Vélitchko Georgieff

“ J’ai observé une femme qui avait une angine de poitrine et qui attribuait ses crises à son hypertrophie de la rate, une autre, migraineuse, qui trouvait l’explication de sa céphalalgie dans son hypo-condre gauche et quelques-unes qui disaient qu’elles mourraient un jour de cette affection. Malheureusement les porteurs d’une hypertrophie splénique dans les pays palustres ne se soucient de leur état que quand leur santé est ébranlée ; ils restent des années et des années sans y songer en laissant leur état s’aggraver de jour en jour. ”

“ Laveran croit au contraire que dans les pays palustres, l’homme, étant donné son genre d’occupation, est plus sujet que la femme à la tuméfaction de la rate. Généralement les sujets frappés sont de forte constitution et je ne saurais trop insister sur ce fait qui m’a frappé dans la majorité des cas que j’ai pu observer en Bulgarie, pays fortement malarien. Un fait à remarquer qui, du reste, a été signalé par tous les auteurs qui se sont occupés de la malaria, c’est l’indifférence des gens paludéens vis-à-vis de leur état pathologique. ”

“ Si on pousse l’interrogatoire plus loin, on apprend que le malade a cette grosseur depuis des années, qu’elle augmente pendant l’été et qu’elle diminue pendant l’hiver ; en outre le malade raconte qu’il a eu la fièvre intermittente, il y a quelques années ou même déjà de longues années ; quelquefois il ne se souvient pas d’avoir eu la fièvre, mais raconte qu’il a des frissons au moindre changement de temps, des sueurs et de la fièvre, surtout pendant l’été et l’automne, enfin qu’il a un peu changé de couleur depuis l’existence de sa tumeur. ”

“ Le protozoaire s'attaque aux hématies, aucune autre anémie ne s’explique mieux que l’anémie palustre, dit Laveran. On conçoit facilement les désordres que peut produire le parasite dans les combustions de l’organisme : la réaction dans l’intimité des tissus est diminuée, la résistance organique est affaiblie, l’économie est éprouvée, il s’en suit un abaissement de température d’un degré ou d’un degré et demi, de sorte que les malades ont toujours de l’hypothermie. ”

“ L’hémoglobine passe donc d’un élément organique à un autre, plus tard elle se précipite et forme le pigment, ou bien, elle s’élimine au moment même si elle est déposée dans une glande sécrétoire comme le foie et le rein. Les cadavres des hématies et du parasite dans le sang sont saisis par les leucocytes et emportés dans le système lymphatique ; la phagocytose est très active. ”

“ Les expériences physiologiques montrent clairement la contractilité de la glande splénique. Si on excite le plexus liénal, le grand splanchnique, le nerf vague, le sciatique, la moelle épinière, le bulbe, la région splénique, la muqueuse stomacale, la rate se contracte et diminue de volume. L’excitation peut être directe si elle porte sur les nerfs qui se rendent à l’organe, ou indirecte par action réflexe. Elle peut être produite par l’électricité, les douches froides, l’injection ou l’ingestion de certaines substances comme le sulfate de quinine, de strychnine, etc. ”

“ Si la rate est molle et l’état général bon, le dégorgement est possible, on peut croire le malade à la période phlegmasique ; si, au contraire, sa rate est dure, la rétrocession est difficile, presque impossible. Il ne faut pas toujours s’attendre a trouver l’organe dur dans les dernières phases du processus splénique: quelquefois les tissus se ramollissent et se transforment en une bouillie rouge brunâtre, la rate se présente alors sous la forme d’un sac cloisonné et rempli de liquide. Dans des cas analogues on a signalé des hémorrhagies, des hématémèses et du mélaena. ”

“ Grâce à la suractivité fonctionnelle du foie et de la rate l’économie tend à se débarrasser des débris pigmentaires et à réparer les pertes causées par le poison. Plus tard, le surcroît de travail de l’appareil spléno-hépatique a pour conséquence anatomique la congestion permanente des viscères ; cette phase de l’intoxication chronique paludéenne est justement appelée par MM. Kelsch et Kiener la période hyperhémique ou conjonctive, pendant
laquelle la guérison est justiciable encore d’un traitement rigoureux. ”

“ Plus tard lorsqu’il y a formation d’oxyde de fer seul, ou en combinaison avec la matière organique, le pigment ocre va changer de caractère, il se transformera en pigment ferrugineux. Si l’hémoglobine est déposée dans des cellules éliminatrices comme le sont les cellules hépatiques et rénales, elle peut être éliminée au moment de l’échange pendant les accès paroxystiques sous forme d’une forte sécrétion biliaire, de polycholie, ou bien sous forme
d’hémoglobinurie. ”

“ Les deux grands signes, qui frappent au premier abord, sont l’anémie et l’hypertrophie de la rate.
ANEMIE
Les indigènes des pays palustres arrivent quelquefois lentement!, insidieusement à la spléno-hépatomégalie palustre sans explosions aiguës (je m’expliquerai plus loin à l’article de pathogénie sur ce qu’il faut penser de ce fait) , alors l’anémie est plus ou moins appréciable. Ceux qui ont eu au début la fièvre intermittente bien nette avec ses trois stades de froid, de chaleur et de sueur traversent des intervalles apyrétiques pendant lesquels l’anémie paraît insignifiante. ”

“ Il est évident que les hématies complètement mortes deviennent inaptes aux actions physiologiques ; saisies par les leucocytes, elles sont transportées, soit dans les ganglions lymphatiques pour y être digérées et contribuer à la rénovation globulaire ; soit dans la moelle osseuse et la rate, pour y subir les actions chimiques nécessaires et être ensuite rejetées hors de l’économie par le foie. ”

“ Il apparaît au moment des réinfections, des poussées paroxystiques et disparaît pendant les rémissions. A la longue, quand la rechute s’est refaite plusieurs fois, la cachexie est manifeste, l’anémie est caractéristique. Une teinte terreuse ou cireuse couvre les téguments, les muqueuses sont décolorées, les forces diminuent, la cholémie suit sa marche progressive et rapide, et une dernière rechute suivie d’un
accès pernicieux ou l’insuffisance fonctionnelle de l’appareil spléno-liépatique met fin à la scène pathologique. ”

“ C’est une maladie infectieuse par excellence occupant un très vaste domaine sur la surface du globe terrestre ; elle est intimement liée au sol et se manifeste sous les formes cliniques les plus variées : fièvre intermittente, fièvre rémittente, fièvre continue, accès pernicieux, poussées larvées, lésions chroniques, cachexie. La régularité de la fièvre sous les types quotidien, tiers, quarte est un des phénomènes les plus curieux de l’impaludisme ”

“ La splénalgie est plus accusée dans la période aiguë de l'impaludisme que dans sa période chronique. Souvent, dans la spléno-hépatomégalie palustre, la compression même forte sur la rate ne provoque aucune douleur, on peut même soulever le viscère, le déplacer un peu, sans que les malades accusent la moindre douleur ; il n’en est pas de même dans la phase paroxystique où les malades ont perdu leurs forces ; la splénalgie peut même être spontanée. ”

“ Le pigment ferrugineux est en moindre quantité dans la rate que dans le foie ; les portions les plus sclérosées en sont moins infiltrées que celles où la structure glandulaire est conservée. Le pigment est déposé sous forme de gouttelettes dans les grandes cellules de la pulpe et les sinus veineux ; il est beaucoup plus rare dans les taches brunâtres hémorrhagiques et fait complètement défaut dans les îlots qui ont subi la transformation fibreuse. Les cellules glandulaires et les fibres conjonctives sont infiltrées de fines granulations pigmentaires ”

“ Le professeur Banti, de Florence, décrit une splénomégalie évoluant comme une cachexie splénique, survenant à tous les âgesde la vie, frappant également les deux sexes, se manifestant sans aucune cause appréciable, et durant en moyenne de deux à quatre ans. A la période cachectique la peau devient rapidement pâle, les muqueuses se décolorent, des souffles anémiques apparaissent à la région précordiale, et le nombre des globules rouges tombe à 1,000,000 ou même à 500,000 par millimètre cube. ”

“ Les individus s’affaiblissent graduellement pendant deux ou trois semaines, perdent l’appétit et les forces et tombent dans un état cachectique manifeste. L’apathie, la somnolence, la courbature, la céphalalgie envahissent les malades : l’oedème des jambes et de la face, parfois l’anasarque, l’ascite apparaissent ; la polycholie, l’ictère, l’hémoglobinurie ne sont pas rares. Pendant l’accès paroxystique, l’anémie est extrême. On trouve un souffle de diable sur la jugulaire externe, un bruit de souffle anémique à la base du coeur ou à la pointe, un pouls petit et misérable ”

“ Ce processus morbide de la destruction globulaire rend mieux compte qu’aucune expérimentation de la physiologie pathologique du sang. Certains agents delà destruction des hématies, comme la toluylènediamine, le sulfure de carbone, ne limitent pas seulement leur action aux globules rouges ; il est possible qu’ils attaquent en même temps les autres parties constituantes de l’humeur organique, le plasma sanguin, les leucocytes et même les tissus. L’économie est éprouvée dans sa totalité. ”

“ Parfois une complication quelconque ou une maladie intercurrente achève l’existence.
Le traitement, tout à fait puissant dans la première période, c’est-à-dire dans la spléno-hépatomégalie palustre, devient absolument inefficace dans les dernières phases de l’évolution du processus morbide, c’est-à-dire dans la cachexie palustre chronique spléno-hépatoméga-lique. ”

“ Pendant l’été, quand les malades s’exposent à de nouvelles infections soiten raison de leur genre d’occupation, soit en raison de leur alimentation, soit par le fait de leur contact direct avec la terre, la fièvre reparaît sous le type régulier quarte, ou ce qui est plus fréquent, sans aucun type défini, parfois elle n’est même pas appréciable ; les spléno-hépatomégaliques tombent rapidement dans l’anémie, prennent une teinte bronzée ou subiçtérique et perdent rapidement leurs forces. A cette phase, ils présentent quelquefois de l’ictère, de l’anasarque, des complications diverses. ”

“ La marche de cette maladie est non moins intéressante ; pendant les intervalles apyrétiques les patients ne sont plus malades, ils se nourrissent comme tout le monde, travaillent activement et ne présentent qu’un engorgement de la rate et du foie. Pourtant cette obstruction est de mauvais augure. Rarement on peut observer la diminution de la rate quand cette hypertrophie existe depuis longtemps. Les malades exposés sans cesse à de nouvelles poussées en arrivent, à un moment donné, à la défaillance organique après avoir présenté plusieurs fois l’oedème, l’hydropisie, etc. ”

“ Dans la cachexie palustre chronique spléno-hépatomé-galique l’altération sanguine est considérable ; les épanchements séreux sont très fréquents,l’ascite, l’oedème envahissent périodiquement les malades ; l’ictère n’est pas rare. L’oedème est partiel ou généralisé. Partiel, il siège autour des malléoles, aux jambes,au visage ; généralisé, il infiltre tout le corps, c’est une anasarque complète. La bouffissure de la face est plus prononcée chez les alcooliques et les cardiaques. ”

“ L’auscultation de la rate tuméfiée révèle parfois un souffle, dit souffle splénique. Ce bruit de souffle a été localisé par certains auteurs dans le parenchyme liénal, par d’autres, dans les gros troncs vasculaires de l’abdomen. Ce souffle a été trouvé par Bouchard, Leudet, Cap-pelletti, Griezinger, Schützenberger, etc. Griezinger le compare au souffle de l’utérus gravide. ”

“ Bon nombre d’enfants sont emportés par la spléno-hépatomégalie palustre, d’autant plus que leur état de santé ne paraissant pas inquiétant, l’entourage est fort peu préoccupé, surtout dans les familles pauvres, les petits malheureux vont traînant leur existence sans soins et sans traitement; et eux qui auraient pu être sauvés, s’ils avaient été soignés, finissent par succomber. ”

“ Au point de vue anatomo-pathologique, la cachexie palustre chronique spléno-hépatomégalique est caractérisée par une hypertrophie des organes abdominaux, surtout la rate et le foie, et un dépôt de pigment ferrugineux dans tous les organes, même dans les méninges, la muqueuse stomacale et intestinale, la peau, etc. J’ai cherché à expliquer la surcharge pigmentaire ferrugineuse par l’affaiblissement des hématies attaquées par le parasite et leur incapacité à retenir l’hémoglobine au moment de l’échange plastique et gazeux avec les cellules organiques. ”

“ Habituellement ce sont des jardiniers, des cultivateurs, des journaliers, etc., des individus de bonne constitution que leur profession met souvent en contact avec le sol. Grâce à leur vigueur, la fièvre ne revêt aucun type régulier ; ordinairement elle est inappréciable, rarement quarte, les malades ne se rendent pas même compte de leur état pyrétique, ils ne se plaignent que de faiblesse, d’anorexie, parfois de douleur sourde dans la région spléno-hépathique et rien de plus. ”

“ Plus tard, comme nous l'avons vu, ce corps subit des combinaisons organiques plus stables, et reste incorporé sous forme de granulations dans le parenchyme rénal. L'hémoglobine n'apparaît alors dans les urines qu au cours d une rechute. Néanmoins, on peut admettre que les reins aident en partie au rejet de sidêrosis parce qu’on en trouve dans la sécrétion urinaire ; MM. Kelsch et Kiener pensent que non seulement cet organe, mais aussi toutes les glandes, tous les tissus contribuent à cette action de désassimilation. ”

“ Dans cette forme la vie peut être prolongée quatre, cinq jours, quelquefois davantage. Habituellement ce sont des symptômes de péritonite qui éclatent, une vive douleur, une angoisse profonde envahit tout l’abdomen. La forte excitation des viscères abdominaux provoque des mouvements antipéristaltiques du tube digestif, des vomissements bilieux ne tardent pas à survenir; la face, pâlit, le pouls devient petit et fréquent ; l’issue fatale est déterminée par la péritonite ou par la syncope. ”

“ Ces enfants sont affaiblis, ils ont la peau exsangue, d’une teinte bronzée, les muqueuses décolorées; le visage, le cou, la poitrine, les membres supérieurs et inférieurs amaigris ; il n’y a que le ventre qui paraisse en bon état, alors que tout le mal réside en lui; il est proéminent, distendu par les viscères abdominaux; sa paroi antérieure est amincie, en sorte que l’on peut sentir sans aucune difficulté la rate et le foie par la palpation. ”