérateur, soit de l'opéré, à provoquer la sortie de -l'humeur vitrée. ”

“ En présence de pareils désordres et de souffrances intolérables dont se plaint le malade, M. Galezowski pratique, séance tenante, la suture cornéenne à l'aide d'un fil de catgut. Cette opération est suivie d'une amélioration immédiate : les douleurs sont complète-
ment calmées, l'inflammation diminue peu à peu, la densité de l'œil est devenue au bout de dix jours presque normale, et il y a toute certitude de rétablissement futur de la vision, lorsque la cataracte sera extraite. ”

“ Une fois l'ouverture de la coque oculaire ainsi fermée par la suture, il restera à remplir ce que nous appelons les indications accessoires, et qui ont pour but de s'opposer aux accidents inflammatoires pouvant résulter du fait .même de l'opération. L'application de ventousès scarifiées, une compression mesurée, l'instillation de collyres à l'atropine et le repos absolu au lit dans la position horizontale avec occlusion des deux yeux pendant quelques jours, complèteront le traitement. ”

“ Il ne souffre nullement et n'a jamais souffert; l'œil a un aspect presque normal ; à part la cicatrice linéaire kératique et sclérotique, il ne paraît pas déformé ; la pupille est mobile et régulièrement arrondie; en un mot, les fonctions visuelles ont été conservées ou, pour mieux dire, restaurées par la suture. Celle-ci n'était pas superflue, étant données les conditions de béance et de chevau-
ehement des lèvres de la plaie. ”

“ Le 27, on enlève un fil. La plaie a très bon aspect; la vision gagne; la chambre antérieure est moins profonde.
Un mois après, chambre antérieure normale; le fond de l'œil est encore un peu flou, mais bien visible ; la plaie est très belle, moins injectée ; le malade compte bien les doigts à 4 mètres de distance. Tous les fils sont enlevés, la guérison parait assurée.
OBSERVATION XI
Blessure de la sclérotique par un éclat de fer ; suture de la plaie déchirée. Guérison, par le D' Galezowski. ”

“ On sait, en effet, que toute cicatrice conjonctivale a son importance et il est utile de savoir, le plus possible, en régler la marche pour éviter des désagréments, des brides vicieuses dans l'avenir qui, non seulement au point de vue esthétique, mais encore au point de vue de la fonction, pourraient occasionner de graves désordres. ”