Photinos Panas

“ D'après l'affirmation de la mère de l'enfant, le miroitement blanc de la pupille remontait à la naissance.
Nous avions donc affaire ici à un décollement rétinien survenu pendant la vie intra-utérine, et cela sous l'influence d'une cause que nous avouons ignorer complètement.
Lorsqu'on songe à la fréquence du gliome rétinien chez
les enfants en bas âge, on ne saurait être étonné d'apprendre que des erreurs de diagnostic de ce genre, tenant d'ailleurs à la similitude des symptômes, aient été commises beaucoup plus souvent qu'on ne le croit en général. ”

“ Examen de l'œil après deux mois de macération dans la liqueur de Müller. L'œil diminué de vol ume, coupé par le milieu, se montre rempli d'une masse blanchâtre qui, évidemment, n'est autre chose que du pus, Tout le corps vitré, tout l'espace compris entre l'iris et la cristalloïde antérieure, ainsi que le champ pupillaire, en sont remplis. Seule la chambre antérieure conserve son état normal, si ce n'est que la face antérieure de l'iris en est tapissée par une couche très-mince que le microscope seul permet de découvrir. ”

“ La consistance généralement molle de la tumeur rappelle celle des sarcomes. Sauf la gêne qui résulte de l'interposition de la masse entre la cornée et les paupières, il n'y a pas de douleurs. Très-souvent au contraire on observe une sécrétion muco-purulente. Le larmoiement fait généralement défaut, sauf dans les cas où la tumeur, par suite de son siège, comprime le conduit lacrymal inférieur, qui, comme on sait, est la principale voie d'excrétion des larmes. ”

“ La membrane de Descemet est partout reconnaissable, bien que fortement plissée sur elle-même en zigzag, sauf au centre de la cornée où elle est à peine visible; partout elle se décolle et adhère à une masse qui remplit la chambre antérieure et qui se confond avec le tissu altéré de l'iris. Cette masse f, examinée à un grossissement de 290 diamètres, se trouve constituée soit par des éléments embryonnaires, soit par des éléments fibro-plastiques d'abord accumulés, puis dispersés dans le tissu propre de l'iris, qui en est infiltré jusque dans sa couche uvéale. ”

“ Quant aux anévrysmes des capillaires, ils sont invisibles à l'œil nu ou même à la loupe, et ce n'est que par le microscope et à l'aide d'un très-fort grossissement qu'on parvient à en découvrir l'existence. Nous n'insisterons pas ici sur l'altération cystoïde de la rétine, pas plus que 'sur les excroissances verruqueuses de la lame élastique de la choroïde, attendu que ces lésions sont communes chez les vieillards, indépendamment de toute manifestation glaucomateuse. ”

“ Cet œil est plus petit ; la cornée reste transparente, mais elle est plus bombée et plus petite. Derrière apparaît l'iris avec une couleur rouillée différente de celle de l'autre œil. Tout vestige de pupille a disparu et à sa place on voit une espèce de fausse membrane grisâtre. La consistance de cet œil est augmentée, toute perception lumineuse a disparu. L'œil continue à être toujours le siège de petites douleurs continues et d'attaques névralgiques qui se répercutent sur l'œil gauche. ”

“ Pour notre compte, il y a très-longtemps que nous nous sommes départi de cette manière de voir, en nous fondant sur ce fait que, lorsqu'on pratique l'ablation de la petite tumeur sur le vivant, jamais on ne trouve une paroi distincte du reste de la masse néoplasique et que le tissu de celle-ci est invariablement constitué, non par de l'épithélium et des éléments graisseux, véritables produits de rétention de la glande, mais bien par du tissu sarcomateux. ”

“ Il ne serait donc pas improbable qu'on arrivât à démontrer un jour que la rétinite albuminurique n'est autre chose, au moins au début, qu'un œdème rétinien, dépendant lui-même d'un épanchement séreux arachnoïdien. Les taches apoplectiques, la sclérose et l'altération graisseuse seraient des altérations concomitantes ou consécutives et qui, dès lors, pourraient manquer tandis que l'œdème rétinien, caractérisé anatomiquement par le gonflement variqueux des fibres (macération de celles-ci) , et ophthalmoscopiquement par la présence de plaques blanches, constituerait le fait primordial. ”

“ On voit en a la couche pigmentaire de la choroïde ch, altérée et dissociée. Les éléments pigmentaires ont émigré en grand nombre dans la rétine z altérée et intimement adhérente à la choroïde. La membrane nerveuse se trouve diminuée d'épaisseur et transformée en un tissu fibrillaire comprenant encore des restes des couches granuleuses. La choroïde, peu altérée dans sa lamina fusca, qui ne présente rien d'anormal, sinon une prolifération des éléments pigmentaires, semble au contraire malade au niveau de la chorio-capillaire et de la couche élastique, c'est-à-dire au voisinage de la rétine. ”

“ On sait que le sarcome de l'œil s'observe chez les individus adultes, tandis que le gliome de la rétine est l'apanage de l'enfance. Méchelin était âgé de quarante ans, et Mme Roche en avait quarantehuit.
La marche du sarcome est également plus lente que celle du gliome : en effet, les premiers symptômes ressentis par Méchelin remontaient à près de deux ans, et ceux accusés par Mme Roche, en y comprenant la cataracte et l'obscurcissement progressif de la vue, à deux ans' aussi. ”

“ Sur cette figure, on voit la tumeur confondue intimement avec la conjonctive, l'épisclère et la terminaison de la sclérotique, ainsi qu'avec la portion périphérique de la cornée ab. La masse morbide, libre de toute adhérence avec la cornée, ne fait que la coiffer, ainsi qu'il a été dit précédemment. Il est à noter, toutefois, que toute la portion libre de la face antérieure de
la cornée, malgré son indépendance de la tumeur, se montrait complètement dépourvue d'épithélium; seule la membrane élastique de Bowman, b, servait de limite antérieure à la cornée. ”

“ Remarques. - Cette observation prouve, parmi beaucoup d'autres du même genre, le danger que fait courir à l'œil l'abaissement d'une cataracte sénile, alors même que l'opération parait avoir été couronnée de succès dans les premiers temps. C'est donc à juste titre que ce mode opératoire a été généralement abandonné. Dans le cas particulier le processus
morbide qui a conduit l'œil à sa perte a été une cyclite sourde avec hyaloïdite, ayant entraîné après elles le décollement du corps vitré et sa transformation en tissu conjonc-tif. ”

“ Toutes ces productions morbides sont en effet constituées presque en entier de noyaux et de cellules rondes que sépare tantôt une substance homogène, tantôt un tissu conjonctif fibrillaire. C'est donc, nous le répétons, bien plus à l'aide des comméraoratifs et des lésions concomitantes que par des caractères histologiqucs définis qu'on arrive le plus sûrement à différencier ces tumeurs entre elles.
Quoi qu'il en soit, voici certaines particularités anatomiques qui, d'après les auteurs déjà cités, peuvent servir à établir une distinction entre les sarcomes, le tubercule et le syphilome. ”

“ D'après Rindfleisch, la tumeur tuberculeuse diffère du sarcome en ce que l'écorce, ou ce qu'il appelle la zone d'accroissement, bien qu'en apparence identique, se trouve constituée dans le premier cas par des amas de granulations miliaires rappelant celles des méninges et des poumons, et dans le second par des cellules embryoplastiques entremêlées de fibrilles conjonctives. Ajoutons que le tubercule, très-pauvre en vaisseaux, peut s'incruster de sels calcaires, ou subir
l'altération caséeuse, ce qui n'a jamais lieu pour le sarcome. ”

“ On sait que, dans les choroïdites atrophiques, à marche essentiellement chronique, les choses se passent tout autrement. Ici le pigment noir de la choroïde se détruit par places, pendant qu'il s'accumule sur d'autres points, et qu'il migre au loin dans l'épaisseur de la rétine. ”

“ Les tubercules de la choroïde, dont l'existence ne fait plus de doute pour personne, sont intéressants à connaître, aussi bien au point de vue de la clinique pure qu'eu égard à leur anatomie pathologique. ”

“ Ou y voit des mailles de tissu transparent, qui ne sont autre chose que des replis de la membrane de Descemet, contenant des portions de la masse sarcomateuse qui en a déterminé le décollement. Le tissu propre de la cornée est lui-même sain partout, sauf qu'il possède des vaisseaux de nouvelle formation dans son épaisseur, ainsi qu'on le voit sur la figure 2, en b.
La figure 4 indique l'infiltration de l'entrée du nerf optique et la continuité du néoplasme retinien avec celui du nerf, à travers la lame criblée, qui semble elle-même infiltrée d'un
semis sarcomateux. ”

“ Le volume de la tumeur varie suivant les cas et aussi suivant la durée plus ou moins longue du mal. Chez notre malade, la tumeur avait le volume d'une grosse noisette; il en a été de même chez le malade de Heddœus. La tumeur observée, par de Wecker offrait le volume d'une fève, et c'est également à une petite fève que Seitz compare celle de son malade. Enfin Manz assigne à la tumeur qui s'est offerte à lui le volume d'une demi-noix, recouvrant la cornée dans sa totalité. ”

“ Le fond de l'œil, examiné à l'ophthalmoscope, s'est montré parfaitement normal.
L'œil droit, énucléé, ayant été sectionné en deux parties, on nota les lésions suivantes : Rétine et choroïde en apparence saines; pigmentation normale plus accentuée à la région de la macula, ainsi que c'est la règle.
Corps hyaloïde entièrement décollé, ratatiné, opalescent, fixé en avant contre les procès ciliaires et le cristallin-récliné, dont il est impossible de le séparer sans déchirure. ”

“ C'est ce qui se voit parfaitement sur la coupe de l'œil de Méchelin (pl. XIV, fig. 1, A) .
Très-probablement les cellules du sarcome ont dû envahir ici l'épisclère en suivant les canaux qui livrent passage aux veines vorticinées. Il ne faudrait pourtant pas croire que le tissu propre de la sclérotique ne finisse pas par s'infiltrer de granulations pigmentaires, et c'est ce qui existait sur des coupes de l'œil de Mme Roche (pl. XV, fig. 3) .
La cornée, grâce à sa résistance et aussi à son siège plus éloigné, ne se trouve envahie que rarement par le mélanome. ”

“ Ici on voit nettement que toutes les couches de la rétine sont saines. Seule la couche intergranulaire est le siège d'altérations graves. Ces altérations consistent dans une augmentation d'épaisseur de la couche, et dans l'existence de larges vacuoles remplies d'une grande quantité des globes transparents précédemment indiqués et colorés en noir par l'action de l'acide osmique, preuve que ce sont des amas graisseux. ”

“ La cicatrice se continue sur la conjonctive en bas et en dedans jusqu'à la commissure interne, après avoir traversé la cornée. Il existe en bas, sur le globe de l'œil, des sillons antéro-postérieurs profonds. L'énucléation est pratiquée le 30 mars. Aucun accident consécutif.
La figure 1 (grandeur naturelle) fait voir l'existence d'un décollement rétinien total ; l'extrémité postérieure de la rétine adhère au nerf optique, son extrémité antérieure se trouve confondue avec les restes de l'iris et du cristallin qui, à leur tour, ont contracté des adhérences avec la face postérieure de la cornée. ”

“ Étude macroscopique. -- On enlève, à l'aide d'une section circulaire passant en arrière de l'iris et du cristallin, la calotte antérieure de l'œil, comprenant toute la cornée et une petite portion de la sclérotique. La pièce, examinée de face (pl. XXIV, fig. 1, grandeur naturelle) , fit voir que l'intérieur de l'œil
PI. XXIV
se trouvait rempli par une masse kystique, lobulée à la surface, plus transparente sur l'une des moitiés, opalescentes et comme lactescente sur l'autre, et offrant çà et là un pointillé d'un blanc crayeux. ”

“ X. — DÉCOLLEMENT KYSTIQUE DE LA RÉTINE (PL. XXIV, FTG. 1, 2, 3, 4.)
OBSERVATION XX. — Boudet (Rosine) , vingt-trois ans, entre le 5 septembre, salle Sainte-Marthe, n° 15. L'œil droit a toujours été sain; du côté gauche, elle a eu, à l'âge de dix ans, des mouches volantes et la sensation d'un arc-en-ciel autour des objets éclairés. Il y a quatre ans elle a éprouvé quelques douleurs de tête. Elle a eu des épistaxis, et la vue a commencé à se troubler. La perte de la vision a commencé par la partie interne et inférieure du champ visuel. ”

“ Une coupe histologique du tissu morbide, dont la consistance était mollasse, après durcissement dans la liqueur de Müller, puis dans la gomme et l'alcool, a permis de constater, ainsi
qu'on le voit sur la figure 2, que la totalité de la masse était constituée par une grande quantité de cellules rondes embryoplastiques (290 diamètres) dont quelques-unes avaient de la tendance à s'allonger pour devenir fusiformes; toutes ces cellules étaient contenues dans un fin réticulum de tissu conjonctif. ”

“ On voit en a la cornée saillante fortement bombée en avant et comme ratatinée; b b, parois de la sclérotique fortement épaissie et comme aplatie, entourée qu'elle est par du tissu cellulaire densifié de l'orbite. La partie la plus périphérique et la plus foncée du dessin représente ce dernier tissu. La cavité de l'œil, revenue sur elle-même, affecte une forme irrégulièrement losangique et se trouve remplie par une masse pultacée blanchâtre qui, comme nous verrons, n'est autre chose que du pus. ”

“ Pas d'injection de la conjonctive; l'iris est normal, la pupille se dilate facilement. Le champ pupillaire présente, en arrière du cristallin, une masse jaunâtre globuleuse et absolument fixe, visible en partie par l'éclairage direct. A sa surface se trouvent des points plus brillants et quelques vaisseaux rétiniens. On constate de plus un piqueté rougeâtre qui semble se rapporter à une vascularisation propre de la tumeur, aussi nous arrêtons-nous au diagnostic de décollement rétinien par sarcome de la choroïde. Énucléation de l'œil gauche le 21 septembre. ”