Eugène Frilet

“ Cholécyslo-appendicile. — Intervenlion sur la vésicule et sur l’appendice. — Guérison.
V.., Ph,, 36 ans, 3 enfants bien portants, a fausses couches, fièvre typhoïde à 18 ans. Soignée pour des coliques hépatiques il y a plu-sieurs années. Elle entre, le 23 mai 1905, à l’hôpital de la Groix-Rousse, dans le service de M. le Docteur Bérard, parce qu’elle souffre depuis cinq semaines de crises de coliques abdominales dans le coté droit, qui se sont déclarées à plusieurs reprises. Bien que la malade. ”

“ De même, la colique hépatique n’est due ni à la présence d'un calcul, ni au spasme des voies biliaires, ni à unc obstruction quelconque. Enefïet, l’ictère est le symplôme le plus inconstant de la colique hépatique; il y a par contre des cas d’obstruction, de rétention biliaire, d’ic-tère chroniquej d’hydropisie de la vésicule, dc présence de calculs qui ne donnent aucune sensation analogue à ccllè delacolique bépatique. De plus, le spasme des voies biliaires qui dure pendant plusieurs heures est contrairc
à la physiologie des flbres lisses dont la contracture est transitoire. ”

“ Incision sur le bord du grand droit, pour aborder la vésicule. On tombc sur un foyer d’adhérences qui s’élcnd en bas jusqu’au niveau de l’appcndice. On dégage alors cet organe et on le résèque. Puis, rcvenant au niveau de la vésicule, où Pon sent un gros calcul, on fait une cholécystoslomie. Par l’incision de la vésicule, il s’échappe une bile épaissie, trouble et noire comme du goudron. ”

“ Malgré cela, le malade meurt et à Fautopsie on reconnaît, en outre, l’existence d'une appendicite avec pblegmon rétro-périlonéal.
Ces iails se passent de commentaires. Tout en admet-tant les idées de MM. Tripier et Paviot, on ne peut plus croire, après cela, qu’une opération qui ne s'adresse qu’à la vésicule suiïlse à amener la gucrison. L’appendice, une fois infecté, peut continuer à présenter des accidenls inflammatoires et pour y mettre fin, il est nécessaire de faire une intervention au niveau des deux foyers. ”

“ Après avoir établi que les lésions des viscères abdominaux ne deviennent douloureuses quc lorsque le péritoine les entourant est interesse par un processus inflammatoire aigu ou subaigu, et que la dou-leur est d’autant plusvive que l’exsudat liquide est moins abondant, ils montrent que la crise appendiculaire est due à la péri-appendicite qui exisle dès les premières phases de la douleur ; elle cst constante dans la. ”

“ Toutefois, s'il y a gangrène ou perforation dc la vcsi-culc, le seul traitement est Tablalion dcs dcux organcs.
Lorsqu’il s’agit de cholécyslite et d’appendicite cbro-
nique, et ce sont heureusement lcs cas de beaucoup les plus fréquents, il est le plus souvcnt possible par une opération bien réglée de faire l’ablation simultanée de l'appendice et de la vésicule. Dans un premier temps de rintervenlion, le chirurgien resèquera l’appendice, puis remontant, il s’attaquera aux lésions vésiculaires qu'il traitera par l’ectomie. ”

“ Le foie est un peu abaissé ; à travers la paroi grasse, on nc peut arri-ver à délimifer la vésicule, mais la palpalion superficielle de la régiort vésiculaire s’accompagne de défense musculaire, avec un peu de rigi-dité des grands droits et la palpation profonde est douloui’euse. Glace. diète, morphine.
Le 5 décembre, lous les phénomènes aigus ont rclrocédé, les dou-leurs sont nettement localisées aux point de Mac Burney et vésicu-laire ; la malade, courbalurée au niveau des lombes et dc l’épaulc droite, éprouve, en oulre, une sensalion de tiraillement dans tout l’abdomen. ”

“ Le diagnostic s’impose de cholécystile calculeusc.
Le 16 décembre, intervention.
Incision de Kehr. On tombe sur une vésicùle petite, rétractée, mais assez libre d’adhérences. On essaye de l’enlever par la méthode dile sous-séreuse. On y renonce et on l’extirpe après avoir pincé le cys-Uque. On lie l’artère, on explore au stylet, on nc trouve ricn, ct l’on place un drain (sonde n° 16) qu’on pousse jusque dans Lhépali-que où un point au catgut le fixe. On tamponne tout autour et on fcrmc, lcs mèches s’imbibent dcjà dc bile. ”

“ Toute infection de Tintestin dont ils ne sont que des diverlicules, nous paraît aple à se propager à rappendicc ct à la vésicule, propagation, toutefois, qui se fcra beau-coup plus facilemcnt pour Tun que pour Tautre, car Tappendice est dejà septique normalement et Tinfection favorisée par la stagnation des malières dans le coecum. La vésicule' est mieux défenduè. Toute queslion de micro-bisme latent mise à part, Ton admet généralement qu’cn dehors de Tétat pathologique son contenu est aseptique, Tépanchement de bile pure dans le péritoine, a-t-on dit, ne déterminerait pas de péritonile. ”

“ A la palpation, le ventre esl souple el doulourcux au niveau de la vésicule el de l’appendicc. La vésicule parait un peu grosse. Pas d’ictère, lempérature subfébrile. Dans les urines pas d’albumine, pas de pigments biliaires. Intervenlion. Crande incision de Jalaguier. J.a vésicule est un peu distendue el enfouie sous un paquet d’adhé-renccs qui la lixent d’unc part à l’anglc droit du côlon et, d’autre parl, à la région pylorique. Tout Ic côlon ascendant est lui-mêmc plus ou moins adhérent au grand épiploon, qui cependanl nejetle ”

“ Avant l’anesthésie, l’intensite de la douleur et 1 etendue de la dc-fense musculaire n’avaient pas permis de prcciser certains délails , mais aussilôt la malade cndormie el la paroi abdominale relâchée, on perçoit d’une part un empâlement au niyeau de l’appendioe et d’au-tre part une tumeur daus la rcgion de la vcsicule büiaire. En consé-quence, on a soin de faire remonler un pcu haut 1 incision iliaque ct on constate qu’il existe en réalité deux lesions : appendicite et cholc-cystite. Une traince d’exsudats agglutinaient entre eux la vésiculc, le colon, le coecum et l’appendice. ”

“ Ce n’est pas tout-à-fait l’époque de prédilec-tion de la lithiase biliaire quis’observe de préférence chez les individus qui ont passé l’âge adulte, ce n’est certes pas non plus celle dc l’appendicite, quc Ton est surtout exposé à rencontrer dans le jeune âge, avant 25 ans.
SEXE. — En nous basanl sur les cas où le sexe est si-gnalé, nous comptons une proportion de fernmes bien supérieure à celle deS hommes, le nombre de cellcs-ci l’emportant à peu près d’un tiers sur le nombre de ceux-là. ”

“ A préscnlé brusquement les symplômes d’un iléus avec résis-tance dans la région iléo-eaecale.
A l’opéralion, on trouve unappendice assez adhérent el chroniquc-mcnt enflammé, mais aucune trace de nouvelle inflammation. Mais l’élat de cet appendice ne suflisait pas pour cxpliquer la maladie. On trouve aussi un énorme calcul qui était enclavé dans l'inleslin grôle et qu’on dut extraire par incision. La malade mourut quelqucs jours plus lard à la suilc d’une gangrène dc l’ansc inleslinale.
A i’autopsie, on Irouva encore plusieurs calculs dans le duodénum et dans la vésicule biliaire. ”

“ « On opère trop d’appendiciles. Bon nombrc de gens simplement alteinls de typhlo colile glaireusc, membraneuse ou sa-bleuse, sont indûment opérès d’appendicitc qu’ils n’ont pas. L’appendicite n’est que tout à-fait exccplionnellement l’aboutissant des entéro-colites », et le second au nom dc sa thcorie « dc la stagnalion ». ”

“ Les phénomènes généraux qni accompagnent ces deux affections ne sont-ils pas des symptômes de péritonite? En résumé, colique hépatique et appendicite ne sont quc les manifestations de l'intlam-rnation du péritoine péri appendiculaire ct péri vésicu laire, landis que appendicite et cholélithiase peuvent passer completement inaperçues si le péritoine n’est pas inléressé. Pour MM. Tripier et Paviot la présence d’an-neaux scléreux avec dilalation au-dessous de Panneau, les perforalions, la gangrène de Pappendice ne sont que des manifestations secondaircs à Pinllammation péritoncale. ”

“ A eu 3 violcnts acccs d’appendicile. 11 y a eu 2 fois chez elle, pénétration spônlanée dans le vagin d’un exsu-dat pérityphlique purulcnt.
Riedel l’opéra pour un nouvel abcès pérityphliquc volumineux. Deux mois après, nouvelle aüeinle de coliquë ; il enlcva alors dans une deuxième opération un gros calcul forlement enclavé dans le cystiquc. Ln mois plus tard, la malade, qui avait l’air misérahle, mourut d’une pneumonie. A l’autopsie on trouva Tappendice soudé avec le caecum. Au point d’union se trouvaient deux perforations entre le caecum et l’appendice, qui avaient le diamètre d’un pois. ”

“ On perçoit un volumineux plastron abdominal remontant d’un point situé un peu au-dcssous de celui dc Mac Burney jusqu’au niveau des fausses côtes dans la direclion dc la vési-cule. Sur toute l’étendue de ce plastron, la malade ressentune dou-leur aiguë. La respiration est ncttement du lype inverse ; forle constipation. Rien à sîgnaler par ailleurs.
Intervention. — Grande incision de Jalaguier. On tombe sur un cae-cum recourbé en avant et en haut par une adhérence qui l’unit au côlon transverse. L’appendice est rétrocaecal. Sa pointe rcmonle vers le foie. ”

“ Ce début s’accompagne de symptômes générauxd'intensité variable, parmi lesqucls les troubles digestifs entrent en premièrc lignc, crampes d'estomac, nausécs, vomissements, diar-
rhée et constipation que nous trouvons signalés dans presque tonles lcs observations. La fièvre peut être conti-nue, plutôt rémiltenle ou intermittente. L’ictère est incons-tant. Peu ù peu, la douleur se localise au niveau de la vésicule ou de fappendice, si elle n’apparaît pas à la fois dans rhvpochondre droit et dans la fosse iliaque droite. ”

“ Par le collet étroit du sac, on enfonce unc sonde dans la cavité abdominalc, d’où du pus s’évacue., Scconde incision au-dcssus du ligament de Poupart. Ouverture d’une grosse colleclioù purulcnle siégeant dans lâ fosse iliaque droite Le caecum plongeait.au milieu de celte collec-tion, et au point d’inscrlion de l’appendice se trouvait unc ulcéra-lion, point dc départ de l’abcès. Curc radicale de la hernie, nel-loyagc et drainage de la cavilé abddminale. Dans la suile se fit une fistule stercorale, occlusion par sulure inteslinale. Guérison com-plèle. ”

“ Les plainles de la malade sont de nature indétcrminée. A l’examen : sensalion doulourcusc du hord inférieur du foie, ainsi que dc la fossc iliaque droile, danslaquelle on sent une tumeur dc forme allongée cl tnohile. Le diagnostic posé élait : lilhiase biliaire ct appcndicite, mais on n’afQrma pas ce diagnoslic d’une façon certaine. On trouva un calcul dans lc cyslique que l’on éloigna. L’appcndice était soudé à l’iléon, il était coudé cl on l’enleva également. Guérison. ”

“ Homme de 21 ans. Dans l’espace de 10 mois a eu 6 violents accès d’appendicite. Pendani le 7e accès il eut de l’ictère, et il rendit deux petits fragments de calculs ; â part une doulcur sponlanée et uae pression à droile de l’ombilic, l’examen ne revelait rien. Riedel posa le diagnostic d’appendicile ou de lithiase biliaire, peut-êlre celui d’inflammation vésiculaire, compliquée d’inflammation appendicu-laire. II trouva des lésions de péricholecystite et d’appendicite chronique. ”

“ Un pcu de fièvre. Séjour au lit de quinze jours avcc glace sur le venlre ; la maladie dure cn lout qualrc semaines ; il n’y eut jamais d’ictère ou dc coloralion des urincs. Depuis ccttc première crise la malade a toujours souH'crt d’unc façon asscz ditîuse dans le flanc et la fosse iliaque droilc. 11 y a qualrc semaines, nouvelle crise douloureusc absolumcnt semblablc à la première. A l’arrivcc dc la maladc dans lc scrvice, on constate la présencc d’une massc assez volumincuse à 5 ou 0 centimètres au-dessous dc la posilion normale dc la vésicule biliairc ”