Aponévrose cervicale

“ En haut, l'aponévrose cervicale superficielle s'insère à la ligne courbe supérieure de l'occipital avec le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien; nous savons qu'elle adhère très-intimement à ces deux muscles et qu'elle réunit leurs insertions supérieures; d'autre part, elle se continue avec la gaine fibreuse delà glande parotide, recouvre toute la région sus-hyoïdienne et se fixe au bord inférieur du maxillaire inférieur. En bas, elle se continue en arrière avec l'aponévrose du dos et de l'épaule, tandis qu'en avant elle se fixe à la clavicule et au sternum. ”

“ L'aponévrose cervicale profonde [e] s'étend à toute la hauteur de la région sus-claviculaire et recouvre le splénius, l'angulaire, les scalènes, les nerfs cervicaux, la veine et l'artère sous-clavières. ”

“ La partie inférieure de la gaine est formée par l'aponévrose sus-claviculaire, constituée en grande partie
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par une forte lame aponévrotique qui, du bord supérieur de la clavicule, se rend au tendon moyen du muscle omoplat-hyoïdien, et par les feuillets aponévrotiques des muscles trapèze et sterno-cléidomastoïdien; c'est cette lamelle fibreuse qui maintient le muscle scapulo-hyoïdien dans sa direction anguleuse. Ce dernier muscle peut être considéré comme tenseur de la portion inférieure de l'aponévrose cervicale ou aponévrose sus-claviculaire. ”

“ Au-dessous on rencontre une aponévrose, dite cervicale superficielle, continuation de celle de la région précédente, et qui, comme elle, présente de grandes différences, selon les sujets et les sexes : peu marquée chez la femme, elle est très-forte et résistante chez les hommes fortement musclés et un peu maigres. Simple supérieurement et sur la ligne médiane, elle enveloppe dans ses dédoublements les muscles sternomastoïdiens, et s'insère inférieurement au bord supérieur du sternum et des clavicules (1) .
L'aponévrose enlevée, on découvre le larynx et la trachée-artère ”

“ Dans cette opération, on veillera aux branches du plexus cervical qui émergent vers le milieu du bord postérieur du sterno-mastoïdien ; ouvrir la gaîne de ce muscle qui n'est qu'un dédoublement de l'aponévrose cervicale superficielle ; la décoller de manière à mettre à nu la fibre musculaire dans toute son étendue ; on y mettra les plus grands ménagements en haut, où l'adhérence est grande, sous peine d'avoir des fibres mâchées de l'aspect le plus déplaisant.
Conserver à la surface de la couche aponévrotiqne, la veine jugulaire externe et quelques ganglions lymphatiques ”

“ J'ai montré, en étudiant les aponévroses du cou (fig. 160) , les connexions intimes qui rattachent le muscle sous-clavier au feuillet moyen de l'aponévrose cervicale et à la veine sous-clavière.
Au-dessous du muscle, se rencontrent la veine et l'artère axillaires, le plexus brachial, qui affectent entre eux des rapports importants que je signalerai en étudiant le creux sous-claviculaire. A la suite d'une fracture, ces organes peuvent subir une compression telle que la résection du cal devient nécessaire. Le bras paralysé, peut recouvrer l'intégrité de ses fonctions. ”

“ Les quatre derniers nerfs cervicaux, en sortant des trous de conjugaison et des gouttières que leur présentent les apophyses transverses des vertèbres cervicales, se trouvent dans l'espace angulaire des muscles scalènes, au-dessus de l'artère sous-clavière. Ils traversent ensuite obliquement le creux sus-claviculaire et sont recouverts : par l'aponévrose cervicale qui les sépare des divisions inférieures du plexus cervical, par le muscle omo-hyoïdien, par le peaucier, par le chef externe ou claviculaire du sterno-mastoïdien et par la peau. ”

“ La paroi postérieure de cette loge n'est autre chose que le feuillet fibreux interposé à l'a région sushyoïdienne et à la région parotidienne, feuillet sur lequel j'ai suffisamment appelé l'attention, lorsque j'ai décrit la dernière de ces deux régions.
En bas, l'aponévrose cervicale se confond avec la lame fibreuse qui fixe le tendon moyen du digastrique à l'os hyoïde. L'épaisseur du fascia cervicalis est extrêmement variable ; dans un très-grand nombre de cas, il est trop mince pour opposer une barrière sérieuse à la marche du pus ”

“ «Non-seulement, dit-il, ces faits ne prouvent rien, mais il en est d'autres absolument contraires, ceux, par exemple, dans lesquels, pour découvrir le tronc brachio-céphalique, on a débridé largement l'aponévrose sans qu'il soit survenu aucun symptôme de suffocation. » Comme si jamais personne eût prétendu que ces phénomènes dussent toujours et constamment se produire. L'entrée de l'air dans les veines est un accident réel et heureusement fort rare des opérations pratiquées dans la région cervicale; quelqu'un serait-il fondé à dire qu'il n'existe pas parce qu'il n'a pas toujours lieu ? ”

“ Cette aponévrose cervicale profonde, en arrière de laquelle se développent les abcès rétro-pharyngiens, s'attache en haut à la base du crâne, et sur les parties latérales aux apophyses transverses cervicales; elle recouvre non seulement les muscles prévertébraux, mais encore les nerfs du plexus brachial, les muscles scalènes. dont elle entoure les divers faisceaux : c'est par ces prolongements qu'elle s'attache inférieurement aux côtes. ”

“ On choisira de préférence ce côté pour la préparation des couches profondes, car l'œsophage et le nerf récurrent y sont d'un abord plus facile.
1° Relever en même temps et renverser en dehors toutes les couches superficielles qui ont été relevées séparément à droite, y compris le feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale; érigner et tendre fortement en dehors. ”

“ L'aponévrose cervicale moyenne présente donc des connexions intimes avec les muscles sous-hyoïdiens et avec les gros troncs veineux de la base du cou. En complétant l'engainement des premiers, elle les relie entre eux et aux" parties voisines. En s'unissant étroitement aux seconds, elle les transforme en autant de canaux à parois incompressibles; ainsi trans-
formés en canaux rigides, les affluents de la veine cave supérieure se comportent à l'égard du sang comme la trachée-artère à l'égard de l'air atmosphérique ”

“ En arrière (Voy. fig. 155) , il répond à l'aponévrose cervicale profonde ou pré vertébrale. Sur les côtés, il est en partie recouvert par les muscles sternomastoïdiens, qui le compriment, et touche à la gaine des gros vaisseaux et nerfs du cou ; la carotide primitive affecte avec lui un rapport immédiat et détermine parfois une dépression sur les côtés et en arrière de chaque lobe. Les lobes latéraux, surtout le lobe gauche, arrivent au contact de l'oesophage ; entre ces deux organes se trouvent les nerfs récurrents. ”

“ Au-dessous du fascia superficialis apparaît l'aponévrose dite cervicale, dont la disposition est ici assez simple : elle s'insère -d'une part au bord du maxillaire inférieur, et d'autre part à la base de l'os hyoïde. Latéralement elle enveloppe, en se dédoublant, le sterno-mastoïdien, tandis que de sa face profonde se détachent des lamelles qui se dédoublent également pour envelopper les différents muscles de la région et la glande sous-maxillaire, renfermée dans une loge complète que nous verrons être parfois très-résistante. ”

“ Lorsque, par le fait de l'inspiration, l'air est raréfié dans la trachée, elle résiste à la pression atmosphérique à l'aide des cerceaux cartilagineux qui entrent dans sa composition Plus superficiellement, la nature a placé d'autres agents de résistance : ce sont les lames de l'aponévrose cervicale. Les muscles omoplato-hyoïdiens, dont on voit bien les contractions dans les grandes inspirations, paraissent très propres à tendre la partie de l'aponévrose qui se porte, en passant devant la trachée, d'un de ces muscles à l'autre ”

“ Elle est située derrière le peaucier, le sternomastoïdien, l'omoplat-hyoïdien et son feuillet aponévrotique ; au-devant de Vaponévrose qui enveloppe les scalènes et les nerfs du plexus, aponévrose derrière laquelle se trouve la cervicale transverse profonde Arrivée à l'angulaire au lieu de pénétrer sous ce muscle comme la profonde, elle se place entre lui et le trapèze dans lequel elle se perd.
La cervicale transverse profonde, située sur un plan postérieur, provient de la partie supérieure de la sous-
clavière, dans l'intervalle, et plus fréquemment en dehors des scalènes. ”

“ Suivant le siège de la lésion en hauteur, l'anesthésie peut intéresser soit les deux membres et le tronc d'un côté du corps (si la lésion se trouve au-dessus du renflement cervical) , soit seulement la partie inférieure du tronc et le membre inférieur de ce côté (si la lésion existe au-dessous du renflement cervical) . Lorsque la compression cervicale se trouve haut placée, elle peut intéresser les premiers nerfs cervicaux et déterminer de l'anesthésie du cou; la face, par contre, reste toujours indemne, ce qui s'explique puisqu'elle reçoit son innervation sensitive du trijumeau. ”

“ Une fracture au niveau de la première dorsale paralysera les parties précédentes, et la paralysie montera jusqu'au troisième espace intercostal. Une fracture occupant la sixième ou la septième cervicale paralysera les plexus sacré et lombaire, les parois abdominales, tous les espaces intercostaux.
Le nerf phrénique, naissant des troisième et quatrième nerfs cervicaux, a ses origines placées au-dessus de l'axis : aussi la luxation de cette vertèbre sur la troisième n'entraîne-t-elle pas nécessairement la mort. Une luxation de l'atlas sur l'axis entraîne toujours une mort instantanée. ”

“ Les attaches que prend le trapèze sur le ligament cervical postérieur ont lieu en haut par de courtes fibres aponévrotiques. — Sur la moitié inférieure du cou, ces fibres augmentent progressivement de longueur, Puis se raccourcissent à la partie supérieure du dos, d'une manière tantôt graduelle, tantôt assez rapide, et forment ainsi pour chaque muscle une aponévrose resplendissante, allongée, plus large à sa partie moyenne qu'à ses extrémités ”

“ Ce qui trompe, et gravement, ce sont les variations de longueur de telle ou telle apophyse, qui, par exemple chez l'adulte, rendent proéminente, à la région cervicale, non plus la septième, mais la sixième cervicale ou la première dorsale ”

“ La ligne des apophyses épineuses est régulière; la pression sur l'apophyse épineuse de la cinquième cervicale, surtout sur le côté, est manifestement douloureuse ; on réveille la douleur chaque fois qu'on renouvelle l'expérience; il n'y a de douleur sur aucun autre point. ”

“ Les apophyses transverses ne peuvent être explorées qu'à la région cervicale, et là encore elles sont recouvertes d'une telle épaisseur de parties molles que, chez beaucoup de sujets, on a de la peine à les sentir nettement. Pour bien juger de leur position, il faut faire coucher le malade de manière qu'il ne fasse aucun mouvement, car la plus légère contraction musculaire, celle par exemple qui est nécessaire pour assujettir les vertèbres pendant la station, met obstacle à une appréciation exacte. ”