Bénédict Lamy

“ On attend, rhémorragie s’arrête ; quelques jours plus tard, des signes de pleurésie se manifestent, la résorp-'tâon de l’épanchement ne s’effectue pas.” M. Raybard pratique la ponction au lieu d’élection, en se servant de sa canule à soupape : deux litres et demi d’un sang fétide s’écoulent de la poitrme. La suppuration continue ; la pleurésie se .oomplique d’un état typhoïde ; mais du douzième au quinzième jour, l’amélioration- se prononce; le malade'est goérï'le trërite-cin-quième jour.
Ici encore la ligature de l’artère n’a pas été pratiquée et cependant l’hémorragie s’est arrêtée. ”

“ Les questions que peut avoir à se poser le médecin-lé-giste, en présence d’une blessure de l’artère mammaire in-terne, sont les suivantes
Quelle est la gravité de cette lésion ?
Est-elle de nature à entraîner la mort et par quel méca-nisme ?
Dans quelles conditions.a-t-elle une issue funeste ? . .
Pour répondré à ces queStions, nous allons, après un ra-pide exposé anatomique et topographique de la région, réunir une série de faits précis, dont les détails nous per-mettront d’apprécier les divers éléments du.probième par le diagnostic, le pronostic et le traitement. ”

“ Cette observation est trop ineomplète tant par la des-eription des blessures que par l’absence de renseignements sur les suites opératoires ; nous ne pouvons en tirer qu’une indication c’est qu’il faüt songer dans les fractures du sternum à la lésion possible de l’artère mammaire interne. ”

“ Le lobe supérieur du poumon droit a été' perforé de part en part, et la pointe de i’arme est venue atteindre le hile du poumon. , '
Gette blessure a détermmé une hémorragie externe et interne .considérable. Dans la plèvre droite se trouve environ un litre de sang coagulé. ’
La plaie n° 3 a perforé, ti’ansversalement de droite à gauche, la cavité thoracique- vers sa base. Le lobe inférieur du poùmon droit a été traversé de part en part et la pointe de rarme a laissé son empreinte sur le feuillet exteme du péricarde.
Le coeur est à peu près vide de sang. ”

“ Un enfant 'tombe sur une bouteille qui se brise ; un frag-ment de verre coupe le cantilage de la partie inférieure de la poitrine, au niveau de la septième eôte, et intëresse la branche exteme de l’artère mammaire inteme, à l’endroit où ce vais-seau se bifurque. La plaie n’était pas pénétrante ; le sang cou-lait au dehotrs. Ne pouvant faire la ligature du v.aisseau, Qio-part eut recours à la compression ; il ènfonça de la charpie entre les bords de la section cartilàgineuse, et arrêta ainsi rhémorragie. ”

“ L’autopsie montre une adhérence du poumon au niveau de la hl'essure ; il n’exdstait aucune trace d’épanchement dans la plèvre. Une large poche membraneuse, que l’on prit d’abord pour le péricarde,- occupait le médiastin antérieur et se prolon-geait yers la oolonne vertébrale. Gette po'Che était tapissée d’une substance villeuse enduite d’une humeur purulente et noirâtre. A la partie antérieure du kyste, près du stemum, s’observaient'le déplaçement du cartilage coupé et le point par oü i’arme avait pénétré dans le médiastin. L’artère mammaire interne était sectionnée complètement. ”

“ C. —- une fracture fermée du sternum (obs. XVIII) .
IV. — La mort est le résultat de l’hémorragie :
A. Soit par saignée à blanc (obs. VIII-IX et XVII) ;
B. — .Soit par bémothorax ou pleurésie purulente con-sécutive.
con-sécutive.
Parmi les conséquences de la blessure de la mammaire interne, la plus fréquente est l’hémothorax que nous ren-controns dans quinze cas sur dix-huit observations.
A signaler un cas d’hématome péri-vasculaire (obs. XVIII) et un cas d’anévrisme de la mammaire (obs. XIII) . ”

“ L’artère mammaire interne naît de la face inférieure de la sous-clàvière, en regard de la thyroïdienne inférieure.. Imméciiatement aprèsi son origine, elle se, porte en bas, der-rière réxtrémité interne de la clavicule. Elle croise ensuite obliquément le cartilage de, la première côte et descencl dans le thorax le long du bord d.u sternmn, dont elle est séparée par une. distance moyenne de 10 à 15 millimètres. ”

“ La plaie a 53 mil-limètres de longueur ; le. sang couië au 'dehors et dans le thorax ; le matade expeotoa-e un sang rouge et écumeux. La dyspnée et la raihlesse sont extrêmes. On croit à la lésion de ia mammaire inteime et de rintercôstale ;: on n’essaie pas de les üer, 'iii de donrier issue immédiate àu sarig épanché, parce gu on redoute que 1 hémoirragie ne vienne aussi d’un gros vaissèau. ”

“ Mais le traitement de choix, le y seul dont on puisse attendre, d’urie façon certaine^le résultat cherché, c’est-à-dire l’arrêt de rhémorragie, consiste en la ligaturé de l’artère mammaire.
On peub essayer de faire cette ligature‘ au niveau de la plaie. II faut alors commencer par se faire beaucoup de jour; on n’hésitera pas à ouvrir largerrient l’orifice, et, s’il le faut, on débridera la peau sur une longueur de plu-sieurs centimètres; au besoin, on réséqnera la côte sns ou sous-jacente. ”

“ Tourdes se plaignait déjà en 1849 du petit nombre de cas signalés. 'Actuellement, nialgré le vaste champ des blessures de guerre, nous ne rencontrons que rarement, dans les nombreuses observations de plaies de poitrine, des données précises sur les lésions de cette artère ou mêine des mentions de ces blessures.
Nous allons donc exposer d’abord treize observatiohs de blessures de la mammaire interne que nous. classons dans l’ordre de leur gravité : guérison rapidef accidents graves^ empyème, mort. ”

“ II es't au moins dou-teux que l’analyse; des^ premiers sympfômes ait. pu le conduiie à çette opinion. S’il avait reoonnu la section du cartilage de la çôte et constaté r'épanchement de sang dans le thorax, mettant ces symptômes en rapport avec ceux qu’indiquait l’ahsence ou le peu de profondeur de la lésion pulmonaire, il aurait dû peut-être soupçcnnner la blessure de l’artère'mammaire inteme, élar-gir la pla^e, lier l:e vaisspau, donner en partie un écouleme'nt exstérieur au sang épanché, et cette pratiqne eût pu souver le malade. ”

“ On continue à considérer la blessure comme n’étant pas périétrante. Le qua-trième jour, le médecin découvre sous la lèvre clroite de la plaie 'une petite ouverture, du diamètre d’une lentille qui, jus-que là, avait échappê aux regards: On s’aperçoit aussi pour la premièrè fois de la section •complète du cartilag© 4e la trai-sièmè côte, près du sternum.
Les deux bouts du cartilage s’écartent ; le sixième jour une
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supptiration sanguinQlente s’échappe de la plaie à chaque ins-piration. La douleur et la dyspnée'reparaissent avec une nou-veile énergie ”

“ L’augmentation de l’épanchement s’annonce de la'fa-çon suivante I Un blessé, porteur d’un hémothorax même abondant, voÿait son étàt s’améliorer de jour en jour, sa respiration reprendre une régularité et une ampleur suf-fisante, lorsque, brusquement, au 4e, 5e, 6e jour, quelque-fois plus tard, l’ahgoisse reparaît,** accompagnée de pâleur, de petitesse du pouls, d’accidents asphÿxiques menaçants; la matité augmente, tout témoigne d’un ac-croissement considérable de l’épanchement. ”

“ Tout indi'que un épanchement thoraci'que, dont la sourcè" 'est à i’àrtère. mammaire' inféme droite, lésée à l’en-drodt où son caiibre est le plus fort. L’origine du vadsseau à droite, sa positibn par rapport au 'sternum et âu cartilàge des d'ëux prbmi'ères côtés, ne laîSS'ènt àucun dotitei à cet égàrd. Uhe ècchymose bleuàtre parait au thorax, la dÿsphée aüg-mênte, les -yeux sont terneS, ies membres froids ; le sixième j°ur, la mort paraît dmminente. Vadentin pratique rOpéràtion de l’empyème entre la troisième et' la quatrième fausse côte, en comptant de bas en haut ”

“ Le pérdcarde adhérait au coeur dans presque toute son étendue ; un caillot assez dense était interposé entre çette membrane et le ventricule droït. Au-dessous dé ce oaillot, à la surface du ventricule, on distin-guait un petdt sillon en .forme de cicatrice, qui semblait proye-nir de rocclusion d’une branche de l’artère coronaire. La por-tion contiguë du péricarde présentait aussi les traces d’une cicatrioe de plüsieiu,s millimètres d’étendue. ”

“ « îl est bien « préférable, dit-il dans sa Cïiniqioe ’ (ihimrgicah (i) , » d’abandonner rhémorragie produite par l’intercostale « ou par la mammaire interne aux seuls efforts de la na-«. ture ; on ferme la plaie, le sang s’accumule daus le « thorax, et le poumon, n’étant plus comprimé par t’air, « 'se dilate de nouveau et annule le vide de la cavité. | Cette règle de conduite était raveu de rimpuissance de l’art. Tourdes ' (l) nmdes prémiers s’èlèvë cdntre cette « dernière ressoiirce tirée de, l’excèsTnême du mai ». ”

“ II est diffdcile de dire si le poumon a été blessé ; mais la direction de la plaie et radhérence du poumon à ses bords rendent- cette lésion probable.
L’artère mammaire- interne, ayant le volume d’une petite plume de corbeau, était placée a-u côté droit de la blessure ; elle étadt ouverte à sa faee interne du .côté de la plèvre ;.sa m'Oltié antérieure'était restée dntacte ; rins’trument vulnérant, pénétrant de gauche à droite et d’avant en arrière, avait sec- ”

“ La plaie pénétrante de poitrine, longue de quatorze rhillimè-tres et largède cinq, est située à droite contre le sternum, sur le cartdage de' la cinquième côte ; ses bords et ses angl'es’sont nettement sectiomiés ; l’arme a traversé toute l’épaisseur des partiès mollës et le bord 'inférieur dü cartilage, en effleurant . le sternum. L’artère mammaire inteme est seetionnée com-nt.^err:ièr'.e le ; ses . deux tronçons soht écàrftés'
de quelques millimètres ; la veine externe est coupée entière-. ment; la veine interne est ouverte incomplètement. ”

“ Le feuillet antérieur de la plèvre présente une plaie linéaire, longùe de
quatorze millimètre.s, eomm-e celle. des tégumeuts et du cartK lage. Le bord antérieur du poumon droit eat blessé superfi-ciellement sur un centimètre de long.
L’hémitiiorax droit est le siège d’un épanchement considé-rabl#;'" huit .oents grammes de caillots noirdtres .occupent ,1a partie antérieure et iiiférieure de cette cavité. Le poumon, ré-duit environ au tiers de son volume, est refoulé en avanf et en haut. Les deux poumons sont igorgés de sang, le gauche plus que le droit ; iils erépitent partout. ”

“ M.. le Professeur Etienne Martin examine le blessé le 25 au matin. Son état lui paraît grave ; il a. de ressouflement, du délire et.de la fièvrei ' Un épanohement encore peu abondant sipge dans la plèvre droite.
Le .süir,-';:la dyspnée ayant augmenté, une ponction de la. ptèvre est pratiquée, qui donne issue à 800 grammes de sang. On fait deux in'jections de sérmn artificiel. L’état du bles'sè ne derhbie pas'empirer, lé ponls est rapide, ' m'ais la tension arté-rielle bonne, lorsque le 26 au matin, il meurt brusquement. ”

“ Larrey pratique l’opé-ratîon de rempyème ;, elle donne issue ,-à cinq litres d’une liqueur grumeleuse d’qne.çouleur liè de vin. Le blessé éprouve ’ unè amélioration sensdble. Du trente et •unième au trente^cin-quième jour, les deux blèssures se cicatirisent. La suppuration continue par l’ouverture de l’empyëme, elle; diminue de jour en *jour. Les parois du côté malade s’affaissent, en réduisant dans les mêmes proportions la cavité intérieure.
Le centième jour, la guérison semblait certadne, lorsque le
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makKle se livre à des excès. ”

“ Du huitième aù Ohzième jour,’une vive douileur se fait 'sehtir au siège de la blessure. Le malade reste couché' snr le côté droit ; le décubituis sur le côté gauiche dét’ermine de p'éhiibles angOisses. Rien n’annonce ’cependant un épanchement. dans' lè thorax. Les doùleurs .locales et l’anxâété vont en croissant.. ”

“ D’ailleurs, la seuief complication de ces hématomes est la formation d’àhcès.
3° L’artère mammaire interne étant placée ie long du bord externe du médiastin antérieur, le sang peut arriver à décoller ie tissu celiulaire sur ce bord et s’irifiltremsous le sternum, envahissant le médiastin. Cette complication est d ’un pronostic grave.
4° Le cas de beaucoup le pius fréquent est çeiur où l’é-panchement se fait dans la plèvre. Kousavons vu que la presque totalité de nos observations présente cette compli-cation. La qua.n1.ité de sang peut être énorme ”

“ AUTOPSIE : _
Pratiquée le 11 mars par les professeurs Tourdes et Rigaud :
Le corps est celui d’un homme robu&te et bien musclé ; -la face est pàle, toute la peau est décolorée.
’On découvre à rextérieîur du corps s.ix plaies et deux contu-: Si'0ns- Trois g °es plaies ne dépassent pas l’épaisseur des pa-rois du thorax ”

“ Sur le lohe S'upérieür, partie antérieure, à deüx centim'ètres du hond interae, on voit une hlesisùre verticafe ■de.' vingt millimè* tres, qui tiaverse en séton de haut en has Je parehchynie pul-monaire poui venir s ouvrir sur la face ihterne du poumon par .un petit orifice de quatre à einq milli.mètres ;, oette lésion a été faite pai" la pointe de rarme. Le trajet pulmonaire est de cinq centimètres environ. La biessure ne paraît pas avoir ouvert de gros vaisseaux pulmonaires. Le poumon, comprimé par rèpaim chement, est complètement exsangue. ”

“ Sur réquisition du juge d’instruction, le Professeur Etienne Martin pratique raütopsie ie 27 avril Les quéstions posëes sont les suïvântes : --
1° Faire connaLtre les càuses de la mort ;
2° Décrire les blessures qui l’ont qocasionnée,. et les armes qui ont'servi à les produire. ”

“ Côup de baïônnîette. — Blessùre de Vartère mdmmaire ihterne droite du-dessôus du cdrtilage de la deuxïème côte. — Epanchement dans le thorax. —A'ccidents graves. — Empyème. Guêrison. (VALENTIN, « Journal de chirurgie de Ûesault », t. IV, p. 108.)
Un S'ôl'dat, âgé de trènte ans, reçoit un coup de baïonnette au-dèss'oüs du cartü'age de Ü decdndé côte’ a droitè, 'très prè's lu' sternlim ; la! plàie mèsaire à 'pêine quatre .miliiiùètres de longueur ; il 'en sort quelques goutteis de sang ; le blessé n on rejette point par la bouchie. Dès- le dêbüt rbppression est exfrêmé ”