Auguste Berthaud

“ La sclérotique revêt une couleur jaune terne, de gros vaisseaux tortueux rampent à sa surface, le cristallin prend la teinte verdâtre caractéristique : le globe devient légèrement tendu, et cette augmentation de tension qui se constate par le toucher se traduit aussi par un signe nouveau, visible à l'ophtalmoscope : l'excavation de la papille, sur les bords de laquelle on voit les vaisseaux former un coude brusque avant de se replier sur la rétine. C'est là un symptôme capital qui suffit souvent à lui seul, dans la pratique, à faire le diagnostic ”

“ Dans les cas connus généralement sous le nom de glaucome chronique inflammatoire, c'est encore à l'iridectomie que la majorité des auteurs semblent donner la préférence sur la sclérotomie comme mode opératoire. Le
glaucome hémorragique, le glaucome absolu, constituent, dit on, autant d'indications de la sclérotomie antérieure: mais dans le premier, les accidents consécutifs ne sont pas rares; dans le second les résultats ne sont pas si brillants, croyons-nous, que l'opération de De Wecker doive être préférée, doive être prônée à l'exclusion de toute autre. ”

“ Quant aux accidents qui peuvent survenir alors, s'ils sont un peu moins à craindre en vérité que dans une iridectomie, la sécurité n'en est guère plus grande : l'issue de l'iris à travers la plaie force souvent la main au chirurgien pour l'engager à compléter l'opération, et donne tout au moins un staphylome des plus incommodes pour l'avenir; quant à l'issue du vitré, elle n'est pas impossible. En se servant du couteau lancéolaire, on évitera sans doute en partie ces inconvénients, mais encore subsisteront-ils pour ce qui regarde l'enclavement de l'iris. ”

“ « Qu'une hémorragie du corps vitré puisse se produire après la sclérotomie postérieure, cela est possible ; mais cette hémorragie est rare et n'est jamais grave : elle est infiniment moins grave que la hernie de l'iris qui complique parfois la sclérotomie antérieure, même entre les mains des meilleurs opérateurs. » M. Motais ajoutait qu'il n'avait jamais vu les accidents d'hémorragies vitréennes signalés par M. Masselon, parce qu'il ponctionnait assez près de la cornée et loin de la région la plus vasculaire de la choroïde. ”

“ On remarquera seulement que, tout à coup, est survenue l'idée de l'hypertension et que, dès lors, c'est elle qui a tout dominé ; elle a dirigé la pathogénie et, comme corollaire, tous les modes thérapeutiques. On ne s'évertue plus qu'à l'expliquer, et c'est pour y arriver que sont faites toutes les théories jusqu'à nos jours : c'est encore elle aujourd'hui qui est tout le glaucome, elle le constitue, pour ainsi dire, tout entier. Contre cette augmentation de tension furent donc dirigées l'opération de De Grœfe et toutes celles qui suivirent. ”

“ Nous conclurons que, selon l'opinion de chacun, la sclérotomie antérieure ou la postérieure, pourront être employées indifféremment dans le glaucome chronique irritatif ; que dans les cas où une iridectomie et, à plus forte raison, une sclérotomie, auront échoué précédemment, c'est la ponction qui restera indiquée sans hésitation ; qu'enfin c'est à la sclérotomie équatoriale qu'on devra recourir d'emblée quand les myotiques resteront sans action. ”

“ Nous avons d'ordinaire affaire alors à des malades dont la vue s'amoindrit peu à peu sans douleurs, sans phénomènes réactionnels, sans hyperesthésie de la rétine. Cette absence de souffrances est pour eux un véritable danger. C'est à peine s'ils se plaignent parfois d'un peu de céphalalgie frontale et sus-orbitaire, s'il n'éclate un accès aigu qui transforme leur affection en une crise de glaucome aigu. ”

“ Envisageant le glaucome comme une hydropisie de l'humeur vitrée « qui abonde quelquefois au point de faire effort pour franchir les limites que lui présente la sclérotique, » il recommande vésicatoires, sétons, etc., et « si tous ces remèdes sont sans succès, on en vient, déclare-t-il, à la ponction de l'œil dans la sclérotique ou cornée opaque ». ”

“ Nous devons nous arrêter davantage à l'élongation du nerf nasal externe. La renommée de Badal, la popularité dont cette méthode a joui naguère, ont semblé lui promettre un avenir plus brillant que celui qui lui fut destiné. Quelques chirurgiens y restent encore attachés. Nous avons vu que Vacher signalait un cas amélioré par cette
élongation, après avoir résisté à l'iridectomie, à la scléro-tomie, et à la ponction équatoriale : mais un fait isolé ne forme jamais qu'une exception, et, dans le cas particulier surtout, n'infirme point la règle. ”

“ Notons du reste, qu'elle n'est pas d'une telle innocuité entre des mains peu expérimentées et qu'en enfonçant le couteau de De Grœfe ou la lance dans une chambre antérieure réduite, on peut atteindre l'iris et même le cristallin. Trop facile est encore l'enclavement de l'iris, dès que l'incision est un peu élargie. De durée très limitée dans les accidents aigus du glaucome, et souvent impuissante à soulager le malade, son action n'est guère plus fructueuse dans le glaucome chronique : on est obligé de répéter sans cesse cette ponction pour en arriver bientôt à une intervention plus complète. ”

“ Outre la dureté de l'œil, quelques hémorragies rétiniennes ou choroïdiennes survenues précédemment, l'âge du sujet, l'athérome marqué de ses vaisseaux, son état diathésique, etc., devront donner parfois des appréhensions sérieuses au clinicien sur les résultats de l'iridectomie. Aussi chaque fois que le moindre doute planera sur la gravité du glaucome que l'on doit opérer, c'est encore par la ponction qu'il sera bon de débuter. ”

“ Dans l'observation VI, nous avons affaire encore à un glaucome absolu de l'œil gauche, avec des douleurs orbitaires, et de la céphalée hémicranienne.
La ponction, deux fois répétée, a fait cesser les douleurs dans l'œil opéré, rendu de l'acuité à l'œil non opéré dont le champ visuel a grandi en même temps. — Trois mois et demi après sa sortie de l'hôpital, le malade nous faisait savoir que son œil opéré, toujours rouge, était cependant moins vascularisé qu'à sa sortie. ”

“ D'aucuns ont même cité des cas de guérison de glaucome aigu; mais, comme on l'a fait remarquer, tout débridement de la coque oculaire peut faire cesser le principe même du processus glaucomateux : pendant combien de temps et sous peine de quels dangers ? ”

“ Si nous en croyons nos observations personnelles, on aurait dans le glaucome absolu une durée plus longue d'amélioration, après la ponction qu'après la sclérotomie.
Il nous semble que ces considérations permettent de poser une indication précise en faveur de l'opération ancienne du glaucome, que nous recommanderons particulièrement avec Middlemore « quand il y a beaucoup de douleurs locales dépendant de la tension du globe ; quand la vue est presque abolie et que l'autre œil commence à être atteint ». ”

“ Mais nous ferons observer que l'œdème de cet espace lymphatique n'est pas la seule raison anatomique du glaucome, quand il existe. Nous sommes forcé d'ajouter immédiatement que cette explication pathogénique du glaucome n'a jamais été admise que par son auteur. En outre, si l'opération de Le Fort agissait en débridant l'espace de Schwalbe, il nous semble que le même bénéfice devrait être invoqué pour la ponction du vitré qui augmenterait encore cette action en incisant la choroïde et en ouvrant aux produits d'infiltration une voie aussi large que possible. ”

“ Monolescu présentait à son tour les conclusions tirées de 39 observations de sclérotomie pratiquées récemment par De Wecker. Mais nous ne voyons pas qu'il y ait lieu d'être, après cela, d'un optimisme exagéré et exclusif. Dans 1 cas la sclérotomie avait eu « pour effet la réduction momentanée de l'acuité visuelle » ; 3 fois l'opération avait « entraîné uniquement une détente dans la pression intra-oculaire, l'acuité visuelle restant la même qu'auparavant » ; 35 fois enfin, il y avait eu une amélioration immédiate de l'acuité et du champ visuel. ”

“ Les douleurs ont presque totalement disparu dans l'œil droit, mais la vision est restée égale à 0. La vision est redevenue meilleure de l'œil gauche.
25 juillet. — Depuis l'opération du 6 juillet dernier, la vue de l'œil gauche s'est un peu améliorée, les douleurs ont complètement cessé dans l'œil droit. Cependant en présence d'un glaucome absolu de l'œil droit, dans le but de débarrasser la malade d'un organe inutile et peut être dangereux un jour, on procède à l'énucléation classique de l'œil droit sans anesthésie générale. L'œil se vide en partie pendant l'opération. ”

“ « La diminution de la vision, écrit-il, ne peut pas dépendre du simple manque de transparence de l'humeur vitrée : en fait, la rétine est comprimée par une augmentation de l'humeur vitrée. » Par là, Middlemore est réellement un précurseur de De Grœfe : mais il est difficile d'admettre, comme l'ont fait certains auteurs, qu'il en fut, lui ou ses successeurs le guide nécessaire.
Dans son enthousiasme pour la ponction du vitré. Middlemore engagea une véritable polémique avec Hulke fervent défenseur de l'iridectomie auquel il reprochait de
méconnaître la ponction. ”

“ Il en a obtenu de bons résultats, à ce dernier point de vue, dans le staphy-lome cicatriciel de la cornée accompagné de phénomènes glaucomateux, dans le glaucome compliquant un pannus granuleux très étendu, dans un glaucome secondaire aigu très intense consécutif à une luxation traumatique d'un cristallin cataracté. En tout cas, le but proposé n'était qu'une amélioration passagère : nous ne pensons pas que la sclérotomie, opération toujours compliquée, soit seule capable de la donner en pareille circonstance. ”

“ La pupille du côté droit réagit bien à l'atropine. Rien n'est noté pour l'œil gauche.
Sur le cristallin, on remarque à la périphérie des rayons cristalloïdes antérieur et postérieur (œil droit) ; cataracte sénile (œil gauche) , probablement les mêmes stries périphériques qu'à droite) .
Acuité. — L'œil droit distingue très difficilement les doigts à 50 centimètres. L'œil gauche distingue bien les doigts.
Le malade appelle l'attention sur les nombreux brouillards qu'il a devant les yeux. ”

“ Nous avons découvert un assez grand nombre de sclérotomies faites dans divers cas de glaucome, mais beaucoup ont été suivies immédiatement de la section iridienne de propos délibéré ou non. Nous n'avons pris bien entendu que les cas où la sclérotomie a été l'intervention unique : celle-ci a d'ailleurs été faite à la lance, ou avec le couteau de De Grœfe et par la méthode de De Wecker. Nous avons pu connaître ainsi les résultats plus ou moins éloignés de 8 interventions, d'après les réponses qu'ont
bien voulu nous envoyer les malades auxquels nous nous sommes adressé. ”

“ Avant le milieu de ce siècle on s'y abandonnait, et non sans raison ; car si la constatation d'une goutteseraine pouvait être faite, la thérapeutique restait impuissante. La symptomatologie s'était en effet complétée peu à peu : le glaucome n'avait bien été reconnu que par Brisseau en 1705, et, comme l'indique M. Gayet (in Dict. de Dechambre) , il n'y avait plus grand'chose à y ajouter en 1841 quand parut le mémoire de Sichel, qui résumait les connaissances
sur le glaucome à cette époque. ”

“ En terminant, un dernier point mérite d'être indiqué : la sclérotomie a prétendu, en cherchant à remplacer l'iridectomie, pouvoir mieux expliquer son action. Elle s'appuyait, après les découvertes de Leber, Knies, etc., sur l'obstruction de l'angle de filtration. Or, les recherches anatomo-pathologiques tendent à démontrer aujourd'hui l'inconstance de cette lésion. En tout cas, comme le fait justement remarquer Galezowski, la cicatrice postopératoire ne serait pas faite pour laisser libre cours à une bonne filtration. ”

“ On nous répondra que les myotiques devront être d'un rigoureux emploi avant de l'entreprendre : encore est-il des cas où ils n'agissent pas, où une sclérotomie d'ailleurs serait fort bien indiquée, mais devra pour cette raison être abandonnée. Nous dirons enfin que les myotiques ne sont pas toujours une raison suffisante de sécurité dans les opérations sur un œil hypertendu. ”

“ Pendant ces douleurs, le malade se plaignait aussi débrouillards devant les yeux. L'œil droil fut d'abord le plus atteint ;-mais l'œil gauche s'est pris à son tour davantage et présente aujourd'ui une vision moins bonne que de l'autre côté.
On constate de gros vaisseaux rampant sur la conjonctive.
Les deux yeux sont douloureux à la pression,
La cornée a conservé son aspect normal, mais a une sensibilité diminuée.
L'iris est terne, la pupille un peu dilatée. On note un trouble dans le champ pupillaire.
Acuité. — L'œil gauche distingue seulement la clarté de l'ombre. ”

“ Elle n'agira peut-être pas aussi directement qu'une sclérotomie ou une iridectomie bien faite et dans laquelle la section passera au milieu même des adhérences.
Mais combien de fois l'incision du limbe cornéen porte-telle trop en avant et devient-elle dès lors inefficace ou même nuisible? Quand il existe une forte tension, il n'est pas non plus sans dangers de la pratiquer en arrière de la limite cornéenne. ”

“ Hulke fit preuve d'une juste modération en reconnaissant les avantages et les désavantages de cette opération dans la lettre qu'il publia dans le Medical Times, en mai 1858 : il soutenait la valeur de l'iridectomie, au moins dans le glaucome aigu.
La question revint en France en 1847 avec Desmarres qui lexpérimenta non sans succès. Il nous fait part de son opinion dans les lignes suivantes : « Le glaucome étant incurable, il devient très difficile de poser les bases d'un traitement. On a tout épuisé pour procurer un peu de soulagement aux malades qui en sont atteints » ”

“ Elle n'a donné en pareilles circonstances que de bons résultats. »
Jocqs (Société française d'Ophtalmie, juin 1895) « considère la sclérotomie postérieure comme parfaitement justifiée dans les cas de glaucome aigu où l'iridectomie n'est pas faisable pour une raison ou pour une autre (si l'on ne peut donner du chloroforme par exemple) », sans doute; mais ici encore, comme dans la plupart des cas,
nous retrouvons cette opération en compétition avec la sclérotomie de De Wecker, de Quaglino. ”

“ Il convient de pratiquer une ponction assez large sans aller jusqu'à une ophtalmotomie véritable, afin d'obtenir un écoulement suffisant d'humeur vitrée, une détente de l'œil assez rapide, et une cicatrice aussi filtrante que possible, laquelle se refermera moins vite sur une plaie plus large. C'est un point sur lequel ont insisté successivement tous les auteurs.
Nicati déclarait (1881) qu'il faut « faire faire hernie au vitré afin qu'il soulève la conjonctive sous forme d'une boule
œdémateuse » : il prétendait même qu'à ce moment les douleurs avaient déjà disparu. ”