Albert Meneau

“ Après la suture bout à bout, il en est bien souvent de même. C’est en utilisant une hétéro-greffe morte (méthode de Na-geotte) que l’on réussit le mieux à canaliser les neurites exubérants; à éviter que le névrome se reforme. Mais il est de nombreux cas où cette tentative opératoire au niveau de l’ancienne blessure est impossible : diverses opérations déjà tentées, sclérose trop intense, impossibilité de retrdu-ver les deux bouts du nerf. Tandis que la sympathectomie est une opération facile, toujours réalisable, anodine. ”

“ L’action de la sympathectomie ne semble pas aussi efficace que pour les maux perforants habituels. On fait prendre un bain de Dakin.
20 mars. Les plaies ne suintent plus mais la cicatrisation n’a pas progressé.
14 avril. La cicatrisation n’est pas faite : sous une croûtelle, chacune des petites plaies est à vif. En somme, échec complet de l’opération sur le sympathique.
On se résoud à amputer le pied : désarticulation de Syme avec section des malléoles, sur la tranche de section, les artères parais-sent petites. Pansement à plat. Quatre jours plus tard, suture du lambeau. ”

“ Le malade présente un syndrome de claudication intermittente typique de la jambe gauche dont le début aurait été brusque par la scène précitée. L’aspect du membre inférieur ne présente rien de parti-culier si l’on excepte quelques variations vaso-motrices anor-males. Lorsque le malade est au repos complet, on a un peu plus. de fraîcheur sur le pied malade que sur le pied sain. ”

“ Mais on ne peut demander à quelqu’un qui vient à peine de fermer pour la prémière fois ses livres d’études, de prononcer des paroles qui ouvrent une' voie nouvelle dans un terrain déjà fouillé par des savants. ”

“ Intervention le 3 mars (M. LERICHE) . — Xénotomie achil-léenne. Redressement. Plâtre. — Sympathectomie fémorale : la gaine vasculaire est absolument normale, ni epaissie, ni scléreuse. Mx au Pachon — 16 (amplitude: 2 divisions) . Pendant la dénu-dation on voit la fémbrale se contracter localement. On en a la traduction au Pachon par une diminution de l'amplitude des oscillations. La dénudation terminée, aucune oscillation n’est plus perceptible à une prèssion quelconque.
Suites opératoires: 5 mars. — Syndrome de vaso-dilatation très net. Le gros orteil est chaud. Le blessé ne souffre plus. ”

“ Continue son métier de charpentier mais a dû renoncer à marcher sur des charpentes : il se contente de travailler debout à l’établi. Sa jambe, à certains jours très secs, est complètement désenflée, même aux malléoles, mais enfle à d’autres surtout le soir; elle désenfle la nuit ce qui ne se pro-duirait jamais avant l’opération. II trouve que celle-ci lui a rendu un grand service. L’cedème, lors de l’examen, est seulement mar-'qué au mollet et à la cuisse, peu au pied et aux malléoles. La
jambe et le pied sont chauds et non plus gelés. ”

“ Car, au membre inferieur, une chaussure orthopédique, une inter-vention sur le tendon d’Achille peuvent rendre l’homme apte à la marche, tandis que l’hypothermie locale, roedème, les sudations intenses, les ongles ëpaissis, cannelés, défor-més, la peau écailleuse et surtout les ulcérations trophiques sont la cause d’une gêne très grande : ces petits maux immobilisent l’ancien blessé, l’ulcération ne se cicatrise pas ou réapparaît à la première tentative de marche et îe ”

“ Le moignon est souvent froid et violacé ; souvent aussi la jambe gonfle au point que le blessé ne peut mettre son appareil (qui d’ailleurs est excellent et n’ap-puie pas sur l’extrémité du moignon) .
Le malade vient demander une amputation de jambe. Son exa-men médical ne révèle aucune tare organique.
Intervcntion lc 26 avril 1920 (M. LERICHE) . — Sympathectomie fémorale à la partie moyenne de la cuisse. L’artère ne se con-tracte que très lentement, ayant battu longtemps après le com-mencement de l’excitation sympathique ”

“ Cet écrasement a été traité par une amputation sus-malléolaire immédiate avec suture : guérison par première intention. Cependant, le blessé a toujours souffert au niveau de son moignon depuis l’opération ; douleur spontanée peu intense, surtout hyperesthésie très vive : le seul frôlement des draps détermine une douleur très pénible. De plus, la pression au niveau du moignon, sur l’extrémité inférieuré de la loge mus-culaire antéro-externe produit une vive « secousse électrique ». ”

“ La cicatrisation des maux perforants s’est faite avec rapidité (15 jours) . La réparation des tissus est complète, sans production cornée. Les douleurs n’ont pas encore complètement disparu. elles sont tres diminuëès et le blessé se déclara satisf ait. Mise en place d’un nouveau plâtre.
24. avril. Le blesse a marche depuis son départ avec son plâtre. Le pied ne présente aucune ulcération. On laisse le malade partir avec une chaussure orthopédique.
- Revu le 22 dêcembre IÇ20. — Bien que nous soyons en période ”

“ Après la marche, oedème généralisé du pied, rougeur, douleur au niveau de la voûte plantaire. Des plaies réapparaissent et nécessitent 1 evacuation en mars 1917. La cica-trisation est encore plus lente qu’au moment des accidents pri-mitifs, dit le malade. Un phlegmon survient : on l'incise au niveau du creux poplité. En mai 1917, 011 fait un hersage du scia-tique poplité interne et du tibial postérieur : aucune amélioration des troubles trophiques ne se produit. Mécanothérapie pour com-battre l’ankylose fonctio'nnelle de la tibio-tarsienne. ”

“ Ces cinq observations pourraient se résumer en un schéma unique : blessure du membre inférieur avec sec-tion complète du sciatique. Existence de troubles vaso-moteurs et sudoraux, de déformations trophiques des-orteils et des ongles. Aü bout d’un certain temps après la blessure, temps variable mais toujours long, apparition de phlyctènes qui se déchirent et auxquelles font suite des ulcérations atones, se recouvrant d’une production cornée. qui s’exfolie, mais ne se cicatrisant pas malgré le repos et les thérapeutiques usuelles. Guérison par la sympathec-‘ tomie. ”

“ N’a pas de douleurs sauf quelquefois le long d’un trajet représentant le fémorale.
Cette observation est fort intéressante. Elle montre les résultats obtenus dans un cas particulièrement di'fficile : pour cet oedème, on est arrivé à incrimiùer le sympathique et à intervenir dans ce sens, toutes les autres hypothèses et tous les autres moyens ayant éçhoué.
OEdème unilatéral remontant jusqu’à la fesse ; examen somatique entièrement négatif, tous les procédés d’investi-gation ayant été épuisés : dans ces conditions il faut penser au sympathique qui peut réaliser de téls troubles vaso-moteurs. ”

“ Dénudation méticuleuse de l’artère par ablation de ratmosphère celluleuse sur une longueur de 5 cm. environ; l’artère se contracte intensément dans la par-tie que l'on dénude. — Excision de la cicatrice poplitée. — Véri-fication du sciatique poplité interne; dénudation du nerf que l’ou trouve entôuré de tissu fibreux. II présente, en outre, une très grosse vaso-dilatation avec arborisations veineuses tout le long de sa face externe. ”

“ Puis courte incision branchée perpendiculairement, en T. Décou-verte d dn vôlumineux névrome intra-tronculaire, avec grosses dilatations veineuses sur le bout supérieur et inférieur; le névromc se poursuit par une extrémité effilée très amincie ; il y a bifur-cation prématurée du sciatique et la continuité ne paraît exister qu’avec le tronc externe. Ablation du névrome. Les deux bouts du sciatique sont fixés par des fils de soie. M. Leriche décide de faire la suture nerveuse en deux temps car artère et veines du sciatique suintent abondamment et le boqt supérieur est oedéma-teux. ”

“ Encore cette cicatrisation n est-elle pas complète, car à l’examen, le Ier mars 1920, nous trouvons que la prétendue cicatrice est constituée, chez cet homme qui vient de garder le repos pendant longtemps, par une production cor-née d’un demi-centimètre d’épaisseur qui, enlevée,-laisse voir une petite plaie en cupule irrégulière et cruentée. Le pied est en varum équin. ”

“ La souffrance du sympathique entraîne une impression-nante mdamcation de l’individu : cet état d’esprit si parti-culier, ce caractère anxieux, ces précautions miriutieuses pour éviter les chocs physiques et psychiques, ces répercus-sions douloureuses à des causës extérieures si minimes, nous les avons retrouvées chez des amputés. ”

“ Pied en varus equin. Tibio-tarsienne souple mais rétraction du soléaire. Pas d’oedème. Troubles tro-phiques des ongles très accentués. Gonflement et deformation du premier orteil qui est recouvert de peau sèche qui s’exfolie. Cicatrice rugueuse, dure, noirâtre au cinquième. Enlevée, cette cicatrice du mal perforant laisse place à une ulcération. II existe, en outre, une deuxième cicatrice à la face plantaire du premier. Pas de trouble de la calorification. Lacis veineux ténu du dos du pied. Atrophie légère de la cuisse: intégrité fonctionnelle abso-
lue. ”

“ IV. — La sympathectomie a produit la cicatrisation parfaite d’une vaste ulçération spontanée d’un moignon et le résultat est maintenu plus de 16 mois après.
V. — Un cas de trophoedème a été considérablement amélioré par la sympathectomie.
VI. — L'a sympathectomie a. totalement échoué dans un cas de claudication intermittente du membre inférieur dû vraisemblablement à une oblitération de l’iliaque pri-mitive. ”

“ Le blessé est ■évacué sur Paris où on ne lui propose ni suture du sciatique ni redressement du pied; ôn l’a mis simplement en gouttière, une esçarre se produit. au talon et le pied se déforme progressive-ment en équinisme irréductible. Réformé en 1918, à Nîmes. — Depuis 1917 a eu tout le temps des maux perforants: ils débutent par une phlyctène et se cicatrisent en deux mois environ. — Entré à Desgenettes en septembre 1920 pour appareillage. Mais il est atteint, sur le bord externe du pied, d’une plaie apparue en janvier 1920. ”

“ Finalement, l'artère s’immobilise en un noeud de contraction au niveau d’un fil mis sur une minuscule collatérale et n’a plus qu’un mouvement de translation : diminution de 1/4 en-viron. Agrandissement de l’incision par en bas; découverte de l’artère dans le canal de Hunter : mêmes constatations ; gaine dure mais sans vascularisation anormale. La sympathectomie porte en tout sur 6 centimètres environ. L’opération terminée, toute la jambe. de \ iolacée qu elle etait, est devenue pâle ct blanche.
j*r mai IÇ20. — Le blessé n’est pas soulagé. ”

“ Le blessé a subi une première intervention au lendemain de sa blessure; puis, le 2 janvier 1919, on suture le sciatique sectionné. II part en convalescence de trois mois le 23 mars: c’est alors qu’un mal perfçrant débute sur le dos du cinquième orteil, aug-mente et gagne la face plantaire. Le 25 septembre 1910, lorsque le blessé se présente dans le service de M. Leriche, à Desgenettes,. on constate des doubles maux perforants très. prononcés, siégeant aux points de pression plantaire.
: Le 15 octobre 1920. — Sympathectomie de la fémorale suivant la technique habituelle. ”

“ OBSERVATION II
D..., 29 ans, a eu le pied gauche gelé en février 1916. Evacué, il ressent des douleurs violentes ; il existe du gonflement du dos du pied : cèlùi-çi devient hoir, des boules gélatineuses apparais-sent qui se mettent à supurer. La guérison de ces accidents n’est obtenue qu’au bout de trois mois et demi. Mais les douleurs per-sistent et les déformations des orteils sont, d’ores et déjà coristi-tuées. Le blessé est changé d’arme et il rejoint le 85e d’artillerie, ■en novembre 1916, sur le front. ”