André Hovelacque

“ Tietze donne les mêmes caractères différentiels et il ajoute que, après destruction des tractus arachnoïdiens, on voit un espace très net entre la racine antérieure et la racine postérieure; il est toujours possible de repérer cet espace et on ne peut se tromper. Il ne nous a pas paru que, sur le cadavre, la reconnaissance fût aussi facile, et, d'après tous les chirurgiens qui sont intervenus sur la région, il semble que le doute est toujours possible. Tietze a eu une certaine difficulté à distinguer les racines antérieures des postérieures. ”

“ Pour Delrez, c'est également l'état général du malade qui doit guider dans le choix de la méthode. Enfin May insiste beaucoup sur l'avantage de l'opération en deux temps qui diminue le shock. Une des grandes causes qui, pour Tietze, Küttner et May, milite en faveur des deux temps, c'est que, dans le second temps, on n'a pour ainsi dire pas d'hémorragie, le sang n'envahit pas le sac dure-mérien et la fin de l'opération est plus facile. Tietze dit : « On a l'avantage de tout voir et de n'avoir pas tout le temps à tamponner. » ”

“ Ce qui rend la difficulté encore plus grande, c'est que, dans le cas de non-soudure de l'arc de la première sacrée, la vertèbre prend les caractères lombaires, perdant les caractères sacrés; l'arc est beaucoup plus horizontal que sur les vertèbres sacrées, les lames se portent en arrière en dedans et non pas en bas en arrière en dedans, il en résulte que l'orifice supérieur du canal sacré n'est pas triangulaire, comme normalement, et visible par la face postérieure, mais qu'il est disposé dans un sens presque horizontal ”

“ Une méningite intense masque la moelle qui est couverte d'exsudats blanchâtres et de brides vélamenteuses nacrées. Il est malaisé de reconnaître les racines postérieures. Nous cherchons tout d'abord la septième gauche, nous isolons un petit cordon qui nous semble plonger dans la moelle près de la ligne médiane, et nous le coupons sans noter de phénomènes particuliers. Nous cherchons alors la huitième racine gauche; plus aisément, avec un crochet à strabisme, nous isolons un cordon qui va de la duremère à la moelle et qui ressemble absolument à celui que nous venons de couper ”

“ III. — Le ligament dentelé est beaucoup moins régulier que ne le disent les descriptions classiques. S'il est bien développé au niveau de la région cervicale et de la région dorsale supérieure, il l'est beaucoup moins au niveau de la région dorsale inférieure ; à ce niveau il s'efface presque complètement par place, et, lorsqu'il est bien développé, il n'occupe pas plus de la moitié de l'espace qui sépare la moelle de la paroi du canal rachidien. Les racines antérieures et postérieures sont donc au contact sur une grande partie de leur trajet. ”

“ Dans chaque racine, les filets radiculaires convergent, comme nous l'avons vu, vers le point de perforation de la dure-mère; ils sont tous obliques en bas et en dehors, et leur obliquité augmente d'autant plus que l'on envisage une racine plus inférieure; l'obliquité des filets radiculaires supérieurs est naturellement plus forte que celle des filets radiculaires inférieurs et, par conséquent, la longueur des filets supérieurs est un peu plus grande que celle des filets inférieurs. ”

“ La persistance de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien après l'opération, amenant la formation d'une fistule, doit également être prise en considération; sans s'attacher au résultat de Bennet qui ne sutura pas la dure-mère et obtint une fistule donnant abondamment, et au résultat de Tietze qui ne put suturer la dure-mère déchirée, il faut remarquer que la formation d'une fistule est souvent signalée; il ne semble pas qu'il faille toujours incriminer une faute de technique, mais il paraît en tout cas que la moindre faiblesse de la suture suffit à entraîner cet accident. ”

“ La plus externe des racines se porte d'une façon constante obliquement en bas en dehors, se rapprochant du bord interne de l'apophyse articulaire du sacrum. (L'apophyse articulaire du sacrum est facile à mettre en évidence; rien n'est plus simple que de désarticuler le fragment osseux de la cinquième lombaire qui est articulé avec elle; mais il est absolument inutile de le faire, car, après résection large de l'arc de la cinquième lombaire, on voit presque toujours le bord interne de cette apophyse et dans tous les cas on le sent nettement avec le doigt.) ”

“ Dans leur trajet les racines rachidiennes postérieures sont, sur le cadavre et sur le vivant, au cours d'une opération, recouvertes par l'arachnoïde qui s'est affaissée par suite de la disparition du liquide. L'arachnoïde forme un rideau qui masque complètement la forme des racines et qu'il faut détruire pour les étudier. Un détail de la disposition de l'arachnoïde doit être retenu. Au moment où les racines rencontrent l'arachnoïde en se portant vers les orifices de sortie dure-mériens, elles refoulent cette membrane et s'en forment une gaine très courte. ”

“ Pour Van Gehuchten et Lubouschine ces anastomoses ne présentent aucun caractère constant, elles font rarement défaut, mais leur nombre et leur importance varient considérablement d'une moelle à l'autre. Ziehen parle également des anastomoses des racines postérieures entre elles. D'après lui, on voit des filets radiculaires isolés se détacher de leurs racines aussitôt après la sortie de la moelle, et se rendre à la racine sus ou sous-jacente. Seul Soulié semble les nier : « En général, les fibres radiculaires de chaque nerf spinal restent indépendantes de celles des nerfs voisins ». ”

“ La laminectomie n'a pas besoin d'être aussi étendue, la résection des arcs des onzième et douzième dorsales, première et deuxième lombaires suffit, bien que les arcs soient à ce niveau moins hauts que dans la région inférieure; de plus, les os sont plus superficiels, il n'y a pas de lordose et les masses musculaires sont moins épaisses; le traumatisme sera donc moins grand et l'hémorragie moins abondante.
Van Gehuchten, ignorant les recherches de Codivilla, a proposé la même intervention en décembre 1910; il a fait opérer plusieurs malades par ce procédé. ”

“ Quels sont les avantages que l'on peut invoquer en faveur de la radicotomie de Fœrster, si tant est qu'il en existe? Il est évident que c'est le seul procédé qui permette d'espérer la détermination des racines, mais nous avons vu dans la première partie de ce travail combien cette détermination était difficile; jamais on ne peut avoir une certitude absolue; nous sommes arrivé, d'après nos recherches cadavériques et d'après le dépouillement des observations, à cette conclusion qu'il est impossible de se fier aux repères indiqués : le repère de Fœrster n'est exact que 8 fois sur 20. ”

“ Les racines de la région lombo-sacrée sont, dans l'immense majorité des cas, au contact les unes des autres, au niveau de leur émergence médullaire; sur 144 racines étudiées à ce point de vue nous trouvons 100 fois ces racines au contact (tableau XVI) . Il semble que normalement il existe un petit espace entre la deuxième lombaire et la troisième; cet espace existe 8 fois sur 9 et oscille entre 2 et 3 millimètres; l'existence d'un interstice entre les autres paires lombaires est plus rare; quant aux paires sacrées, elles sont absolument au contact. ”

“ Cette opération qui laisse l'apophyse épineuse intacte, donne à la région dorsale un jour de 1 centimètre; elle a pour avantage le schok un peu moindre, la meilleure protection de la moelle, l'absence de déformation et la conservation de la flexibilité de la colonne; en réalité, la laminectomie totale donne plus de jour, elle n'est pas beaucoup plus traumatisante, et ses conséquences ne sont guère plus gênantes. ”

“ Ces complications urinaires peuvent, du reste, se produire par un autre mécanisme, puisqu'elles sont assez fréquemment signalées dans les suites opératoires après intervention pour crises gastriques du tabès.
Nous voulons encore insister sur un point particulièrement important, c'est-à-dire sur la séparation des racines antérieures et des racines postérieures dans la région lombo-sacrée. D'après Küttner, la racine postérieure est latérale, la racine antérieure est médiane, la racine postérieure
est plus large que l'antérieure et fasciculée. ”

“ Les quatre types de racines rachidiennes postérieures que l'on peut isoler sont : un type cervical supérieur, un type cervical inférieur, un type dorsal et un type lombo-sacré. Si la limite entre ces quatre types est très aisée à reconnaître, chaque type ne répond pas exactement à la région de même nom de la moelle. C'est ainsi que le type dorsal ne
comprend pas les douze racines dorsales, et le type lombo-sacré les cinq lombaires et les cinq sacrées ”

“ Notons en passant que, comme l'ont déjà vu HUBER (89) en 1741 et ASCH (9) en 1750, l'intervalle qui sépare les racines postérieures est toujours plus grand que celui qui sépare les racines antérieures : il y a au moins 1 millimètre de différence. Les fibres radiculaires postérieures ont, au contact de la moelle, un volume assez considérable; chaque fibre représente en quelque sorte un faisceau, les fibres cheminent sans se réunir et se fusionnent en un seul point pour former le tronc de la racine postérieure. ”

“ Chez un adulte opéré pour fracture de la colonne, et mort six mois après, Chipault trouva également une parfaite restauration. Cependant, cette régénération possible ne doit pas faire négliger le soin de faire une brèche moins étendue ; plus la brèche est petite, plus l'opération est courte, moins le traumatisme est grand et moins l'hémorragie est abondante. Nous verrons plus loin que l'hémorragie osseuse est quelquefois assez forte pour troubler le reste de l'opération. ”

“ Le second procédé de radicotomie postérieure applicable à la région lombaire est-il préférable? Nous le croyons, bien que les résultats opératoires immédiats soient loin d'être toujours excellents. Ce-procédé est celui de van Gehuchten-Codivilla, qui fut proposé comme modification et simplification de l'opération de Fœrster après que les auteurs -précités eurent constaté la gravité de l'opération, la difficulté de sa technique et le grand délabrement qu'elle entraîne. Mais, avant que d'étudier, les avantages que peut présenter. ”

“ Ce qui trompe, et gravement, ce sont les variations de longueur de telle ou telle apophyse, qui, par exemple chez l'adulte, rendent proéminente, à la région cervicale, non plus la septième, mais la sixième cervicale ou la première dorsale ”

“ FRITZ SANO (142) a étudié les anastomoses des racines rachidiennes, mais surtout au point de vue des racines antérieures; il insiste sur leur importance et pour lui « les variations individuelles devraient être poursuivies et notées chaque fois que l'on cherche à, déterminer exactement à quel niveau de la moelle s'est développé un processus anatomo-pathologique. Cette étude devient indispensable dans la recherche des localisations médullaires ». Ce que Sano dit pour les racines antérieures peut s'appliquer entièrement aux racines postérieures. ”

“ D'après les travaux de Fœrster, Tietze et Kuttner fixèrent la technique de l'intervention; les différences que l'on relève dans le mode opératoire de ces deux chirurgiens sont absolument minimes. Tietze, qui opéra
le premier malade de Fœrster, a exposé la technique qu'il a adoptée pour la radicotomie postérieure dans la région lombo-sacrée, c'est-à-dire pour les cas de maladie de Little ou de toute autre paraplégie spasmodique. ”

“ Il suffit d'ouvrir le canal rachidien sur un cadavre pour s'en assurer. La dure-mère étant mise à nu, il est absolument impossible de la récliner d'un côté ou de l'autre et de l'isoler d'une façon appréciable de la paroi osseuse, la portion
de la racine qui traverse l'espace épidural est tout à fait minime, et c'est à grand'peine que l'on peut la saisir avec un petit crochet, même lorsque le canal rachidien a été largement ouvert et que les apophyses articulaires ont été réséquées. ”

“ Nous avons réuni 26 observations de radicotomie dans cette région. Il semble que l'opération de Fœrster soit plus facile dans cette région, et cela est aisé à comprendre par les données anatomiques. Les racines rachidiennes sont plus volumineuses, plus larges, plus aplaties, très faciles à différencier les unes des autres; de plus, il est impossible de les confondre
avec les racines antérieures, car le ligament dentelé existe d'une façon constante à ce niveau, et il est toujours aisé de le voir. ”

“ Il est un autre avantage sur lequel insiste van Gehuchten : par son procédé on n'est pas exposé à léser le cône terminal et les racines qui en proviennent. La lésion de ces organes est toujours grave, car cette partie
de la moelle renferme, outre le centre anal, le centre de la miction, de la défécation, de l'érection et de l'éjaculation ”

“ Une incision profonde est faite, avec un fort bistouri, de chaque côté des épines dans toute la longueur de la plaie; une compression rapide avec une grande compresse introduite dans la plaie arrête l'hémorragie. ”