Paul Delon

“ S’il succombe, on n’aura rien à se reprocher, et l’on aura tout fait pour le sauver. Nous ne sommes plus, aujourd’hui, de l’avis de certains chirurgiens, comme Vidal (de Cassis) , qui disait :
« Il est vrai que, dans ces cas, si on n’ampute pas, le malade est voué à une mort certaine ; mais alors, si on ne le sauve pas, on ne compromet pas l’honneur de l’art ; on
ne grossit pas le chiffre de nos revers » C’est de
l’égoïsme chirurgical ; il n’en faut plus. La vie d’un seul homme doit être plus précieuse que la plus belle des statistiques, et l’on ne doit pas sacrifier l’une aux autres. ”

“ Si l’on abandonne aux seuls efforts de la nature ces moignons difformes et irréguliers, on s’expose à une foule de complications (fièvre, hémorragies secondaires, nécroses, accidents nerveux) qui pourraient enlever le blessé, disent les partisans de l’amputation; ou, en mettant les choses au mieux, à une cicatrisation très lente, et, finalement, à des moignons coniques et douloureux; le blessé réclamera de lui-même l’amputation secondaire. ”

“ Il en résulte que, pour certains cas limites, où l’on tenterait la conservation dans les conditions ordinaires, le blessé sera peut-être amputé dès son arrivée à l’ambulance, dans le but de lui épargner des souffrances interminables, de soustraire ses plaies à bien des dangers inhérents à cette série d’évacuations successives, peut-être de lui sauver la vie, ou du moins, de lui épargner une amputation secondaire, d’un pronostic plus sombre, que lui-même réclamerait plus tard, pour ses membres atrophiés, douloureux et incapables de servir. ”

“ L’étendue des lésions de l’articulation et des parties molles qui l’entourent, la fréquence des corps étrangers et l’infection qu’ils apportent, les terribles conséquences de l’arthrite suppurée ont toujours décidé les chirurgiens, français ou étrangers (Larrey, Guthrie, Hennen, Bell, etc.) , à amputer d’urgence, surtout quand il s’agissait du genou, dont la synoviale est la plus grande du corps. L’abcès du creux poplité n’est pas long à fuser dans la cuisse et le mollet. Aussi la règle était-elle: amputer tout genou blessé. ”

“ Or, quand on a résolu une amputation aussi radicale que la nôtre, on n’en est pas à quelques centimètres près, et il ne faut pas risquer de faire perdre au patient le bénéfice du sacrifice auquel il s’est péniblement résigné, en se montrant mal à propos trop avare. Ce n’est que pour éviter l’amputation de cuisse au tiers supérieur, ou même la désarticulation de la hanche, qu’on se résoudra, comme l’a fait M. le professeur Poucet, à amputer dans des tissus relativement malades, quitte à régulariser ultérieurement les moignons. ”

“ La guérison se fait toujours attendre plus longtemps. Et puis, à quoi bon infliger au patient deux fois le supplice du lit d’opération et de'Tanesthésie ? Il a tout avantage à être mutilé en une seule séance. On ne fera appel qu’une fois à son courage, et la perte de ses deux membres lui sera peut-être moins pénible en une seule fois qu’en deux. Il se pourrait aussi qu’après la première amputation, soit par suite d’un accident opératoire, soit par faiblesse morale ou à l’instigation de ses parents ou amis, il refuse de se prêter à la seconde, refus qui lui serait peut-être fatal. ”

“ Cependant Trudeau, professeur au Val-de-Grâce en 1858, croit, dans un mémoire sur la gangrène spontanée, pouvoir tirer quatre faits personnels et de ceux relevés depuis 1830 les conclusions suivantes :
L’attente de l’élimination spontanée augmente et prolonge les dangers du malade; elle l’expose aux chances défavorables d’une opération consécutive. L’amputation faite en temps opportun abrège ses souffrances et diminue les dangers de sa position. Elle est une ressource extrême mais souvent précieuse et indispensable, quand il n’existe pas de contre-indications. ”

“ Mais ces appareils des plus perfectionnés et des plus habilement modelés sont aussi des plus chers. La majorité, les pauvres, les travailleurs, quel avenir leur est réservé ? Ils ont bien, pour la plupart, une-retraite ou une indemnité, les uns du gouvernement, les autres des industriels et des patrons (pour les soldats, l’amputation des deux membres est comprise dans la 2e classe de l’échelle de gravité des blessures) . Mais ce petit pécule est loin de leur rapporter autant que leurs deux jambes. ”

“ Dans un mémoire qui obtint le prix de chirurgie militaire en 1885, sur la Valeur des résections traumatiques, Ramonet, s’appuyant sur les statistiques des grandes guerres, conclut que la résection primitive est partout plus grave que la conservation, et même que l’amputation primitive ; la secondaire est sensiblement aussi grave que l’amputation secondaire. ”

“ De toutes les causes qui nécessitent la double mutilation, objet de ce travail, la plus fréquente et aussi la plus impérieuse est incontestablement l’écrasement des deux membres inférieurs. Cette cause, en effet, agit en tous temps, en tous lieux, et chacun y est plus ou moins exposé, tandis que les congélations, les plaies par armes à feu sont forcément plus rares.
Le plus souvent, c’est une locomotive, un wagon, un train de chemin de fer qui ont fait le mal, et, à ce point de vue, les mécaniciens, chauffeurs et surtout les hommes d’équipe sont particulièrement exposés. ”

“ Il faut autant que possible abandonner à la nature le soin des amputations. Elle trace la ligne de démarcation entre le mort et le vif beaucoup mieux que la main du chirurgien, et au prix de moins grands sacrifices. ”

“ On devra être encore plus conservateur que pour l’amputation simple, étant donnée la gravité de l’opération et la mutilation qui en est la conséquence. Pour peu qu’un des deux membres soit un peu moins blessé et semble offrir quelque chance de guérir sans intervention, on aura recours à l’amputation simple. ”

“ L’art ne saurait intervenir avec des chances de succès qu’autant que la pourriture d’hôpital ne serait plus menaçante, que l’infection des hôpitaux aurait cessé, et que la constitution des malheureux congelés n’aurait pas été épuisée par les misères. ”

“ Si le blessé est riche, rentier, et peut se procurer un appareil cher et compliqué, on fera la sus-malléolaire si elle est possible. Mais nous pensons, avec la plupart des chirurgiens, que, s’il est pauvre (ce qui est la règle pour les congelés) et doit se contenter du pilon, il vaut mieux l’opérer au lieu d’élection, bien supérieur comme facilité de prothèse.
Avant de passer à l’étude des gangrènes de cause interne, nous tenons, pour être complet, et comme transition, à dire quelques mots d’une gangrène qui, fort heureusement, ne présente plus maintenant qu’un intérêt historique ”

“ Dans toutes ces lésions si graves, il faut avant tout se préoccuper de sauver la vie du blessé, et l’on comprend que nous ne puissions entrer dans des détails circonstanciés sur les conditions opératoires, sur le lieu de l’amputation, etc., toutes conditions qui, du reste, peuvent se présenter dans toute espèce d’amputation. ”

“ Mais ces cas sont devenus bien rares, et, comme le dit M. le professeur Delorme 1 : « Aucun chirurgien n’est plus autorisé aujourd’hui, comme au début du siècle, à sacrifier un membre en vue d’assurer le transport plus facile du blessé. »
Ce point une fois établi, étudions les lésions par coups de feu des membres inférieurs susceptibles de poser la question d’une double amputation.
A la guerre, plus du tiers des blessures se rapportent aux membres inférieurs; les statistiques varient entre 35 et 48 pour 100. ”

“ Aujourd'hui, en pareil cas, chez les jeunes sujets, ce serait à une double résection qu’il faudrait avoir recours. Ce n’est que chez les malades d’un certain âge, passé vingt-cinq à trente ans, qu’on aura à pratiquer la double amputation. Souvent, si l’état général est mauvais, il vaut mieux amputer.
La mortalité des amputations de cuisse pour lésions chroniques (46 pour 100) , ainsi qu’il résulte de nombreuses statistiques, est supérieure à celle des résections du genou (30 pour 100) . ”

“ D’ailleurs, avec les pansements actuels, la période primitive n’est plus limitée aux vingt- quatre ou quarante - huit premières heures, mais s’étend à toute la période antéfébrile, et l’on a parfaitement le temps de n’opérer qu'à l’hôpital de campagne, c’est-à-dire le lendemain ouïe surlendemain de la bataille. On se contentera, à l’ambulance, de n’amputer que les victimes d’ablations par gros projectiles, parce que, pour eux, la temporisation pourrait être beaucoup plus préjudiciable que les inconvénients du transport après l’amputation. ”

“ L’état de la circulation et la continuité du shock organique excluant toute possibilité, avec chance de succès, d’une intervention chirurgicale, et la mort paraissant imminente à chaque moment, on se contenta, pendant plusieurs jours, de tonifier le blessé avec du champagne, des consommés et du lait, et de pratiquer des injections bypodermiqufs d’éther, puis de caféine. ”

“ La guérison est longue. Le raccourcissement, qui dépasse quelquefois 10 centimètres, atteint toujours 4 ou 5 centimètres ; il y a un cal volumineux, et souvent incurvation de la cuisse, ankylosé du genou, atrophie des extenseurs. Néanmoins, en présence des chiffres ci-dessus, et quelqu’abaissé qu’ait été le taux de la mortalité des amputations depuis la méthode antiseptique, nous conclurons, avec tous les auteurs, que, dans la plupart des fractures de cuisse, on tentera la conservation, surtout si la fracture siège à la racine du membre. Il doit en être des deux cuisses comme d’une seule ”

“ Mais quand il s’agissait de ces cas graves du troisième degré où les orteils étaient momifiés, les phalanges sphacélées, où la gangrène envahissait peu à peu tout le pied et remontait jusqu’à mi-jambe, que faisait-on ? Deux solutions se présentaient à l’esprit : la temporisation ou l’intervention.
Qu’arrive-t-il dans le premier cas ? C’est la nature qui opère. Les vaisseaux s’oblitèrent, leurs extrémités, ainsi que celles des nerfs, des muscles et des tendons, se rapprochent et se resserrent ; le tissu cellulaire s’épaissit ”

“ Le 14 juin, une ligne de démarcation se forme, et, le 17, on ampute les deux jambes à la partie moyenne. Le 9 juillet, amputation des deux bras au-dessus des poignets. Cette femme se rétablit parfaitement. (Lancet, 1870.)
En somme, avec si peu de documents, nous hésitons à formuler une conclusion. La mortalité est énorme, qu on ampute ou non. Nous croyons qu’il faudrait laisser à la nature le soin d’amputer, si la gangrène s’est limitée et si nul accident n’arrive; amputer au contraire, quand la gangrène est envahissante et le’ sujet exposé à mourir si l’on n’intervient pas. ”

“ Chez les amputés de cuisse, au contraire, la marche est des plus pénibles, et ne peut généralement se faire sans canne. Une jambe en chair et en os vaut toujours mieux que n’importe quel membre artificiel, si elle est assez longue et suffisamment solide. Or, la consolidation et la soudure des deux nouvelles surfaces articulaires manque très rarement; quant au raccourcissement, il est, chez l’homme, en rapport avec la portion d’os enlevé ”

“ Les sujets sont profondément débilités par la fièvre qu’ils ont supportée, et auront souvent même de la peine à faire les frais de la convalescence. Faut-il ajouter volontairement au danger qu’ils courent les risques d’une opération toujours grave et incertaine dans ses résultats ? ”

“ « Il arrive quelquefois que les secours sont inutiles et que le mal continue à s’étendre ; dans ce cas, il reste un remède déplorable, à la vérité, mais unique : c’est d’amputer les membres pour sauver le reste du corps. » (Celse. )
Thompson, Richter, Dupuytren, Larrey, conseillent dans ce cas, d’attendre que la gangrène soit limitée et la ligne de séparation formée. Sinon, disent-ils, on ne sait si les tissus qu’intéressera le couteau seront doués d’une vitalité suffisante pour subvenir à l’existence du moignon; on aurait à craindre la récidive et une opération faite en pure perte. ”

“ Le blessé est généralement transporté à l’hôpital le plus proche et là, le plus souvent amputé, car l’état des parties permet rarement la conservation. L’agent écrasant étant ordinairement d’un poids énorme, les membres ne sont plus qu’un affreux mélange de muscles, de nerfs, de tendons et d’esquilles, absolument incapable de réparation. ”

“ Il semble que la double amputation ne puisse leur être que préjudiciable. Cependant, si la gangrène ne se déclare qu’après la fièvre, en convalescence, si l’on a eu le temps de relever l’état général du malade, de lui rendre un peu des forces perdues, s’il est jeune et encore relativement robuste, on aura quelques chances de réussir en l’opérant. ”

“ Quand les individus ont été moins raccourcis, et que l’amputation a été pratiquée à la partie inférieure des cuisses, ce qui leur convient, c’est un double cuissard à pilon. L’appareil se compose, pour chaque jambe, d’une coque bien matelassée, dont le rebord s’applique sur la tubérosité de l’ischion; en bas, un pilon; en haut, une attelle externe à laquelle est assujettie une ceinture qui fixe l’appareil contre le bassin. Au niveau du genou, une articulation, mue par un verrou correspondant à la poche du pantalon. ”

“ P. ., soldat, ayant eu le scorbut en Grimée vers la fin de 1855, est atteint plus tard aux deux jambes de manifestations du même mal, sous forme d’ecchymoses d’abord, puis de vastes ulcérations. Tous les soins, tous les pansements ne purent enrayer les progrès du scorbut local, et, trois mois après, en avril 1856, les deux tibio-tarsiennes envahies, s’ouvrirent largement. L’amputation partielle des deux pieds fut pratiquée, à gauche le 11, à droite le 13. Quinze jours après, la pourriture d’hôpital frappa les deux moignons, et dénuda l’extrémité inférieure des os de chaque jambe. ”

“ Dans certains ulcères, soit diathésiques, soit locaux, quand tous les traitements usités en pareil cas ont échoué, quand il ya des ostéopériostites intenses, une ossification de tous les tissus fibreux de la jambe, que la peau ne peut plus se cicatriser, l’amputation double est indiquée. De même quand l’ulcère est considérable, phagédénique, et fait tout le tour du membre. ”