Pierre Dufour

“ Nous ferons d’abord remarquer, qu’en clinique en général, on ne s’occupe que de la fermeture du courant avec le pôle négatif et avec le pôle positif, car les recherches des modifications, à l’ouverture du circuit, exigent un courant trop intense, qui est douloureux pour le malade. ”

“ La paralysie de ce gronpe musculaire donne, par suite de la prédominance des muscles de l’éminence thénar, de la flexion et de l’adduction du pouce qui, rejeté dans l’intérieur de la main, devient un corps étranger, gênant fort les fonctions des autres doigts. ”

“ Dans notre exploration nous serons gênés par les fléchisseurs sublime ét profond, qui produisent la flexion des premières phalanges, même en cas de paralysie des interosseux et des lombricaux ; mais si, après avoir ordonné au sujet de fermer la main, nous essayons d’ouvrirles doigts, nous constaterons que, en cas de paralysie des lombricaux et des interosseux, nous pourrons étendre très facilement les premières phalanges sur les métacarpiens, alors qu’il nous sera très difficile d’étendre les deuxième et troisième phalanges sur la première. ”

“ Le biceps, le coraco-bi'achial, le brachial antérieur réagissent aux courants faradiques.
Le sus-épineux, le sous-épineux réagissent égalenient.
Le delto'ïde et le triceps ne réagissent pas. A l’avant-bras, seuls les muscles fléchisseurs et adducteurs du pouce réagissent.
Partout le malade sent bien le courant, alors qu’au début il ne le sentait pas. ”

“ Cependant, on doit admettre que certaines fibres du radial et les portions de muscle qui en dépendent présentent la réaction de dégénérescence. On voit donc que malgré la motilité volontaire qui est simplement diminuée pour l’extenseur commun, il n’y a plus
d’excitabilité au poitit nioteur. ”

“ Les troubles trophiques musculaires consistent en un amaigrissement marqué du membre malade, par comparaison avec le côté sain. Au niveau de Tépaule, nous pourrons avoir des dépressions sous-clavicu-laires en avant ; en arrière, des dépressions sus et sous-épineuses, qui nous indiquerons de l’atrophie des muscles sus et sous-épineux.
Au niveau du deltoïde, lorsque ce muscle est très atrophié, comme dans l’observation IX, nous au-rons l’aspect de l’épaulette, que donne la luxation scapulo-humérale, lorsque la tête humérale a quitté la cavité glénoïde et ne soulève plus le deltoïde. ”

“ Le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur ont une action très satisfaisante, les divers mouvements produits par ces muscles sont assez étendus, et maintenant l’enfant se sert plus de son bras droit qu’autrefois. Le deltoïde, resté longtemps en retard, a fait de grands progrès, surtout dans sa partie antérieure. L’enfant peut étendre en avant le bras sur l’épaule et placer le membre su-périeur dans la position .du serment, la main en pronation ; elle élève ainsi le bras presque jusqu’à l’horizontale. ”

“ Le malade la fléchit un peu sur l’avant-bras, mais ne peut l’étendre. Les doigts sont toujours à demi flécbis; le malade peut bien imprimer des mou-vements de tlexion, mais non d’extension. Le pouce est toujours incurvé vers la paurne, mais il n’est plus tléchi.
Le malade ne peut pas écarter les doigts, mais il peut imprimer des mouvements d’adduction au pouce ; pas de mouvements d’ab-duction ni d’extension.
Les mouvements de supination et de pronation se font presque normalement. L’atrophie des muscles du bras est bien moindre qu’à l’entrée ”

“ Le point d'émergence du nerf Grand dentelé, en dehors des apophyses transverses, est un point qui est fîxe chez les divers sujets, disent Duval et Guil-lain, partant, c’est un nerf dont l’examen est utile pour le diagnostic topographique. ”

“ Pour ce faire, nous placerons une large électrode, bien matelassée de coton hydrophile sur la région de la nuque, et nous la relierons au pôle positif. Le pôle négatif sera constitué par un bain où le malade plongera le bras. Nous établirons progressivement le courant, en augmentant peu à peu l’intensité jusqu’à 10mA environ, et nous laisse-rons passer ainsi le courant pendant 10 à 15 minutes, tous les deux jours, ou mieux tous les jours. ”

“ Les attitudes pathologiques ont une grande importance et leur recherche peut souvent, deprime abord, nous faire penser à la paralysie de certains groupes musculaires bien déterminés.
Encas deparalysie totale des muscles de J’épaule, du bras et de l’avant-bras, le membre supérieur est ballant le long du corps, le sujet ne peut exécuter aucun des mouvements qu’on lui commande. Mais le plus souvenL la paralysie n’est pas totale et ne porte que sur certains groupes musculaires. ”

“ Le plus souvent, il faut incriminerla luxation elle-même, mais le mécanisme de la lésion n’est pas encore élucidé.
Le traumatisme a pu porter aussi sur le rachis et causer, soit une fracture, soit une luxation d une ou plusieurs vertèbres ; nous verrons le moyen de le vérifier plus tard. Si le traumatisme a porté sur la clavicule, nous pourrons penser à une fracture de cet os et à la formation d’un cal exubérant.
Dans d’autres cas, le malade nous dira avoir subi des tractions sur le bras. ”

“ Nous serons alors en face d’un cas dont le pronostic sera désespéré, nous n’en attendrons ni guérison, ni même d’amélioration, car la dégénérescence mus-culaire et nerveuse est complète.
Nous pouvons, chez un malade, trouver une para-lysie rentrant entièrement dans l’une ou l’autre de ces catégories. Mais le plus souvent chez un même sujet nous trouverons les muscles atteints à des degrés différents. Aussi verrons-nous la régression de la paralysie se faire plus ou moins rapidement dans les différents muscles, suivantla catégorie dont ils relèvent. ”

“ L’examen de la motricité et la sensibilité n’a pas de grande valeur ou présente une interprétation diffi-cile. Ici, l’examen des branches collatérales rendra des services ; l’existence de la paralysie des muscles sus et sous-épineux et du grand dentelé, pour les
racines supérieures, et des troubles oculo-pupil-laires pour les racines infeneures, permet d'affirmer que la lésion est radiculaire. ”

“ Le grand pectoral est principalement atrophié dans ses faisceaux supérieurs.
Les mouvements d’élévation du bras sont impossibles. Les mou-vements de rotation sont difficiles (le grand dorsal est pris) . Dans les tentatives d’élévation du bras, le malade réussit seulement à altirer en haut le moignon de l’épaule, mais du côté du cou égale-ment les muscles paraissent touchés, le relief du trapèze est moins marqué que normalementet le muscle est aminci. Le sterno-cléido-mastoïdien paraît grêle. La force paraît diminuée dans les muscles, mais lous les mouvements se font en somme assez bien. ”

“ L’impotence fonctionnelle est presque absolue pour les mouve-ments suivants : abduction et élévation du bras, rotation en dehors, flexion de l’avant-bras sur le bras, et dans ce dernier mouvement la corde du long supinateur dont on ne sent pas la contraction est absente. Absente également la contraction du court supinateur. Le bord spinal de l’omoplate n’est pas sensiblement écarté du tronc, ni anormalement incliné, toutefois on enfonce plus facilement les doigls sous ce bord que sous le bord spinal du côté opposé. ”

“ Si, d autre part, nous constatons que les muscles frappés ne sont pas sous la dépendance d'un même territoire nerveux et que, de deux muscles innervés par le même nerf, l’un est sain, l’autre est paralysé, surtout si ce dernier reçoit son filet moteur avant le
muscle sain, nous penserons à une paralysie radi-culo-réticulaire. ”

“ Puis, passant à l’étude des antécédents personnels, nous rechercherons les mêmestares organiques chez notre malade que celles que nous avons recherchées chez ses parents. Nous passerons successivement en revue la tuberculose, la syphilis, l’alcoolisme, l’arthritisme, puis les maladies infectieuses aiguës, la fièvre typhoïde, lascarlatine, la variole, la grippe. Enfin nous dépisterons la névropathie qui peut, surtout chez les accidentés du travail, causer l’hystéro-traumatisme.
Nous nous efforcerons ensuite de trouver les cau-
ses directes de la paralysie. ”

“ Nous ne nous occuperons ici que des mouvements, qui sont sous la dépendance de muscles innervés par le plexus brachial : le grand dentelé, 1 angulaire et le rhomboïde.
A l’état normal, si nous ordonnons à un sujet d’élever le bras au-dessus de l’horizontale, nous constaterons les faits suivants :
Le scapulum exécute un mouvement cle rotation autour de son angle interne comme axe, mouvement qui porte en haut son angle externe, et en dehors son angle inférieur. ”

“ En même temps qu’elle éprouva des douleurs assez fortes dans le cou et l’épaule du côté droit, elle constata le matin, au réveil, une parésie dans la main et l’avant-bras.
A l’entrée à l’hôpital, l’attitude de la main droite est celle de la paralysie incomplète des extenseurs : la malade fait les cornes.Néan-moins, tous les extenseurs sont pris : extenseur propre et extensenr
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commuïi, ef il ne s agit, d’ailleurs, que de parésie, car la malade exécute très bien le mouvement d’extension du poignet, mais ia résistance à la flexion est moins grande que du côté gauche. ”

“ Nous aurons alors la réaction de dégénérescence dite partielle, correspondant à un degré moindre de l’altération anatomique du nerf.
Par contre, les nerfs et les muscles peuvent ne plus réagir à aucun courant, ni faradique, ni galva-
nique, si intense soit-il, même si le pôle actif est placé sur le tendon, alors nous dirons que la dégé-nérescence est complète. ”

“ Le malade debout, les bras retombent inertes le long du corps. Le membre paraît diminué de volume dans toutes ses parties, mais l’alrophie prédomine tres nettement au niveau des épaules et des muscles dc la ceinture scapulaire, Les creux sus et sous-claviculaires sonl exagérés en avant ; en arriere, le lelief de l’omoplate se dessine parfaitement, mais 1 omoplate n est pas dé-collée du tronc ; au niveau de l’épaule on voit très nellement lous les reliefs osseux de l’arlicle ; le bras parait atrophié à un degré plus marqué que l’avant-bras A la main l’alrophie est masquée par un oedème dur. ”

“ L’influence des muscles antagonistes peut aussi être une cause d erreur. Ainsi supposons une para-lysie des muscles fléçhisseurs de l’avant-bras sur le bras, avec conservation des muscles extenseurs. Si nous disons au malade de s’opposer à un mouvement de flexion, que nous allons provoquer, nous remar-
querons qu’il résiste moins bien du bras atteint que du bras entièrement sain, car c’est une loi de phy-siologie qu’un muscle ne possède toute sa puissance d’action qu’autant que ses antagonistes sont en bon état. ”

“ Enfin, les troubles vasomoteurs se manifesteront par la cyanose des extrémités.
.>° Palpation. — Après avoir bien examiné notre malade, nous passerons à la palpation.
La première chose qui va nous frapper, c’est une différence de température assez marquée entre le
membre sain et le membre malade ; différence de température pouvant atteindre plusieurs degrés.
Puis notre palper portera sur les parties molles. Nous apprécierons ainsi la perte de la tonicité mus-culaire, la diminution de volume du membre et enfin, lorsque nous étudierons la motilité, nous apprécie-rons leurs contractions. ”

“ Cette amélioration est surtout appréciable dans les fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras. La flexion de l’avant-bras, en effet, se produit nettement et elle peut être maintenue un temps assez long ; on sent alors le corps charnu du biceps encore amaigri, manifes-tement contracté. Dans ces mouvements, le long supinateur paraît aussi entrer en contraction. Dans le deltoïde, il existe aussi un commencement de retour de la contractilité volontaire, I enfant commence à porter son bras dans l’abduction et dans l’élévation en avant, mais ces mouvements sont encore très limités. ”

“ L’élévation en dehors du bras sur 1’épaule peut être faite aussi, mais moins bien qu’en avant et n’arrive pas jusqu’à l’horizontale ; de plus, dans ce mouvement, le bras se met dans la rotation en dehors et la main en supination. L aclion de la partie postérieure du deltoïde reste manifestement plus faible que celle des parties antérieure et moyenne de ce muscle. Dans son ensemble, le del-toïde agit suffisamment maintenant pour que la petite malade puisse porter elle-même la main sur la tête ”

“ Un mouvement est commandé généralement par plusieurs muscles ; si l’un d’eux seulement est para-lysé, il nous sera difficile souvent de vérifier son état.
Une autre cause d'erreur réside dans les sup-pléances musculaires : soit une paralysie du biceps, du brachial antérieur et du long supinateur le mou-vement de flexion de Eavant-bras sur le bras paraît devoir être impossible. ”

“ Au contraire, l’adducteur et l’opposantont conservé touteleur force. Les muscles fléchisseurs sont parésiés, mais moins que les extenseurs.
Les muscles interosseux sont intéressés légèrement ; l’écartement et le rapprocbement des doigts se fait avec moins de force que du côté opposé.
Les mouvements d’inclinaison radiale ou cubitale de la main sont affaiblis.
Ü n’y a pas d’atrophie musculaire ; la mensuration donne les mêmes chiffres des deux côtés à l’avant-bras et à la main.
Le long supinateur a conservé toute sa force, il en est de même des muscles du bras el de l’épaule. ”

“ La fosse sous-épineuse droite est un
peu plus creuse que celle du côté gauehe, le deltoïde est assez atro-phié, davantage dans ses parties antérieure et postérieure que dans sa partie moyenne ; le biceps est mieux réparé, quoique fort amai-gri encore ; le long supinateur paraît extrêmement atrophié. Les \astes interne et externe sont aussinotablement amaigris. Les au-tres muscles du groupe radiculaire inférieur ne présentent pas d’atrophie notable et leur force est bonne. ”

“ A son entrée à la Salpétrière, le 9 octobre 1895, on constata une paralysie très prononcée des divers muscles du groupe radi-culaire supérieur du plexus brachial droit : deltoïde, biceps, coraco-brachial, brachial antérieur, long et court supinateur, sous-épineux et grand rond, avec D R très nette. Cette réaction de dégénérescence n’est cependant pas complète : rexcitabilité faradique est fortement diminuée mais n’est pas abolie ; l’excita-bilité galvanique n’est que peu diminuée, mais les contractions produites sont très lentes avec inversion polaire. ”

“ Sous l’influence de la rupture du courant primaire de la bobine d’induction on remarque que l’on excite le nerf ou le muscle et que ce dernier se contracte sous forme d’une secousse sèche et rapide, Ceci pour un courant d’intensité relativement faible ; si nous augmentons l’intensité de notre courant nous aurons en plus une secousse à la fermeture du pri-maire, mais celle-ci sera toujours moins forte que la première. ”

“ Atrophie du deltoïde.
Les muscles du bras sont tous paralysés et présentent de l’atro-phie. La tlexion de l’avant-bras sur le bras est absolument impos-sible. L’extension ne peut se faire complètement.
Le biceps, le bracbial antérieur, le coraco-brachial, le long supi-nateur, le triceps sont paralysés et atrophiés. A l’avant-bras et à lamain, les phénomènes paralytiques ettrophiques sontencore plus marqués. A la main atrophie très évidente des éminences thénar et hypothénar des interosseux et des lombricaux.
La main ne possède aucun mouvement, ainsi que le poignet. ”

“ En physiologie comme en clinique, on utilise prin-cipalement pour l examen électrique des nerfs et des muscles deux sortes de courants. L'un produit par une bobine d’induction, est le courant faradique ; l’autr'e provient soit d’une batterie de piles ou d’ac-cumulateurs, soit d’une station centrale, c'est le courant continu, nommé aussi en électrothérapie courant galvanique. ”

“ Cette différence est due, pour une grande partie, à ramaigrisse-ment des muscles innervés par la partie radiculaire supérieure du plexus brachial ; elle est due aussi,pour une plus faible partie, aux muscles restés sains ; la petite malade se servant plus volontiers de son bras gauche que de son bras droit.
Dans le long supinateur, le brachial antérieur, le biceps, les par-ties antérieure et moyenne du deltoïde, les réactions électriques sont encore un peu diminuées, mais ne présentent plus aucune modification qualitative; l’excitabilité faradique y est meilleure que précédemment. ”