Artère mammaire interne

“ Pour lier l'artère entre les scalènes, il n'y a rien à changer aux modes d'incision précités; seulement dès que le scalène antérieur est mis à découvert, on le divise transversalement sur la sonde cannelée, en évitant soigneusement de couper le nerf phrénïque qui descend au devant du bord interne de ce muscle, et en veillant aussi à ne pas blesser l'artère mammaire interne. ”

“ Dans la Chienne, l'artère honteuse externe, émanée comme d'habitude de la prépubienne, offre quelques particularités dans sa distribution ; elle laisse d'abord échapper une longue branche, placée dans l'épaisseur des mamelles, et qui se porte en avant à la rencontre du rameau mammaire fourni par la thoracique interne pour s'aboucher avec lui ; puis elle se rend dans l'entre-deux des cuisses, et gagne, en décrivant des flexuosités, les lèvres de la vulve, dans lesquelles elle s'épuise par de nombreux ramuscules anastomosés avec les divisions vulvaires de l'artère honteuse interne. ”

“ Cette observation est trop ineomplète tant par la des-eription des blessures que par l’absence de renseignements sur les suites opératoires ; nous ne pouvons en tirer qu’une indication c’est qu’il faüt songer dans les fractures du sternum à la lésion possible de l’artère mammaire interne. ”

“ Quelquefois ces artérioles partent réellement de la face antérieure de l'aorte; mais le plus souvent elles sont fournies par la mammaire interne, branche de la sousclavière, et dont on voit maintenant l'origine; à droite c'est presque constamment la mammaire interne qui les fournit. Cette artère donne en outre un rameau constant, l'artère péricardiodiapkragmaticjue ( diaphragmait que supérieure de quelques auteurs) , qui passe sur les côtés du péricarde vers le diaphragme en accompagnant le nerf phrénique. ”

“ Après l'en avoir retiré, on ouvre la cage thoracique e0 ayant soin de détacher les cartilages, aussi près du sternum que possible, à cause du VOISinage de l'artère mammaire interne; il est facile alors, soit de luxer la partie supérieure de cet os dans ses articulations claviculaires, soit de le scier en travers au-dessus de l'articulation de sa première pièce avec la seconde. Par l'ouverture ainsi obtenue, on pénètre dans la poitrine ; on recherche l'aorte et on l'isole. ”

“ La première, plus petite, se ramifie dans les muscles grand dentelé, grand et petit pectoral; elle donne quelquefois des rameaux à la peau et à la mamelle. L'inférieure, ou grande thoracique externe, est souvent fournie par la sous-scapulaire; elle donne des - rameaux aux muscles grand et petit pectoral, et se replie en avant au-dessous du bord inférieur du grand pectoral, pour se ramifier dans la mamelle, en s'anastomosant avec les rameaux
de la mammaire interne. Cette terminaison de la thoracique externe inférieure est aussi appelée artère mammaire externe. ”

“ D’ailleurs, la seuief complication de ces hématomes est la formation d’àhcès.
3° L’artère mammaire interne étant placée ie long du bord externe du médiastin antérieur, le sang peut arriver à décoller ie tissu celiulaire sur ce bord et s’irifiltremsous le sternum, envahissant le médiastin. Cette complication est d ’un pronostic grave.
4° Le cas de beaucoup le pius fréquent est çeiur où l’é-panchement se fait dans la plèvre. Kousavons vu que la presque totalité de nos observations présente cette compli-cation. La qua.n1.ité de sang peut être énorme ”

“ Un enfant 'tombe sur une bouteille qui se brise ; un frag-ment de verre coupe le cantilage de la partie inférieure de la poitrine, au niveau de la septième eôte, et intëresse la branche exteme de l’artère mammaire inteme, à l’endroit où ce vais-seau se bifurque. La plaie n’était pas pénétrante ; le sang cou-lait au dehotrs. Ne pouvant faire la ligature du v.aisseau, Qio-part eut recours à la compression ; il ènfonça de la charpie entre les bords de la section cartilàgineuse, et arrêta ainsi rhémorragie. ”

“ L’autopsie montre une adhérence du poumon au niveau de la hl'essure ; il n’exdstait aucune trace d’épanchement dans la plèvre. Une large poche membraneuse, que l’on prit d’abord pour le péricarde,- occupait le médiastin antérieur et se prolon-geait yers la oolonne vertébrale. Gette po'Che était tapissée d’une substance villeuse enduite d’une humeur purulente et noirâtre. A la partie antérieure du kyste, près du stemum, s’observaient'le déplaçement du cartilage coupé et le point par oü i’arme avait pénétré dans le médiastin. L’artère mammaire interne était sectionnée complètement. ”

“ Pour mettre à nu le tronc de la mammaire interne, on divise l'attache sternale du grand pectoral dans l'espace de quelques lignes ; puis on enlève les muscles intercostaux internes et la graisse, qui remplissent l'extrémité sternale des espaces intercostaux ; on trouvera l'artère à trois lignes environ en dehors du sternum, derrière les cartilages des côtes, dont on peut couper des morceaux larges d'un demi-pouce sur le trajet de l'artère, pour la mettre - complétement à découvert. ”

“ Quelquefois ce n'est pas la vertébrale qui se détache de la sous-clavière pour aller s'implanter sur l'aorte, mais l'artère thyroïdienne inférieure, et dans certains cas très-rares la mammaire interne. ”

“ Le 7, la flèvre apparait, roppressdon augmente ; on constate les siignes physi-ques d’un épanchement dans rhémi-thorax droit.
Le 27 janvier, on remarque en dedans de la cicatrice, près du sternum, une tumeur du volume d’un oeuf de pigeon, offrant une fluctuation sensible et das battements semblables à ceux d’une artère. Une ponction dans cette tumeur ne fournit qu’un peu de sang noir. Tous les isymptômes vont en s’aggsravant. Le blessé succombe le trente-septième jour. ”

“ Mais avant d'y atteindre, l'artère s'est divisée en une série de rameaux de plus en plus petits qui se perdent dans la peau ou s'anastomosent avec les terminaisons de la mammaire interne, de l'épigastrique et des lombaires. ”

“ Mais le traitement de choix, le y seul dont on puisse attendre, d’urie façon certaine^le résultat cherché, c’est-à-dire l’arrêt de rhémorragie, consiste en la ligaturé de l’artère mammaire.
On peub essayer de faire cette ligature‘ au niveau de la plaie. II faut alors commencer par se faire beaucoup de jour; on n’hésitera pas à ouvrir largerrient l’orifice, et, s’il le faut, on débridera la peau sur une longueur de plu-sieurs centimètres; au besoin, on réséqnera la côte sns ou sous-jacente. ”

“ L'artère contourne ainsi la demi-circonférence infe" rieure et interne de l'anneau inguinal postérieur, se dirige, obliquement en haut et en dedans, gagne la face postérieur du muscle grand droit de l'abdomen, traverse la gaîne cellu"
làue de ce muscle, devient verticale ascendante et se termine ir l'épaisseur du muscle droit, en s'anastomosant avec la "che terminale interne de la mammaire interne. ”

“ Les questions que peut avoir à se poser le médecin-lé-giste, en présence d’une blessure de l’artère mammaire in-terne, sont les suivantes
Quelle est la gravité de cette lésion ?
Est-elle de nature à entraîner la mort et par quel méca-nisme ?
Dans quelles conditions.a-t-elle une issue funeste ? . .
Pour répondré à ces queStions, nous allons, après un ra-pide exposé anatomique et topographique de la région, réunir une série de faits précis, dont les détails nous per-mettront d’apprécier les divers éléments du.probième par le diagnostic, le pronostic et le traitement. ”

“ La plaie a 53 mil-limètres de longueur ; le. sang couië au 'dehors et dans le thorax ; le matade expeotoa-e un sang rouge et écumeux. La dyspnée et la raihlesse sont extrêmes. On croit à la lésion de ia mammaire inteime et de rintercôstale ;: on n’essaie pas de les üer, 'iii de donrier issue immédiate àu sarig épanché, parce gu on redoute que 1 hémoirragie ne vienne aussi d’un gros vaissèau. ”

“ Ici encore, la principale cause de la mort a été rhémo-thorax produit par la lésion de la mammaire interne, le poumon ne présentant qu’une lésion de trop peu d’impor-tance pour expliquer la mort. A noter ce curieux cas d’ané-vrisme de la mammaire interne. ”

“ Tourdes se plaignait déjà en 1849 du petit nombre de cas signalés. 'Actuellement, nialgré le vaste champ des blessures de guerre, nous ne rencontrons que rarement, dans les nombreuses observations de plaies de poitrine, des données précises sur les lésions de cette artère ou mêine des mentions de ces blessures.
Nous allons donc exposer d’abord treize observatiohs de blessures de la mammaire interne que nous. classons dans l’ordre de leur gravité : guérison rapidef accidents graves^ empyème, mort. ”

“ De même que, dans une ligature de Taorte abdo-minale, la circulation se rétablit d’une part par les anastomoses des artères lombaires avec cellesJdu bas-sin et, notamment, avec l’artère ilio-lombaire et la circonflexe iliaque et, d’autre part, par l’ànastomose de la mammaire interne avec répigastrique, d’où il résulte un double courant suppléant à l’aorte liée ou comprimée : un courant antérieur épigastrico-mam-maire et un courant postéro-latéral, lombo-pelvien ”

“ La plaie pénétrante de poitrine, longue de quatorze rhillimè-tres et largède cinq, est située à droite contre le sternum, sur le cartdage de' la cinquième côte ; ses bords et ses angl'es’sont nettement sectiomiés ; l’arme a traversé toute l’épaisseur des partiès mollës et le bord 'inférieur dü cartilage, en effleurant . le sternum. L’artère mammaire inteme est seetionnée com-nt.^err:ièr'.e le ; ses . deux tronçons soht écàrftés'
de quelques millimètres ; la veine externe est coupée entière-. ment; la veine interne est ouverte incomplètement. ”

“ Chaque conduit, avant de s'ouvrir dans le mamelon, se dilate un peu, formant une ampoule ou sinus galactophore.
Les artères proviennent de la mammaire interne, de la mammaire externe ou thoracique inférieure et des intercostales aortiques (V. tome Ier) . — Les veines accompagnent les artères. —
Les lymphatiques vont aux ganglions de l'aisselle. — Les nerfs proviennent des 2°, 3°, 4e, 5e et 6e intercostaux, et des branches thoraciques du plexus brachial.
L'homme possède, comme la femme, deux mamelles. ”

“ Laissant de côté la théorie, nous dirons d’une façon générale que les formations surnuméraires se rencontrent le plus souvent sur une ligne tirée de l’aisselle à l’extrémité interne du pli inguinal (lignes AH, A'H de notre schéma) .
Les mamelles axillaires ou préaxillaires observées par Leichtenstern, Quinquaud, Perreymond, etc., etc., celles qui sont les plus fréquentes au-dessous et en dedans de la mamelle normale se trouvent bien sur le trajet ordinaire de la ligne mammaire. ”

“ Les artères sont fournies par la terminaison de la mammaire interne qui s'anastomose de haut en bas avec l'épigastrique, et latéralement avec les branches terminales des artères lombaires et intercostales, ce qui établit entre la sous-clavière, la fémorale et l'iliaque externe, des communications qui peuvent, se développer lorsque le cours du sang est interrompu par l'aorte. ”

“ Artère honteuse interne chez le mâle. — Elle procède de l'iliaque interne, près de l'origine de cette artère, par un tronc commun au vaisseau que nous décrivons et à l'artère ombilicale ; puis elle se dirige en arrière, en suivant le bord supérieur du muscle piriforme, placée soit en dehors, soit dans l'épaisseur du grand ligament ischiatique. Arrivée au niveau du col de la vessie, elle rentre dans la cavité pelvienne, s'accole à la prostate, aux glandes de Cowper, et s'infléchit enfin par en bas, en contournant l'arcade ischiale, pour se jeter dans le bulbe de l'urèthre. ”

“ L'origine de cette artère est placée à la hauteur de la ligne de démarcation arti- ficielle qui sépare l'artère iliaque externe de la fémorale, c'est-à-dire à l'extrémité supérieure de celte dernière. Elle émerge donc de ce vaisseau au niveau du bord antérieur du pubis; ce n'est jamais isolément, mais toujours avec la musculaire profonde, au moyen d'un tronc commun, généralement fort court, qui s'échappe à angle aigu du côté interne de la fémorale. ”

“ Le néoplasme est mobile sur la cage thoracique, pas d’ulcération. La mamelle correspondante paraît être parfaitement saine, pas de ganglions à la palpation. A la section, la tumeur présente un tissu dur, scléreux, infiltrant là peau et le grand pectoral. Le tissu mammaire propr ement dit est atrophié et se présente sous forme de travées blanchâtres irrégulières. Pas de communication directe de la tumeur et de la glande mammaire. ”

“ Nous en rechercherons la disposition anatomique explicable par l’évolution embryogénique de la ligne mammaire. Nous verrons que ces organes supplémentaires ont été parfois le siège de dégénérescences néoplasiques.
Lorsque la mamelle normale s’est développée, au lieu de se contenter des limites habituelles que lui assigne l’anatomie, elle a poussé des prolongements dans plusieurs directions : la dissection nous permet de poursuivre ce tissu glandulaire, quelquefois très loin. ”

“ Lorsqu’on poursuit le lobe axillaire, on le voit monter le long du bord inférieur du grand pectoral et se diriger vers le creux de l’aisselle, nous l’avons vu une fois empiéter sur le bord antérieur du grand dorsal.
Kirmisson 2 a toujours remarqué que le prolongement supéro-externe confinait étroitement au groupe superficiel antérieur des ganglions de l’aisselle accolés à la veine mammaire externe, d’où la possibilité d’enlever aisément par une même incision et les ganglions et la mamelle avec son prolongement. ”

“ Les artères naissent parfois d'un tronc commun ; de même, les veines vont aboutir à la jugulaire interne par un tronc unique. Ce sont ces vaisseaux qui, dans l'extirpation des tumeurs de la région sus-hyoïdienne, constituent le pédicule sur lequel il convient de jeter une ligature pour prévenir toute hémorragie.
L'artère faciale, passant au-dessus du ventre postérieur du digastrique et du muscle stylo-hyoïdien, pénètre dans la région sus-hyoïdienne, où elle correspond à l'extrémité postérieure de la glande sous-maxillaire ”