J. Paret

“ Ge qui caractérise en effet le lupus, ce n’est point tant le côté morbide apparent, nous voulons parler de l’infiltration, de la tuméfaction, de l’ulcération, du suintement, des croûtes, des squames; l’élément caractéristique est le lupome ou nodule tuberculeux, souvent très profondément enchâssé dans le derme. C’est là le centre de résjstance de l’affection, le rem-
Part que doit viser le praticien et que le rayon X ne réussit point toujours à pénétrer efficacement. ”

“ Quoiqu’ilen soit, la destruction des nodules lupi-ques est difficile à effectuer et plus douloureuse qu’on veut bien le dire ; enfin, il n est pas certain que la guérison suive ces tentatives de destruction.
La fulguration active certainement la cicatrisation et permet ainsi d’attaquer des lupus très étendus. ”

“ On réncontre parfois, à la périphérie de la lésion principale, un semis de granulations tuberculeuses satellites qui, évoluant comme la lésion principale, vont donner de nouveaux ulcères tuberculeux typi-ques. C’est par la réunion, par la confluence de ces derniers que s’accroissentles lésions, et, comme ces formes satellites sont surtout abondantes aux mem-bres, on s’explique la plus grande dimension habi-tuelle des ulcérations tuberculeuses typiques à ce niveau. La peau qui entoure l’ulcère typique ne pré' sente aucun trouble de sensibilité, ni anesthésie, ni hyperesthésie. ”

“ Parmi les parasiticides, l’ichtyol, l’acide salicy-lique, seuls ou associés, ont donné des guérisons momentanées. Le sublimé a été le plus employé des bactéricides, soit sous forme de pansements hu-mides avec une sôlution au millième, soitsous forme de pommade (1 gr. de sublimé pour 100 gr. de vase-line) , soit encore en emplâtre de Vigo.
Le calomel fit grand bruit, avec Fournièr et son école, dans le traitement du lupus, en particulier, et des autres formes de tuberculose cutanée en général. ”

“ Nous ne connaissons que trop, enfin, les difficultés nombreuses et insurmontables parfois que rencontre la Radiothérapie dans le traitement du lupus.
Nous avons, au cours de Fexposé de nos observa-tions, fait ressortir la facilité relativement grande avec laquelle les raÿons de Roentgen épurent dans leurs bacilles les ulcérations tuberculeuses, si vastes soient-elles. II semble que, logiquement, même sort
soit réservé au lupus avec le même traitement. ”

“ L’amélioration s’accentue, les bords de plaies ne sont plus décollés ni taillés à pic, mais entièrement soudés ; il y a un changement radical comme aspect et les pro-grès de cicatrisation sont étonnants. ”

“ Outre que la méthode exige un temps relativement long pour le traitement, elle nous paraît impraticable ou peu praticable dans cer-* tains cas. Si, en elfet, nous admettons la possibilité, de la compression— point important de la techni-qUe — au niveau d’une joue ou d’un membre atteint de tubercuiose ulcéreuse, comment la pratiquer sur une ulcération de lalangue, du rectum ou de la lèvre simplement ?
La Radiumthérapie dans les ulcérations tubercu-leuses cutanées ne nous retiendra pas davantage que la Finsenthérapie. ”

“ G’est en suivànt les consultations de Mensieur 'de docteur Barjon, médeein des hôpitaux et chargé du service de radiologie à' la Gharité, que nous eûnaes Tidée de faire un modeste travail sur le traitement des ulcérations tuberculeuses de la peau et des mu-queuses par les rayons X.-
Depuis fort langtemps, Monsieur le docteur Barjon applique au traitement de cette affection l’action des rayons de Roentgen ; la grande porportion de succès, leur rapidité, leur durée, enfin rabsence, nous pou-vons dire complète, d’accidentsy fonttoute la valeur de cette thérapeutique. Venant après une ”

“ Des expériences furent faites à i’hôpital St-Louis, de novembre 1890 à janvier 1891, et nous ne pouvons mieux faire que de donner les conclusions présentées par le Dr Besner, de la Société de dermatoiogie, au nom des médecins de l’hôpital St-Louis.
inoculation de l’extrait glycériné des cultures sèches et pures de bacilles de Koch produit une action dont l’effet le plus prochain est une réduction temporaire, une atténuation momentanée des tissus tuberculisés. ”

“ A cette date, le malade s’était fait prendre le doigt dans un essieu de voiture et eut une ulcération au niveau de la matrice de 1 ongle. L’ulcération ne se cicatrisant pas, ' le docteur Leriche lui fit un grattage, il y a un an ; 5 mois plus tard, nouveau grat-tage, ablation de l’ongle. Aucune amélioration dans la suite ; au contraire, l’ulcération gagna en hauteur. ”

“ CONCLUSIONS
1° La plupart des manifestations cutanées de la tuberculose ont été soumises à l’épreuve du traite-ment radiothérapique.
2° Toutes ont réagi sous rinfluence des irradia-tions, mais avec des sensibilités différentes.
3° Le lupus s’est montré le plus résistant ; on a noté de nombreuses améliorations, 'les guérisons sont rares, le traitement nécessite une longue série d’irradiations, réparties sur une longue période.
Les gommes sont moins résistantes, mais exigent des doses assez fortes ; il en est de même des formes verruqueuses diffuses. ”

“ L’engorgement ganglionnaire est nul ou peu mar-qué, tant ducôté de l’ulcération que du côté opposé, dans le cas de Notton et de Lévy~Brühl ; très marqué, au contraire, dans le cas de M. Brault.
Le siège de l’ulcération ne correspond plus aux indications que nous avons données pour les ulcéra-tions typiques.
Le terrain sur lequel elle se développe paraît nota-blement changé ; on trouve habituellement un état de cachexie très avancée.
L’évolution, lente dans le cas de Lévy-Brühl, est,' au contraire, très rapide daiis le cas de MM. Brault et Nôtton. ”

“ Enfin, comme troisième et dernier mode de for-: mation d’u.lcères, nous avons l ulcère secondaire à une lésion immédiatement sous-jacente. Nous avons relaté, dans notre étude, des cas de ce genre. On conçoit fort bien, en eifet, qu’unsujet porteur d une tuberculose locale, gangMonnaire, osseuse, articu-laire, ou synoviale, présente, en l’absence de toüt autre manifestation viscérale, une ulcération de la région cutanée, située immédiatement au-dessus, à la suite d’unepoussée, pour ainsi dire, du baeille, de dedans en dehors. ”

“ Le tubercule anatomique cède assëz facilement et guérit avec des doses modérées.
Ce sont surtout les ulcérations tuberculeuses de la peau et des muqueuses qui se sont montrées le plus sensibles.
4° Ces ulcérations très rebelles à la plupart des
traitements locaux guérissent rapidement et com-plètement avec des doses faibles de rayons X.
5° La technique consiste à irradier les ulcérations avec des rayons de moyenne pénétration, ne dépas-sant pas 5° à 6° Benoist, nus ou filtrés seulement sur 5/10 ou i0/10 d’aluminium. ”

“ La radiothérapie, écrivaient Leredde et Pautrier, estune méthode incertainej souvent peu active, parfois trop active, produisant des destrüctions considérables dont la réparation est extraordinairement iente. Pré-cisément à cause de l'énergie d’actiôn dont elle est susceptible, il est possible qu’elle ait le plus grand avenir dans le traitement du lupus et de la plûpart des tuberculoses cutanées, rebelles aux méthodes chimiques et aux méthodes physiques moins éner-giques ”

“ I
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d’abord pour des ulcérations ano-rectales, revient ensuite aŸec une ulcérationde la lèvre, et, dans rob-servation YIII, après la guérison d’une première ulcération labiale, une seconde se manifeste deux ans après, au voisinage de l’ancienne maintenue guérie.
En présence de ces résultats, on est amené natu-rellement à comparerla différence d’évolution de ces formes ulcéréès avec celle des formes fermées, nous èntendons nommer le lupus, autre principale mani-festation de la tuberculose cutanée.
De tout temps, le lupus a fait le désespoir de la dermatologie. ”

“ Nous ne saurions nous élever avec trop d’énergie, écrivaient Leredde et Pautrier, contre raffirmation du caractère vraiment curatif de
ce corps. Si le permanganate peut guérir une lésion tuberculeuse, nous serons toujours convaincus qu il s’agira d’une lésion spontanément curable. Le permanganate, appliqué soit en solution soit en poudre, ne peut agir que comme antiseptique sur la surface souvent infectée de l’affection tuberculeuse, l’état végétant peut ainsi disparaître et i’épidermisa-tion se faire, il ne saurait toutefois être quéstidn d’un processus de guérison. ”

“ Les caractères douloureux, dans l’affection typi-que, sont constants et souvent intenses, allant par-fois jusqu’à gêner dans l’usage de la parole, quand la lésion siège à la langue ou aux lèvres.
Les ganglions lymphatiques de la région peuvent être engorgés : M. Yallas considère ces cas comme exceptionnels.
L’évolution enfin est toujours lente et présente comme caractéristique d’être rebelle à toute cicatri-sation spontanée.
L’examen microscopique révèle régulièrement uue
grande quantité de bacilles de Koch, et l’inoculation au cobaye est toüjours positive. ”

“ Dans ies cas où le danger n’atteint pas ces limi-tes, le malade ëst exposé à des accidents graves, prolongés ou définitifs, particulièrement du côté du sÿstème circulatoire, du coeur, du cerveau et des reins, et à la mise en action funeste de foyerstuber-cuieux jusque-là latents et qui auraient pu rester tels si rinoculation n’avait pas été pratiquée. ”

“ Après une période d’enthousiasme, la faveur de la radiothérapie commence à baisser. Ger-tains vont jusqu’à lui dénier toute efficacité. Les rayonsX sont un agent très puissant, mais dont nous ignorons le mode d’action et que nous n’avons aucun moyen de mesurer, car aucune méthode n’est fidèle* Dansces conditions, il n’est pas étonnant qu’il y ait ”

“ D’autre part, il n’est pas moins vrai que certaines personnes, non suspectes de bacillose pulmonaire, péuvent, à un moment, à la faveur d une érailluië, d’üne excoriation, d’uneplaie, s infecterpar des pror duits bacillifères et se trouver, quelque temps après, porteur d’un ulcère tuberculeux, qui aura son évolution ordinaire: médeci^s, chirurgiens, garde-malades sont des exemples fréquents de ce cas. ”

“ Nous ne saurions rejeter toutefois la relation de cause à effet qui préside à la formation de certains ulcères, de lalangue par exemple, ou des muqueuses anale, buccale ou labiale, ulcères développés chez des phtisiques avérés : soit résultat de l’infection générale de l’organisme, soit, plus vraisemblable-ment, pour raison de contact incessant du microbe avec ces tissus, l’origine de telles lésions paraît in-discutable. ”

“ A l’arrivée, au niveau de rarticulation de la 2e et 3e pha-langes, on trouve une ulcération semblant plutôt superficielle, sans limite bien nette à la périphérie qui ne présente de bour-relet ni saillant, ni dur. Le fond est rouge, semé de croûtelles jaunâtres. Léger suintement pas de ganglions de l’aisselle. On décide d’irradier la pointedu 'médius.
28 ayril 1911 lre séance 4 H Nu
12 mai 1911. Le malade revient se montrer. L’ulcération est complètement sèche et cicatrisée, L’ongle est recouvert d’une quantité de croûtes qu’on enlèye à la curette ”

“ Ge quifrappe dans chacune d’elles, c’estque toutes ont un point commun : le manque de « poso-logie » suivant le terme de Leredde et Pautrier. Le grief n’est pas sans importance ; nous n’oublions pas, en effet, qu’en radiothérapie tout réside dans la tech-nique et la détermination de la dose de rayons absor-bés par les tissus exposés. ”

“ PESME. — Traitement des tuberculoses extérieures fîstulisées et des tuberculoses cutanées. Thèse de Paris, 1901.
PAVIE. — Injections intra-musculaires de calomel dans les tuberculoses cutanées. Thèse de Paris, 1898.
SCHIFF. — Traitement du lupus par les rayons X. Sociéte viennoise de dermatologie, juin 1897. ”

“ A ^ arrivée, malade présentant une tuméfaction allôngée verticalement, longue de i cent. ç, large d’un demi-centimëtre environ, coloration rouge du fond avec croûte noire à la surface. Cette tuméfaction est supérficielle, très mobile avec la
peau, un peu indurée au-dessous. Ganglions sous-maxillaires très mobiles des deux côtés, plus nombreux à gauche, de la grosseur de petites noisettes.
On enlève la crohte : au.-dessous, écoulement purulent, il reste une ulcération rouge, tailléeà pic. On irradie l'ulcération. ”

“ La guérison persiste. Le malade part.
OBSERVATION IV
Radiothérapie post-opératoire sur fissures et ragades persistant après l’ablation d’un rétrécissement tuberculeux du rectum. igog.
Maria P..., 29 ans, opérée, à la Clinique du professeur Tixier, pour un rétrécissement tuberculeux du rectum.
Envoyée, à la sortie de la Clinique, dans le service de Radio-logie, présentant, au niveau de l’anus vrai (qui ne fonctionne à peu près pas) des fissures et ragades avec suintement purulent, sans grande douleur. ”

“ La récidive ne tarde pas à se manifester en bordure.
Méthode douce : Gette méthode consiste à doser la quantité de radiations et à conduire le trailement i de facon à éviter toute reaction violente , la dose appliquée est de 3-4 unités H,-au radiomètre Sabou-raud-Noiré ; les irradiations sont faites le plus sou-vent sans filtre, parfois avec filtre de très faible epaisseur.
Avec cette technique, on observe dans la plupart des cas une amélioration indiscutable ; les ulcéra-tions ne tardent pas à être rernplacées par une cica-trice blânche', fine et lisse, de meilleur aspect. ”

“ Gontre Pülcëfatibn tuberculeuse, des doses sou-vent infïmes sont employées, 1 H, 2 H, nous n’avons jamais dépassé 4 H, à la fois, nous filtrons souvent ; nne péfiode de traitement si courte, si peu intense soit-èlle, est toujours suivie d’une période de repos. Presque toujours, les premières irradiations sont suivies d une amélioration remarquable autant que rapide ; il^suffit alors d’une nouvelle dose, générale-ment moins importante que la première, nela dépas-sant jamais, en tous cas, pour acheversl’oeuvre de la première application. ”

“ Méthode destructive : Employée surtout au début de la radiothérapie, cette méthode atteint son but Par des doses massives données d’emblée, jusqua 20 H, ou par des doses moyennes, dont les eflfets se surajoutent.
Les rayonsX, agissant comme un caustique, peu-vent produire une nécrose des nodules lupiques, dans certains cas ; mais à quel prix ! la radiodermite intense, excessivement douloureuse, en ^st la pre-
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mière conséquence. La plaie formée met souvent utt an pour arriverà complète cicatrisation. ”