Sclérotomie

“ Ici la sclérotomie est substituée à une iridectomie en quelque sorte fictive, à cause de l'atrophie avancée du tissu iridien. Il est incontestable qu'en pareil cas l'énucléation est rendue inutile grâce à la sclérotomie, qui remplace complètement l'opération anti-glaucomateuse usuelle, celle-ci étant de beaucoup plus dangereuse lorsque la pression interne est très accusée, et pouvant même parfois stimuler les douleurs par suite de la subluxation du cristallin ou de l'enclavement des débris d'iris atrophié suivi d'une cicatrisation cystoïde des plus prononcées. ”

“ Comme il n'y a, vu la pénétration oblique du sclérotome, le peu d'étendue des sections extérieures, et grâce aussi à la puissante action de l'ésérine, aucune crainte à concevoir relativement à un prolapsus ou à un enclavement de l'iris,
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je préfère exécuter la sclérotomie en bas. A part qu'il est beaucoup plus facile de faire l'opération, on évite en outre de tirer l'oeil souvent fortement en bas pour le fixer et d'accroître ainsi la tension oculaire. ”

“ Le traitement consistera à sutveiller la tension intraoculaire et à instiller des myotiques (pilocarpine, ésérine) pour diminuer la tension intraoculaire. On aura recours à la sclérotomie ou à l'iridectomie si l'augmentation de tension ne cédait pas à ces moyens.
Plaies pénétrantes de la sclérotique.
Les plaies pénétrantes de la sclérotique se cicatrisent très rapidement lorsque la plaie n'est pas
très étendue et le danger de ces plaies ne résulte que de l'issue immédiate du vitré en quantité considérable, ou de l'infection primitive par l'instrument traumatisant. ”

“ KÉRATECTOMIE TOTALE COMBINÉE, SUIVIE DE SUTURE. 307
accidents se dissipent, et, de glaucomateux, l'oeil, privé de sa cornée, devient et reste indéfiniment mou, hypotone même ; preuve que l'irido-dialyse totale, combinée à l'extraction du cristallin, constitue une opération antiglaucomateuse dans les cas qui, jusqu'ici, s'étaient montrés réfractaires à toute autre intervention, tels que les paracentèses répétées de la cornée ou de la sclérotique, la sclérotomie et l'iridectomie. ”

“ Nous avons découvert un assez grand nombre de sclérotomies faites dans divers cas de glaucome, mais beaucoup ont été suivies immédiatement de la section iridienne de propos délibéré ou non. Nous n'avons pris bien entendu que les cas où la sclérotomie a été l'intervention unique : celle-ci a d'ailleurs été faite à la lance, ou avec le couteau de De Grœfe et par la méthode de De Wecker. Nous avons pu connaître ainsi les résultats plus ou moins éloignés de 8 interventions, d'après les réponses qu'ont
bien voulu nous envoyer les malades auxquels nous nous sommes adressé. ”

“ Les douleurs persistent, bien que l'oeil ait une consistance normale : les sclérotomies ont été pratiquées en plein staphylome et, à chaque fois, la tumeur s'est affaissée, par suite de l'écoulement d'humeur aqueuse. En examinant l'oeil, on constate à sa partie supérieure une saillie noirâtre, truffée, ardoisée ; le diamètre transversal de cette production est de 15 millimètres, son diamètre longitudinal de 9 à 10 millimètres ; à côté d'elle, on trouve une seconde hernie plus petite, ou plutôt un amincissement très marqué de la sclérotique, V = 1/20. ”

“ On est tout d'abord surpris de voir une membrane aussi mince résister, alors que la sclérotique a été rompue : c'est que, grâce à la couche abondante de tissu conjonctif, à son extrême laxité, la conjonctive, qui d'ailleurs est élastique, se laisse distendre et revient sur elle-même ; comme le roseau de la fable, elle plie et ne rompt pas. On trouve alors dans le point que nous avons indiqué une petite tumeur soulevant la conjonctive, et rappelant la forme du cristallin ; la coque oculaire est remplie de sang et la vision complètement abolie, le plus souvent pour toujours. ”

“ En arrière et un peu en dedans, la sclérotique présente une petite ouverture qui livre passage aux filets dont se compose le nerf optique.
La face externe de la sclérotique est recouverte de tissu cellulaire; l'interne est lisse. Ce poli est dû, suivant les recherches d'ARNOLD, à l'existence d'une membrane séreuse très-mince, qu'il appelle arachnoïde de l'œil, et qui, après avoir tapissé la face interne de la sclérotique, se jette par-dessus le bord inférieur du ligament ciliaire pour tapisser la face externe de la choroïde, et former ainsi, comme toutes les séreuses, un sac sans ouverture. ”

“ La sclérotique se compose de lamelles de tissu fibreux. Ces faisceaux de tissu fibreux sont opaques, et on voit qu'ils se confondent insensiblement avec ceux de la cornée. Entre les lamelles et les trabécules, existent des fentes lymphatiques dans lesquelles se trouvent des corpuscules aplatis de tissu cellulaire contenant, chez quelques mammifères aux yeux noirs, des granules pigmentés. De nombreuses fibrilles élastiques se rencontrent dans les couches internes de la sclérotique. ”

“ Lorsqu'il arrive que la sclérotique abcède de part en part, par suite d'une sclérite purulente, il s'échappe une grande partie du contenu de l'oeil, et nous voyons, le plus souvent, une. phthisie d'autant plus complète se développer, que la cicatrice fortement rétractée de la sclérotique amène un décollement hyaloïdien, rétinien et même des parties avoisinantes du corps ciliaire. C'est la prolongation de cette suppuration si douloureuse qui doit nous engager à procéder, en usant de toutes les précautions antiseptiques, à l'exentération de ces yeux, pendant la période suppurative même. ”

“ Quelle que soit la façon de comprendre le mode d’action de la lésion pituitaire, c’est bien elle, croyons-nous, qu’il faut rendre responsable des symptômes de la sclérodermie. Il se peut que les lésions vasculaires et les lésions nerveuses entraînent après elles la production de scléroses dermiques localisées ; mais ces troubles fooma? ne s’accompagnant pas de lésions des tissus profonds et des viscères, dépendant d’infections locales ou générales, évoluant irrégulièrement et se terminant le plus souvent par la guérison, nous paraissent totalement différents de la sclérodermie vraie. ”

“ Dans les formes circonscrites en bandes, en plaque ou morphée, en stries, etc., la sclérodermie présente les mêmes caractères capitaux que dans la forme diffuse. Seule la morphée se distingue par sa couleur, blanche au centre et nettement lilas à la périphérie, son siège au cou, sur les reins, les cuisses, l'abdomen, et surtout sa curabilité.
Rappelons pour terminer qu'on a décrit une sclérodermie des muqueuses. ”

“ La sclérotique appartient au système fibreux; elle est à lame unique. Son tissu dense et épais, surtout en arrière, fortifié en devant où il est plus mince par l'épanouissement tendineux des muscles de l'œil, offre par-tout un entrecroisement irrégulier de fibres tellement serrées les unes contre les autres, qu'on a la plus grande peine à les distinguer. Les vaisseaux sanguins y sont peu nombreux : ils ne s'y ramifient que très-peu en capillaires ; caractère de structure
propre aux surfaces fibreuses , et distinctif des muqueuses, séreuses, etc. ”

“ Cette forme de sclérodermie diffuse aiguë que nous avons décrite brièvement dans les formes cliniques présente bien l’aspect d’une toxi-infection ; les lésions évoluent assez rapidement, généralement chez des sujets en état de misère physiologique; il se produit souvent des troubles graves et bien souvent aussi les sujets succombent assez rapidement comme après de longues suppurations. Je ne crois pas qu’une lésion nerveuse pure puisse offrir un tableau pareil.
Du reste, dans la sclérose des tissus mous et de la peau, doit intervenir quelque chose de plus qu’une simple action dystrophique. ”

“ La malade resta dans cet état sans aggravation notable, et mourut de pneumonie, pendant le siège, sans que jamais il fùt venu à personne la pensée de la considérer comme atteinte de sclérose des cordons postérieurs.
Autopsie du système nerveux. — A l'œil nu, l'encéphale, le cervelet, les pédoncules, le bulbe, la moelle et les racines paraissent absolument sains.
L'examen microscopique pratiqué après durcissement dans l'acide chromique permet de constater les détails suivants :
La protubérance, le bulbe sont exempts de lésion appréciable. ”

“ Une déchirure verticale de 6 à 8 millimètres existe sur la sclérotique, à 2 ou 3 millimètres en dedans du limbe cornéal ; en ce point apparaît, sous la conjonctive vascularisée et ecchymosée qui la recouvre, une petite éminence arrondie, transparente, analogue à de la gelée de groseille. C'est bien le cristallin, mais il n'est qu'incomplétement sorti du globe oculaire et fait hernie aux trois quarts sous la conjonctive. La consistance de l'oeil est très-diminuée du côté blessé. ”

“ Quand le derme et le tissu cellulaire hypodermique ont subi leur sclérose, ou bien parallèlement à ce travail, les muscles eux-mêmes se prennent, le tissu cellulaire lâche qui unit et sépare les fibres musculaires participe au grand travail de sclérose ; bientôt, les muscles deviennent durs et pâles, perdent leur élasticité et leur contractilité, en somme leur fonction musculaire ; c’est la sclérose du muscle qui se traduit cliniquement par la diminution progressive de la force, la lenteur et la maladresse des mouvements. ”

“ Anatomiquement, la sclérodermie est essentiellement caractérisée par une inflammation chronique de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, s'étendant plus ou moins profondément et pouvant aboutir à des épaississements cutanés, des rétractions fibreuses, des arthrites et des altérations osseuses. ”

“ U oedème, qui constitue la phase initiale de la sclérose, se montre généralement par plaques plus ou moins étendues; il suit le plus souvent à une assez grande distance les phénomènes que je viens de décrire : il se montre un peu partout, au visage et aux extrémités de préférence. Parfois, il est très envahissant dans les formes rapides et généralisées. Il est légèrement teinté, rosé d’ordinaire, assez dur, et se limite mal sur les hords. Il est à la sclérodermie ce qu’est la phase hypertrophique à la cirrhose atrophique du foie, ce qu’est 1 inflammation à la sclérose. ”

“ Le mode particulier de nutrition de la sclérotique, par un lacis pauvre en lins vaisseaux, la protection bien plus notable contre les lésions directes comparativement à la cornée, font que nous ne voyons pas un nombre si considérable d'affections diverses se développer dans cette partie la plus vaste de l'enveloppe oculaire. Bien rarement, à la suite d'une choroïdite purulente par traumatisme, on assiste, dans les points où les vaisseaux et les nerfs perforent cette enveloppe, à une telle infiltration de leucocytes, que, par nécrose des faisceaux fibreux comprimés, la sclérotique abcède. ”

“ Mais,, ici encore, dans ce cadre clinique qui correspond à ce que l’on a qualifié d’artério-sclérose généralisée, nous distinguerons deux ordres de faits en raison de l’intensité et de la rapidité d’action du processus sur le tissu conjonctif et les vaisseaux : des cas à marche lente, les plus fréquents, semble-t-il, et des cas à marche rapide, relevant d’une étiologie spéciale, comme nous le verrons plus loin. ”

“ Il est vrai que l'anhémie est loin d'être le symptôme dominant, et qu'il y a des lésions interstitielles des tissus qui permettent à la plupart des auteurs de classer les sclérèmes et les sclérodermies parmi les altérations trophiques de la peau liées à des lésions du système nerveux central. ”

“ Le crochet étant tenu de la main gauche, je ponctionne la sclérotique derrière la région ciliaire obliquement à sa surface et de manière à éviter le cristallin. Je me sers d'un couteau étroit à tranchant légèrement concave dans le genre du névrotome. La contre-ponction se fait de telle façon que, la section terminée, j'aie une plaie linéaire parallèle à l'équateur du globe oculaire, dans laquelle le corps vitré se présente immédiatement. La longueur de l'incision sclérale doit être proportionnée à l'étendue de la région doulou-
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“ La sclérose présente son maximum d'épaisseur au niveau des espaces portes, c'est là qu'elle semble avoir débuté, et en nous reportant aux formes que nous avons étudiées, et où la lésion était au début, nous voyons que c'est là qu'on trouve les premières traces de l'inflammation. ”

“ Dans le tissu conjonctif on constate des lésions de sclérose disséminée, assez souvent disposée en forme de rayons qui, partant de l'écorce, pénètrent dans la substance corticale
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séparant des lobules rénaux. La sclérose est, par places, simplement intertubulaire ; ailleurs les glomérules sont atteints, leur capsule épaissie, leur bouquet vasculaire plus ou moins atrophié. ”

“ En somme, les lésions vasculaires peuvent manquer totalement ; quand elles existent, elles peuvent expliquer peut-être certaines scléroses cutanées locales, mais non la sclérose conjonctive généralisée, ni la résorption des os ; et, du reste, il faudrait encore trouver la cause des lésions vasculaires pour avoir la clé du problème. ”

“ Les cicatrices ainsi provoquées sur la trompe ou l'ovaire peuvent être le point de départ d'un processus de sclérose qui dépasse les limites de la suture et de la résection et pour peu qu'on ait à faire à ces malades nerveuses, dont la moindre scléroseovarienne ou tubaire est le point de départ de névralgies rebelles, on s'aperçoit qu'après l'intervention économique, les malades sont plus souffrantes qu'auparavant; à l'exploration les ovaires et les trompes sont douloureux et souvent, plus tuméfiés qu'avant l'opération. ”

“ Aussi arrive-t-il que trop souvent les médecins qui exagèrent l'importance de la lésion, et qui sont conséquents avec, eux-mêmes, tombent dans le plus désastreux scepticisme thérapeutique. Que faire devant une sclérose? disent-ils. On ne peut pas enlever le tissu conjonctif et remettre du tissu actif à sa place. ”

“ La sclérectomie a été proposée pour la première fois par d'Autenrieth {vers 1814) pour les cas où la cornée et l'iris sont dégénérés, tandis que les autres tissus de l'oeil sont restés sains. Il divise verticalement avec le couteau à cataracte. la conjonctive près de la cornée, excise un lambeau plus ou moins grand de la
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sclérotique dénudée et pratique ensuite une ouverture dans la choroïde et la rétine. Mais ses expériences ne portaient que sur des animaux.
Biecke (1823) tenta l'opération sur l'homme, mais sans grand succès. ”