Raymond Lemaistre

“ L’oeil énucléé présente une coque intacte en tous ses points, sauf en la région occupée par le néoplasme. Gelui-ci a le volume d’une petite amande régulière. Gette tumeur siège exactement au niveau du limbe en s’avançant sur la cornée de trois millimètres et en arrière sur la sclérotique, mais l’adhérence à la coque n’existe qu’au niveau du limbe , sur une coupe on voit que c’est par la que la tumeur a péne-tré à l’intérieur de l’oeil. Elle a repoussé un peu le cristallin, mais elle a surtout fait sa place aux dépens du corps vitré. Epithélioma. ”

“ La chambre antérieure est envahie après une perforation de la cornée ou plus souvent après infil-fration au hiveau du limbe : le néoplasme atteint l’iris et même la choroïde. Etape par étape, tous les milieux de l’oeil sont compromis et l’on peut même assister à l’envahissement de l’orbite par la tumeur. ”

“ La marche de l’épithélioma de la conjonctive, en général est loin d’être toujours la même, et c’est ce‘ qui explique les divergences si accusées des auteurs à ce sujet. Boiteau, Robineau, Follin et Duplay, Sichel fils, Delens, Lagrange et la plupart des classiques con-sidèrent le pronostic comme toujours très grave. D’après eux la marche est généralement rapide ; la tumeur tend, en se développant, à énvahir les parties profondes du globe, et l’oeil est de bonne heure com-promis. ”

“ Quoi qu’il en soit, dans tous les cas, après un traite-ment conservateur, il est indispensable de surveillèr les récidives possibles, soit après l’excision au bis-touri, soit après la radiothérapie et nous verrôns dans notre observation combien une récidive peut être grave et profonde.
Si, d’autre part, la cornée est infiltrée par les cel-lules épithéliales, nous ne voyoris d’autre traitement raisonnable que l’enucleation, car, le traitement ne saurait être trop radièal. ”

“ Les tubes épithéliaux arrivent au contact de la Descemèt, qu’en aucun .point nous n’avons trouvé franchie.
Les lésions observées au niveau de l’angle iridocornéen sont également très instructives. Les lamelles sclérales super-ficielles sont dissociées ; des trainées cellulaires se voient de ci de là en direction du canal de Schlemm, du tendon du muscle ciliaire et le long des vaisseaux ciliaires. On en voit, en particulier dans la gaine lymphatique des veinules qui émergent du canal et se dirigent vers l’épisclère. Dans cer-taines coupes le canai de Schlemm, indemne sur beaucoup. ”

“ Quant aux gommes de la conjonctive, les antécé-dents, l’évolution rapide de Cette lésion et le traite-ment permettent d’en découvrir la nature.
Dernière afféction, et non la moins importante, cjui peut en imposer pour un épithélioma, c est le sarcome primtif de la conjonctive. Mais la plupart de ses symp-tômes sont aisés à reconnaître : début fréquent au niveau du limbe, aspect pédiculé de la tumeur qui peut, sans lui adhérer, récouvrir la cornée, marche souvent fort lente au début. ”

“ L’étude au fort grossissement du point de pénétration lim-bique montre que les cellules envahissent la cornée et la sclérotique en dissociant les lamelles et en les rendant méconnaissables. Le canal de Schlemm est borné d’éléments cancéreux, ainsi que l’angle de la chambre antérieure et la racine de l’iris. On rencontre en divers points des amas de cellules inflammatoires en particulier dans les proportions du tractus uvéal qui recouvrent la tumeur et dans les cou-ches superflcielles du corps yitré. ”

“ Sans que le malade accuse de la douleur, cette masse, rouge et à bords saillants, s’élargit, s’ulcère, se fendille et prend un aspect sa-nieux : elle empiète sur la cornée, sur la sclérotique dans une étendue variable. Là, se plâce le point déli-cat de l’examen, point très important au point de vue pronostic et traitement, celui de savoir si l’épithéliome a pénétré la coque oculaire. L’examen devra être minutieux. Si la tumeur est simplement superficielle, avec les doigts nous pourrons facilement la mobiliser ”

“ Saint-Yves, dans la suite, rapporte des cas patho-logiques présentant des caractères cliniques analogues à ceux d’une tumeur épithéliale.
Mackenzie, il y a près de cent ans, décrit le fungus de la conjonctive : « Ce fongus, dit-il, affecte princi-palement la conjonctive qui recouvre la sclérotique sur laquelle il forme de petites masses irrégulières. Pendant un certain temps, la solidité de la cornée et de la sclérdtigue suffit pour résister aux effets de la pression de la masse fongueuse, mais, à la longue, le globe oculaire souffre, s’enflamme, crêve et se dé-truit. » ”

“ Bumenstein va jusqu’à dire qu’ajprès la perfo-ration précoce de la coque oculaire et des douleurs très vives la mort, avec ou sans généralisation, est le terme fatal de cette maladie.
Appliqués à la généralité des cancroïdes conjoncti-vaux, ces jugements paraissent aujourd’hui trop pes-simistes.
En effet l’épithélioma, en général, respecte le plus souvent les parties profondes de l’oeil ; sa tendance
habituelle est de se déyelopper à rextérieur, de s’éten-dre en surface et de rester une tuméur épibulbaire. ”

“ Lorsque la marche est rapide les métastases peuvent se faire dans l’orbite, et dans les viscères ;,les tissus de l’orbite et le périoste lui-même peuvent être enva-Bis, rarement il est vrai, avant que la cornée et la sclérotique soient encore profondément infiltrées. ”

“ Sa surface est alors toujours plus large que sa base : quelquefois elle semble pédi-culée, et fréquemment la cornée qui en est-recouverte n’a avec elle que des relations de contact. L’épithé-liome s’étale à la surface de la membrane transparente sans Fendommager. C’est ainsi que Guêpin put chez un de ses malades gratter une plaque épithéliale à la surfàce de la cornée sans qu’elle perdît de sa transpa-rence. La tumeur ainsi constituée est d’habitude mamelonnéè, rougeâtre, sanguinolente, quelquefois 'cependant on y trouve comme une substance qui re-couvre la cornée sans lui adhéçer. ”

“ Dans ce cas l’amputa-tion de l’hémisphère antérieur devient indiquée ; l’énucléation s’impose seulement quand la chàmbre antérieure et l’iris sont envahis-Nous pensons qu’en présenee d’un épithéïiome de la conjonctive bulbaire, il faut sans hésiter songer à sa destruction immédiate et totale. Aussi petite qUe soit la lésion il laudra toujours Vexciser en dépas-sant très largement les limites du mal. Gette exclu-sion sera faite au bistouri ou aux ciseaux et toujours
suivie d’une radiothérapie, sans jamais de cautérisa-tion. ”

“ Une grande partie des culs de sac de la conjonctive palpébrale étant indemnes. P^is de dou-leurs. Perception lumineuse simple. Enucléation. Au pôle antérieur du bulbe, les membranes d’amincissent et la tumeur pénètre dans la chambre antérieure, et passant au-dessus du cristallin envah.it le corps vitré. Le corps ciliaire et une partie de la choroïde temporale sont atteints, infiltrés. La sclérotique est distincte dans une partie de la tumeur, mais le reste est confondu avec la tumeur. ”

“ Le néoplasme a attaqué la coque oculaire en deux régions :
1° Au niveau de la cornée'.
2°Au niveau du limbe.
La cornée, enchassée dans la masse néoplasique, est entière. ment dissociée par des tùbes de cellules épithéliales. Si, par places, une faible épaisseur des lames cornéennes est encore ‘conservée, en d’autres, èt, notamment au centre de la mem-brane, il ne subsiste aucune trace de leur présence. Les amas. cellulaires arrivent, comme dans le cas précédént, au contact de la Descemet ”

“ Du côté de la choroïde la sclérotique présente une légère adhérence au niveau de laquelle la choroïde se déchire faci-lement.
La ehoroïde présente sur sa face interne sa coloration normale dans toute l’étendue, même au niveau de la tumeur. ”

“ Cette tumeur se présente sous la forme d’un choufleur occupant la partie externe du globe oculaire et remplissant cqmplètement la fente palpébrale. La cornée apparaît encor,e saine en bas et en dedans ; la vision est .encore assez bonne, et l’éclairage oblique ainsi que l’examen de la tension occu-laire démontrent que la cavité est saine dans toutes ses parties. II s’agit d’une tumeur épibulbaire à cheval sur le limbe sclérocornéen. ”

“ A ce niveau la^ sclérotiquè est comme défoncée par des adhérences profondes et empiète légère-ment sur la cornée qu’elle refoule ; on voit faisant hernie à travers cette portipn sclérotique une masse noire de la gros-seur d’un petit pois ; de gros tractus vasculaires rampent à ce niveau ; en outre une injection épiscléiale assez acceh-tuée sur le reste du globe. La pression sur le globe est dou-loureuse et révèle un certain degré d’hypotension. L’iris ne réagit pas à la lumière, la pupille ovalaire à grand axe obli-que la chambre antérieure est considérablemcnt réduite ”

“ Les milieux ocu-laires paraissent indemnes, le cristallin occupe sa place nor-male, pas de décollement de la rétine, ni de nodules cancé-reux métastatiques.
Examen microscopique. — II s’agit d’un épithélioma pavi-menteux tubulé qui, par endroits affeete raspect carcinoma-teux. En certainS points, les cellules cancéreuses réunies en boyaux volumineux sont parcourues par de faibles trames conjonctives ; en d’autres les boyaux cellulaires sont enfer-més dans d’innombrables alvéoles conjonctivales tassées les unes contre les autres. ”

“ Leur protoplasma abondant i’enferme des grains d’éléidine; enfin, par places, on trouve des formations en bulbe d’oignon formées de cellules ayant subi la dégéné-rescence cornée et qui ont reçu le nom de globes cor-nés. Cet aspect de la tumeur que nous venons de décrire constitue Vépithélioma malpighien spino-cel-lulaire typique. Parfois l’aspect cellulaire est moins
mm
caractéristique, les cellules s’éloignent davantage du type épithélial et l’on a affaire aux épithéliomes méta-typiques ou atypiques. ”

“ Epithélioma perfprant de la conjonctive bulbaire
Homme de 54 ans qui occupe la position de journalier à f’abattorr de Grenelle. On est frappé tout d’abord par les mauvaises conditions d’hygiène dans lesquelles il vit ; le genre de travail auquel il se livre le contraint à la plus grande malpropreté. C’est dans les premiers jours de mars 1884 que la maladie a débuté par un petit bouton à l’extré-mité interne à peu près du diamètre horizontal principal
de la cornée de l’eeil gauche. ”

“ On ne cons-tate la présence de petits épànchements sanguins à sa surface, ulcérée ou végétante, qu’après des mouve-ments fréquents de paupières, des attouchements de diverses sortes ou à la faveur d’irritations extérieu-res. La couleur noire de ces épanchements tranche alors sur le fond rouge framboisé de la tumeur ; quel-quefôis on voit apparaître une sécrétion séropuru-lente.
La tumeur, de consistance inégale suivant les points est entourée d’une conjpnctive hypérhémiée. La vision est pqrfàite au début jusqu’au moment où la eornée s’infiltre. ”

“ La tïimeur dans les débuts a une forme verru-queuse; mais cette pseudo-verrue peut prendre rapi-dement un développement tel qu’elle peut arriver à avoir les dimensions d’un oeuf de poule, écartant les paUpières entre lesquelles elle apparaît comme une masse rouge, noircie, soit par des hémorragies, soit par de la mélanose. ”

“ Quant aux papillomes ce sont de petites tumeurs grises rougeât^es, ou rose pâles, arrondies, agglomé-rées, offrant l’aspect de petites fraises- Leur évolution est lente et ne comporte jamais la moiridre ulcération.
II nous faut citer parmi les diagnostics exception-nels : le lupus, le chancre et les gommes syphilitiques de la conjônctive.
Le lupus très rarement primitif se présente sous forme d’élevures diaphanes, de couleur sucre d’orge.
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La distinction du chancre est rarement embarras-sante. ”

“ Puis est apparue au niveau de son ancienne lésion une masse de plus en plus volumineuse qui a progressé, envahi tout le glôbe sous forme de masses bourgeonnantes rougeâtres, à.surfaces icho-reuses, fétides, qui saigncnt au moindre contact. La tumeur examinée ne paraît pas adhérer à la voûte orbitaire ; les mouvements de l’oeil sont conservés ; la tumeur est au niveau des paupières, bridée par un anneau strictural net. La malade souffre terriblement et a maigri considérablement depuis la date récente de la récidive. ”

“ FUSITA. — Un cas de carcinome du limbe. (Jubilé du Profes-seur Koïmoto, de Tokio et Revue générale d’ophtal., 1921, p. 437.)
GAEEZOWSKI. (Recueil d’ophtalmologie, 1888.)
GRAEFE. — (Arch. für opht., vol. XXXIII.)
GREEF. — (Die Pathologische Anatomie des Auges, 1902.) HEDDOENS. — (Arch. fiir Augenh., 1878.)
HOOR. — Zur Malignitat des gefarbten Tumoren des Aùges. (Klin. Monat., 1913.)
KALT. — Dermo-épithéliome de Parinaud. (Arch. d’Opht., 1889.)
KNAPP. — (Arch. für Augenh., XIX.)
LAGRANGE. — De l’épithélioma de la conjonctive bulbaire. (Soc. Franç. d’Opht., 1892.) ”

“ OBSERVATION I (inédite)
(Clinique de M. le Professeur ROLLET)
Epithélioma pavimenteux du limbe, à pénétratîon intraocu-laire. Tumeur de surface. Ablation et radiothérapie. Réci-dive sous forme de tumeur térébrante.
Euphrasie D..., 57 ans, ménagère, entrée à la clinique de M. le Professeur Rollet le 25 avril 1920.
En 1914 cette malade souffre violemment de son oeü droit et une rougeur diffuse apparaît. Elle ne remarque rie^ d’anor-mal sur son ceil en dehors de la rougeur. La vue a baissé un peu à ce moment-là. ”