Joseph Mercier

“ Il en est de ces faits comme de quelques cas où l’on note une hyperexcitabilité extrême des nerfs périphériques parce qu’un frôlement léger avec le bout du doigt provoque des secousses énergiques dans les muscles auxquels se distribue le nerf que l’on croit avoir directement excité. Je doute fort qu’on ait par ce frôlement léger mécaniquement excité le cordon nerveux toujours assez profondément situé, même si on a eu soin de mouiller la peau avec de l’eau salée, comme faisait Chvostek. ”

“ Dans quatre cas de paralysie d’origine cérébrale, deux hémorrhagies, deux ramollissements, les nerfs étaient un peu plus excitables du côté paralysé que du côté sain. Il en était de même dans un cas d’hémiplégie spasmodique infantile. Les lésions cérébrales semblént donc augmenter un peu l’excitabilité mécanique des nerfs périphériques. Dans, nos observations, il s’agissait toujours d’hémiplégie en voie d’amélioration. On conçoit que la recherche du signe du cubital soit impossible quand les doigts sont contracturés et fortement fléchis dans la paume de la main. ”

“ Les plus commodes à rechercher sont les signes de Chvostek (excitabilité mécanique du nerf facial) , du cubital, du sciatique poplité externe. Le signe du cubital nous paraît surtout précieux.
b) Le signe de Trousseau (apparition de contractures par la compression circulaire du membre) est un phénomène complexe. En plus de l’hyperexcitabilité nerveuse, il semble essentiel de tenir grand compte pour son interprétation de l’ischémie du membre par compression artérielle et de l’hyperexcitabilité musculaire. ”

“ Que les réflexes soient diminués quand l’excitabilité mécanique des nerfs phériphériques est diminuée, cela se comprend tout seul : un des éléments qui concourent à la production du réflexe, le nerf moteur, fonctionne mal ; il transmet insuffisamment l’excitation qu’il a reçue de la moelle: le réflexe est diminué. ”

“ Ce signe, on le voit, laisse beaucoup à désirer. Pour l’obtenir, il faut souvent avoir recours à une percussion presque violente; les mouvements sont peu prononcés; des erreurs sont possibles. Nous n’avons rien enfin qui nous assure que notre excitation a bien porté sur le filet nerveux.
Aussi 'préférons-nous le signe du cubital qui réalise tous les desiderata que puisse réclamer la clinique. Les phénomènes sensitifs sont bien un peu gênants de temps en temps, mais en revanche ils nous fournissent un moyen sûr de contrôler l’efficacité de l’excitation. ”

“ Le réflexe qui est produit par percussion du tendon du biceps se manifeste par une légère flexion de la jambe sur la cuisse. C’est bien différent du mouvement que nous avons vu résulter de l’excitation directe du sciatique poplité externe.
Nous'ne sommes pas certains que la contraction du long péronier latéral seul constitue bien réellement une seconde cause d’erreur; on l’observe assez fréquemment : Est-ce là une contraction réflexe par choc des insertions de ce muscle? Est-ce au contraire le résultat de l’excitation localisée du musculo-cutané? ”

“ Quelquefois, sans raison apparente, on observe un mouvement beaucoup plus étendu qu’habituellement ; probablement la percussion a porté dans ces cas sur le nerf déjà bifurqué. Cette bifurcation qui se fait le plus souvent en avant du col du péroné a lieu parfois prématurément et alors l’excitation du musculo-cutané seul ou du tibial antérieur isolé produit un mouvement plus étendu, car son amplitude n’est pas diminuée par un mouvement antagoniste.
Deux erreurs sont à éviter dans la recherche de ce signe. La contraction réflexe est fréquente. ”

“ Nous croyons que les toxines tuberculeuses quand elles agissent seules diminuent plutôt qu’elles n’exagèrent l’excitabilité mécanique des nerfs périphériques. Les cas d’hyperexcitabilité chez des tuberculeux sont tous explicables par l’intervention d’autres facteurs que la tuberculose. Le premier (obs. 211) était un tuberculeux guéri de sa tuberculose qui entrait à l’hôpital pour des troubles digestifs dûs à un rétrécissement de l’intestin grêle. Il avait même eu des crises de tétanie légère. ”

“ On voit que les phénomènes moteurs produits par cette excitation sont plus étendus que les phénomènes sensitifs. Ces phénomènes sensitifs sont un moyen précieux de contrôle; tant que le malade n'accuse pas de fourmillements dans le petit doigt, c’est que l’excitation a manqué encore et il faut poursuivre l’exploration avant de noter l’absence de réaction motrice.
Pas d’erreurs possibles importantes à signaler, comme pour le signe de Chvostek ; pas de contraction idio-musculaire, pas de contractions reflexes ; le doigt palpe le cordon nerveux avant de l’exciter ”

“ Tous les nerfs périphériques ne se prêtent pas également bien à cette exploration : il est impossible d’exciter mécaniquement les nerfs obturateur et circonflexe. Les nerfs médian et crural ne répondent pas aux excitations que la clinique nous permet. En outre pour chacun des nerfs excitables le mode d’excitation varie : si la percussion est le procédé de choix pour le facial, elle cède le pas à l’excitation parle doigt lorsqu’il s’agit du cubital ou même du radial. ”

“ Signe du facial ou de Ghvostek. — Le nerf facial très superficiel est facilement accessible. Dès 1878, un médecin militaire allemand, Ghvostek, signalait dans douze cas de tétanie qu’il avait étudiés une contraction musculaire provoquée par une percussion, parfois avec le bout du doigt seulement, des branches du facial. Voici en quoi consiste ce signe du facial, depuis lors appelé signe de Chvostok ou de Weiss : un coup sec porté sur une des branches du facial provoque la contraction unilatérale du ou des muscles que commande la branche percutée. ”

“ Les nerfs dont l’excitation est facile réagissent le plus souvent et la réaction motrice est d autant plus nette que l’excitation est plus facile et plus certaine. De là, la grande supériorité du signe du cubital sur tous les autres. ”

“ Lorsqu’on cherche le signe de Chvostek, il est très fréquent d’observer des mouvements plus étendus. Ce serait une erreur de prendre pour un résultat positif une contraction totale des muscles frontaux, une occlusion des deux yeux, une grimace plus ou moins accentuée. Il s’agit très certainement là de mouvements reflexes ou volontaires. Il est bien évident qu’en frappant sur le facial droit, on ne peut faire contracter l’orbiculaire des paupières gauche par excitation directe.
Une cause d’erreur plus importante est la contraction idio-musculaire. ”

“ C’est à sa sortie de la gouttière de torsion qu’on l’atteint le plus aisément chez les sujets très amaigris. On peut l’exciter avec le doigt d’une façon analogue à celle que nous avons indiquée pour le cubital, ou bien recourir au procédé classique de la percussion. Nous n’avons pas cherché très souvent à exciter le radial, mais quand nous l’avons fait, l’excitation avec le doigt nous a toujours mieux réussi qu’avec un percuteur quelconque. Le mouvement qu’on obtient est très étendu. La main se porte en abduction par l’action des deux muscles radial, surtout du premier ”

“ On peut atteindre le médian le long de la face interne du bras ou au pli du coude. Le long de la face interne du bras, il est accolé à l’artère humérale, au nerf cubital et, à la partie supérieure du bras, au musculo-cutané. Une percussion à ce niveau est très douloureuse ; elle porte nécessairement sur tous ces organes à la fois. Nous avons essayé quelquefois chez des sujets à nerfs périphériques très excitables d obtenir un effet de l’excitation en masse du paquet vasculo-nerveux du bras. ”

“ En ce point il est assez superficiel, mais il est protégé par une aponévrose qui se détache du biceps et qui est assez résistante, assez tendue pour rendre difficile l’excitation ; en outre, le plan sous-jacent formé par les épaisses fibres charnues du brachial antérieur est très peu résistant, très mobile et offre au nerf percuté un refuge aisé.
Signe de Trousseau. — Il existe bien un signe qui, d’après quelques auteurs, peut-être considéré comme un moyen d’exciter en masse tous les nerfs d’un membre, c’est la compression circulaire de ce membre, décrite par Trousseau. ”

“ Nous avons vu dans un cas de névrite très légère chez un homme cachectique l’excitabilité mécanique du cordon nerveux être légèrement exagérée (obs. 286) . La névrite ne se manifestait que par des troubles sensitifs sans paralysie. ”

“ La pression à pleines mains des masses musculaires réveille les paroxysmes douloureux de contracture, et ceux-ci, non seulement alors se limitent aux membres touchés, mais encore se généralisent à un tel point que, lors d’un de ces accès provoqués, tous les muscles des membres sont entrés en contracture, ceux de la mâchoire immobilisant celle-ci et empêchant le malade d’ouvrir la bouche et ceux aussi de la base du thorax amenant un degré assez grand de constriction pour causer de la gène à respirer. ”

“ Pour le signe du cubital, le nerf et le muscle seuls sont en cause. Le cerveau et la moelle n interviennent que secondairement, je veux dire en modifiant les propriétés de l’un de ces deux éléments, du nerf de préférence, de la même façon d’ailleurs que le cerveau ou les parties de la moelle siégeant au-dessus de l’arc réflexe interviennent pour modifier le réflexe patellaire. ”

“ Au membre inférieur, les ressources sont moindres. Le sciatique poplité externe au niveau du col du péroné est le seul nerf facilement excitable et encore son excitation est-elle loin d’être aussi simple que celle du cubital. ”

“ L’action del’orbiculaire des paupières est peu appréciable, car, pour pouvoir facilement rechercher ce signe, il faut conseiller au malade de regarder en dedans et en bas pour éviter le mouvement réflexe si habituel quand quelque objet s’approche brusquement des yeux; cette position nécessaire met déjà en jeu l’action de l’orbiculaire.
2° Le deuxième groupe de filets est au-dessous de l’arcade zygomatique, reposant sur le masséter. ”

“ Avant de terminer, revenons un instant à. notre point de départ. Quelle est la valeur du signe de Chvostek au seul point de vue auquel se soient placés les auteurs qui en ont parlé, je veux dire au point de vue du diagnostic de la tétanie? Il suffit de jeter un coup d’oeil sur nos observations pour voir qu’il n’est pas pathognomonique, qu’il n’est même pas un signe de probabilité.
Que penser alors du diagnostic de tétanie latente
basée sur ce signe? ”

“ Le pincement de la peau de l’avant-bras, la compression des petits os de la main, le frôlement de la face, la pression d’apophyses épineuses sont des excitations sensitives légères, insignifiantes pour un organisme sain, mais suffisant dans quelques états pathologiques à provoquer la décharge imminente de neurones sous tension. ”

“ C’est à Monsieur le docteur Bouveret que nous devons nos connaissances médicales les plus nettes et aussi les plus durables. Pendant trois années, nous avons aussi régulièrement que possible écouté au lit du malade les savantes et attrayantes causeries de cet admirable clinicien qui sait rendre simples les plus délicats problèmes de la pathologie. ”

“ Parmi nos camarades de promotion, nous sommes heureux de compter d’excellents amis à qui nous devons tous les bons moments de notre séjour à l’École. Qu’ils soient assurés que la solide amitié qui nous unit ne saurait être ébranlée par la séparation prochaine. ”

“ Nous avons même vu qu’il était facile de distinguer un mouvement réflexe ou volontaire du mouvement' si différencié dû à la réaction motrice du nerf périphérique mécaniquement excité.
Valeur diagnostique du signe de Ghvostek. —
Pour l’interprétation du signe de Ghvostek, il n’y a pas non plus de discussion possible. Il est certain que c’est bien l’excitation directe du nerf facial qui produit les mouvements observés. Mais quand il s’agit de déterminer sa valeur diagnostique, les divergences commencent. ”

“ Signe du cubital. — Revenons au cubital et au radial un instant abandonnés.
Après avoir quitté à da partie inférieure du bras le paquet vasculo-nerveux, le cubital se dirige immédiatement dans la gouttière épitrochléo-olécranienne où un doigt explorateur le rencontre facilement.
C est là qu il est facile de l’exciter et voici comment : après l’avoir bien reconnu, on appuie sur son côté interne la pulpe de 1 index et du médius, puis brusquement on ramène les doigts du côté externe laissant le cordon nerveux s’échapper à frottement dur. ”

“ Depuis quelques jours, contractures intermittentes ei très douloureuses localisées au gros orteil qui s’écarte énergiquement des autres doigts et s’étend au maximum. Quand la contracture vient de cesser, on la provoque à nouveau en comprimant fortement la jambe au haut du mollet. Le nerf crural est douloureux à la pression. On ne peut provoquer de crampes par sa pression au niveau du triangle de Scarpa, pas plus que par la compression isolée de l’artère crurale. ”

“ Le malade qui ignore ce qu’on va lui faire est dans une position d’attente, de demi-défense qui exagère le tonus musculaire des muscles de la face et rend inappréciables des mouvements déjà si peu étendus. Enfin, il n’est pas possible d’insister sur sa recherche qui est un peu douloureuse.
Ce qu’il en faut retenir au point de vue pratique, c’est que, lorsque son excdation clinique produit une contraction, il n’en faut pas conclure sûrement à un état pathologique ; il y a cependant des probabilités pour que les nerfs périphériques du sujet examiné soient hyperexcitables. ”

“ Il n’y a pas de clinicien pour faire actuellement ce diagnostic avec le seul signe de Chvostek et ces considérations n’ont plus aujourd’hui l’intérêt qu’elles auraient eu il y a huit ou dix ans avant les recherches de Schlesinger et de Frankl-Hochwart. ”