Nerf circonflexe

“ Le muscle deltoïde est le seul muscle abducteur du bras, et le nerf circonflexe est seul à lui fournir l'innervation. Toutes les fois que le circonflexe sera détruit le deltoïde sera paralysé et le mouvement d'abduction perdu. Il y a donc un intérêt de premier ordre, dans la résection de la tète de l'humérus, à conserver le tronc et le plus grand nombre possible des branches du circonflexe. ”

“ Toutes ces ramifications se perdent dans la peau.
B. BRANCHES TERMINALES. — Les branches terminales du nerf circonflexe (fig. 548, 8) , toujours fort nombreuses et disposées en éventail, s'épuisent dans la masse du deltoïde, qu'elles pénètrent par sa face profonde. Constamment, ces branches envoient quelques ramuscules à l'articulation de l'épaule.
EN RÉSUMÉ, le nerf circonflexe possède deux ordres de fibres, des fibres motrices et des fibres sensitives : 1° par ses fibres motrices, il tient sous sa dépendance , deux muscles, le petit rond et le deltoïde ”

“ Le nerf fessier supérieur, destiné aux muscles moyen et petit fessiers, représente le nerf sus-scapulaire destiné aux sus- et sous-épineux.
Le petit sciatique, dont les rameaux moteurs se perdent dans le grand fessier, répond au nerf circonflexe, dont les divisions se terminent dans le deltoïde. Cette analogie toutefois ne se dégage pas aussi nettement que les précédentes et pourrait être contestée, les deux nerfs affectant une disposition et des connexions très différentes.
Le nerf crural représente à la fois la portion brachiale du radial et le nerf brachial cutané interne. ”

“ Le nerf circonflexe donnant une branche cutanée sensible à la peau qui surmonte la partie postérieure du V deltoidien, si celte sensibilité persiste, c'est que le nerf est intact.
4. — DIAGNOSTIC.
D'après ce que nous venons de dire, il est facile : dans les cas embarrassants, tous les doutes doivent disparaître par une exploration sous le chloroforme.
Il est toujours utile de discuter le diagnostic différentiel. ”

“ Il donne un petit rameau à l'épaule (rameau cutané de l'épaule) (1) ; accompagnant le nerf, la grosse artère circonflexe postérieure flanquée de deux veines. — Devant l'humérus s'enroule la petite artère circonflexe antérieure avec les veines qui l'accompagnent. Dans toutes les opérations au voisinage du col humerai, nécessitant une section verticale du deltoïde, il faut éviter avec soin de couper ces vaisseaux et ces nerfs.
Les gros vaisseaux et les nerfs étant isolés, on enlève complètement la graisse. On prend connaissance des ganglions lymphatiques qu'elle renferme. ”

“ Le circonflexe, essentiellement moteur, leur cède seulement un ou deux rameaux.
Les nerfs cutanés occupent à leur point de départ les interstices musculaires. De ceux-ci ils se portent vers les parties latérales du membre, puis traversent l'aponévrose pour ramper ensuite, les uns sur sa partie interne, les autres sur sa partie externe. On peut donc les diviser en deux groupes. Au groupe interne appartiennent les divisions émanées des
nerfs intercostaux, une branche du radial, toutes celles qui dépendent du cutané interne, et plus bas la branche terminale postérieure ou dorsale du cubital. ”

“ Il est inutile d'ajouter que pour nous il est tout à la fois un organe de sensibilité et un organe de mouvement.
Le nerf spinal, absolument comme le nerf diaphragmatique, n'est pas constant dans tous les animaux; son existence est subordonnée à celle des muscles auxquels il se distribue. ”

“ Un nerf ne présente directement, ne manifeste par lui-même aucun phénomène qui permette de dire s'il jouit ou non de ses propriétés vitales. Si nous irritons, chez un animal, Un nerf sensilif, nous produisons en lui une sensation, Une douleur qu'il trahit, soit par ses cris, soit en faisant des efforts pour échapper à notre atteinte. Si c'est un nerf Moteur que nous excitons, ce nerf agit sur le muscle dans lequel il se distribue et produit la contraction de ce muscle. De toutes façons donc, le nerf ne nous révèle son activité que par des mouvements, par l'intermédiaire du système musculaire. ”

“ Quand on injecte des poudres obstruantes dans l'aorte chez des animaux supérieurs (mammifères) de façon à interrompre la circulation à la fois dans la partie lombaire de la moelle et dans les membres, il y a suppression simultanée du sang à l'origine centrale et à l'extrémité périphérique des nerfs des membres postérieurs. Dans l'expérience ainsi pratiquée, il y a, ainsi que nous l'avons vu, paralysie subite de la sensibilité et du mouvement ; mais le nerf moteur persiste plus longtemps que le nerf sensitif, et le muscle perd le dernier ses propriétés. ”

“ Au lieu de se tenir satisfait de cette assertion inadmissible, on se demande s'il n'existe pas d'autres cas où la lésion d'un nerf sensitif détermine également l'atrophie sans qu'on puisse accuser l'insuffisance des mouvements. Plus on insiste sur la douleur du nerf lui-même, considérée indépendamment des élancements, plus on s'éloigne de la théorie trop aisément acceptée qui veut que l'affection d'un tronc nerveux n'ait sa traduction qu'à la périphérie, et que les points douloureux en soient la seule impression. ”

“ Au contraire, les faits s'expliquent beaucoup mieux en admettant que l'arrêt de la circulation ou la désintégration par le travail, ou encore l'influence du curare, de la neurine, et des anesthésiques, produisent dans toute la longueur du nerf une augmentation de résistance, plus ou moins rapide et plus ou moins forte, suivant qu'on laisse le nerf mourir dans le repos, ou qu'on le force à travailler. Tout se passe comme si le conducteur nerveux devenait de plus en plus résistant, incapable de transmettre au loin l'ébranlement fonctionnel. ”

“ Tous ces nerfs peuvent être le siège de névralgies extrêmement douloureuses, contre lesquelles on a malheureusement trop souvent employé sans succès la section ou l'excision ; aucun d'eux n'est moteur, et tous sont exclusivement affectés à la sensibilité des téguments du crâne. Le muscle occipito-frontal est animé par le nerf facial ”

“ La théorie indique donc qu'il serait au moins inutile d'essayer de souder un nerf cutané, par exemple, destiné à la sensibilité, à un nerf mixte ou musculaire ; mais je vais plus loin, et je dis que dans le cas même où l'on réussirait à réunir deux nerfs homologues, on n'aurait pas encore rendu un grand service au malade, car tout porte à croire qu'on ne pourrait détourner utilement sur le nerf radial, par exemple, qui anime des extenseurs, une partie de l'influx nerveux que le nerf médian transmet aux muscles fléchisseurs. ”

“ La paralysie peut s'accentuer au moment de la cicatrisation par rétraction du tissu de nouvelle formation autour du nerf (V. plus loin CICATRICES NERVEUSES) ; elle peut être par suite tardive et apparaître un et même deux mois après la blessure. S'il y a eu fracture, le nerf peut être : 1° irrité par les aspérités des esquilles ; 2° interposé entre deux fragments dont il gêne la réunion ; 3° inclus et inséré dans le cal ; 4° lié par le tissu fibreux à un os ou un muscle voisin, ou à un autre nerf (médian uni à cubital) . ”

“ Des expériences répétées m'ont convaincu que les anastomoses ne rétablissent jamais les fonctions d'un nerf coupé, et que si le mouvement ou la sensibilité persiste dans l'organe après la lésion d'un nerf, c'est qu'il est animé par un autre nerf demeuré intact. L'expérimentation m'a fait voir encore qu'après que l'on a coupé un nerf, la sensibilité et le mouvement sont complètement abolis dans la partie située audessous du point de section. Tous les muscles, et ceux de la vie organique et ceux de la vie animale, sont soumis à l'influence des cordons nerveux ”

“ C'est l'oculo-moteur commun qui agit sur le muscle ciliaire pour produire le bombement du cristallin. Le phénomène inverse, l'aplatissement du cristallin, serait dû au repos de ce même nerf. Nous montrerons que cette conception, en réalité, n'est pas exacte. L'accommodation pour l'infini est également le résultat de l'activité d'un nerf. Ce nerf est le grand sympathique cervical. ”

“ Ces contractures ne peuvent être rattachées à une lésion périphérique des muscles ou nerf, d’abord parce que beaucoup de phénomènes psychologiques président, comme on l’a vu, à leur évolution, et surtout parce qu’elles présentent toujours une remarquable systématisation. D’une manière générale, on n’observe jamais de contracture hystérique siégeant exactement sur un seul muscle, ni sur tous les muscles innervés par un seul nerf. ”

“ Dans l'hypothèse , il faudrait non-seulement que le muscle dont le nerf est coupé perdît son extension, mais encore que l'extension et la contraction fussent toutes deux conservées chez celui dont le nerf n'est pas coupé, si les muscles tiennent du nerf l'extension et d'euxmêmes la contraction. ”

“ La sensibilité de l'index, du médius, de l'annulaire et de la face palmaire du pouce est donc sous la dépendance du médian. Celle de l'auriculaire, sous la dépendance du cubital.
En outre, s il s'agit d'un nerf moteur, les muscles animés par ce nerf sont paralysés.
En définitive, malgré la solidarité des nerfs d'une même région, l'expérience de tous les jours prouve que la section du tronc d'un nerf mixte cause la paralysie du sentiment et du mouvement dans les parties qui en sont tributaires. L'influence des nerfs voisins ne fait qu'atténuer la paralysie du sentiment ”

“ Lorsqu'un nerf est séparé des centres nerveux, si aucune force n'intervient pour modifier son état, il restera inerte et ne provoquera ni mouvement ni sensibilité. Il est donc, à l'état normal, inerte, et il n'entre en jeu que s'il est stimulé, excité. ”

“ Lorsqu'un tronc nerveux, ou une branche, un rameau, un simple ramuscule sont incisés sur un point quelconque de leur trajet, toutes les parties comprises dans la sphère de leur distribution se trouvent frappées de paralysie, soit dans leur sensibilité, s'il s'agit d'un nerf sensitif, soit dans leurs mouvements, s'il s'agit d'un nerf moteur. ”

“ Lorsque nous mettons un nerf à nu sur un animal vivant, et que nous lui appliquons les irritants que nous avons appris à connaître en parlant des muscles, nous voyons d'ordinaire se produire deux sortes d'effets. L'animal ressent de la douleur, et il exprime cette sensation par des mouvements violents ou des cris; mais, en même temps, quelques muscles se contractent. En poursuivant jusqu'à la périphérie le nerf irrité, nous verrons quelques-unes de ses fibres se rendre aux muscles qui se sont contractés. Nous savons déjà que l'autre extrémité du nerf est reliée au système nerveux central. ”

“ Elle n'offre qu'un seul inconvénient, la présence, à peu près au niveau du tiers supérieur du sterno-mastoïdien, du nerf spinal qui émerge sous le bord postérieur du muscle, dans un tissu cellulaire assez dense, et traverse obliquement l'extrémité supérieure du triangle sus-claviculaire pour se rendre au trapèze. ”

“ La puissance de l'excitation d'un nerf de sensibilité peut étendre l'acte réflexe à une partie plus ou moins importante de la moelle épinière, mais là où cette action réflexe se produit, elle n'est pas plus forte, lorsque l'excitation est plus forte elle-même. D'un autre côté, le frôlement d'un nerf peut produire une contraction musculaire capable de soulever des kilogrammes. ”

“ Mais lorsqu'on donne de petites quantités du curare ou qu'on expérimente sur de grands animaux avec des doses relativement plus faibles, l'empoisonnement du nerf n'est pas complet ; le nerf est seulement décroché de la moelle, les mouvements volontaires seuls sont abolis, tandis que l'excitation portée sur les troncs des nerfs peut encore faire contracter les muscles. ”

“ Dans la région cervicale, il est isolé du sympathique; on observe en outre, à l'état indépendant, un petit nerf découvert par Ludwig et Cyon, qui l'ont nommé nerf dépresseur de la circulation ; il prend ordinairement naissance par deux racines fournies, l'une par le tronc du pneumogastrique, l'autre par le nerf laryngé supérieur; descend le long du cou, à côté du cordon cervical du grand sympathique, reçoit à l'entrée de la poitrine des rameaux du ganglion cervical inférieur, et se perd bientôt dans la substance du cœur. ”

“ D'où l'on peut déduire ce premier corollaire, à savoir, que toute altération dans la continuité d'un nerf mixte, moteur ou sensitif, interrompt l'action nerveuse dans toute la portion située au-dessous, et que l'on peut alors irriter les extrémités périphériques des nerfs sensibles, sans que l'animal témoigne de douleurs, de même que c'est eu vain qu'il essayera de mouvoir les muscles qu'animaient les nerfs moteurs. ”

“ Le pouvoir que possède le nerf de faire contracter le muscle dans lequel il se répand se perd d'ailleurs de proche en proche, c'est-à-dire du bout coupé vers la profondeur du muscle. Au bout de 4 à 8 jours, l'excitation du nerf et même celle de ses rameaux les plus déliés (poursuivis par la dissection jusque dans l'épaisseur du muscle) est incapable de réveiller la contractilité musculaire. ”

“ Au bout de ce temps la cicatrice nerveuse est faite, et si l'on excite le bout central (C) , celui par conséquent qui appartient au nerf sensitif, on voit se produire des contractions dans les muscles de la langue, c'est-à-dire des effets moteurs. Donc le nerf primitivement sensitif est devenu moteur rien que par le fait de son adaptation au sens et à des fibres centrifuges : ce qui semblerait démontrer que la fonction du nerf, autrement dit le sens de la conduction, dépendrait non de la fibre nerveuse elle-même, mais de ses connexions. ”