François-Henry Perrin

“ « J'ai conservé des chiens ainsi opërés pendant plus de deux ans, et je les ai sacrifiés pour constater par l’autopsie que la vésicule déversait bien toute la bile dans le tube digestif et que le cholédoque était bien lié. »
D’autre part notre observation VII (de M. Jaboulay) , avec ses quatorze mois de survie, est absolument concluante.
Ainsi donc les expériences faites sur les animaux prouvent abondamment que le dèversement continu de la bile dans Vestornac n’amène aucun vomisse-ment, aucun trouble digestif comme le prétendent eertains physiologistes. ”

“ Pratiquer la ponction du viscère. On est averti qu’on a pénétré dans la lumière de rorganè et qu’on a par conséquent dépassé sa muqueuse par l’issue d’une petite quantité de matières et par la reconnaissance de cette muqueuse. Elle est facile en général pour un opérateur liabil ué à ce genre de chirurgie ; mais elle est aussi très importante. On comprend pourquoi : qu’on n’aie pas pénétré en efîet dans la lumière du viscère, que le couteau se soit arrêté à une des tuniques quelconques qui recouvrent la muqueuse, le bouton, plustard, sera introduit entre les tuniques viscérales ”

“ Nous ne savons pas et ne pouvons pas affirmer, les observations nous man-quant, que les résultats seront satisfaisants ; mais en vertu de la même cause, nous ne pouvons pas non plus dire qu’ils ne seront pas bons. Des facteurs que nous ignorons peuvent entrer en jeu, de nouvelles conditionsphysiologiques peuvent se produire. ”

“ Avec cette opération, on éviterait toute chance ultérieure d’obstruction intestinale par torsion, tout tiraillement douloureux sur les sutures, tout rétré-cissement fâcheux au niveau de rabouehement des voies biliaires dans les voies digestives. Le retour de la bile dans les voies digestives a des avantages incontestables au point de vue de la nutrition, et il évite en outre aux malades une infîrmité des plus désagréables, qui est la èonséquence des fistules biliaires portant sur la vésicule ou sur le canal cholé-doque. ”

“ De cette distinction se tireront les règles de rintervention et l’on tentera la laparotomie exploratrice d’abord toutes les fois que l’obstacle au cours de la bile sera reconnu comme extra-hépatique, et de plus chaque fois que le diagnostic sera douleux si l’état général no rappelle pas celui de l’ictère grave; prostration, délire, etc.
Cette laparatomie ayant fait voir la cause exacte de l’occlusion on agiradifféremment suivant la diversité mème des obstacles; mais si etle parait ètre dansle cholédoque et semble directement irrémédiable on établira une cholécysto-anastomose. ”

“ Avecelle, il est en efïet des obstructions que l’on peut atteindre sans danger, qui sont parfois facile-ment abordables j par contre, |il en est dauties, et ce ne sont pas les moins nombreuses, que leur situation même place- au-dessus des ressources actuelles de la chirurgié. lant que lobstacle siège sur le cholédoque, dans la vésicule, au canal cystique, on peut l’attaquer : mais’ s’il se dérobe dans la pro-fondeur du parenchyme hépatique et réside dans les origines mêmes cles canalicules biliaires : il est toujours inutile souvent, dangereux chy porter la main. ”

“ Elle est volunrineuse, grosse comme une poire mioyenne et masque tout le chanrp opératoire. On sent avec le dodgt qu’elle se poursuit sous la face inférieure du fode, sous fornre d’un boudin allongé.
Ponction de la vésicule. Issue d’une quantité coarsidé-rable de bile noire, verdâtre, épaisse (quelques gouttes sont recueillies avec une pipette pour l’exanren bactéiào-logique) . La vésicule affaissée (l’oi’ifice de poarcfion est obturé par une pince) , on aperçoit l’épiploon qui est refoulé avec des éponges, puis l’estomac qui est recouvert par le foie. ”

“ On la pratiquera toujours, car’si même rimperméa-bilité du cholédoque était ineomplète ou spontané-ment curable par la suite, le conduit créé servirait de soupape de sûreté ou se fermerait delui-même.
Traitement de rocclusion directement irré-médiahle du cholédoque
Etant donné une occlusion de cette nature, com-ment y remédier ? On peut ouvrir simplement la vési-cuîe et créer une fistule cutanée qui donnera libre cours à la bile : c’est la cholécystostomie. Mais on peut faire mieux quand la vésicule n’est point trop adhé-rente et que ses parois sont bonnes ”

“ Une autopsie que nous avons pu faire quatre mois après Fopération, celle de la malade de notre obser-vation XII, nous permet d’ajouter des renseignements préeis à ceux déjà fournis par MM. Masse, Pantaloni et Duchamp sur ia question.
La vésicule se transforme en un véritable canal. De réservoir mince et large qu’elle était, elle devient en s’allongeant, en épaississant ses parois, en diminuant
son diamètre, un conduit excréteur parfait qui s’adapte merveilleusement à sa nouvelle 'fonction. ”

“ Mais si le principe des entérostomies biliaiies est le même et leur but commun : faire rentrer la bile dans l’intestin, le point crabouchement et ies procédés cl’union cliffèrent, suivant les chirurgiens; et quancl le duodénum a paru à celui-ei le lieu d’élection pour l’anastomose de la vésicule, le côlon, l’intestin grêle et restomâc ont semblé préférables a d’autres. ”

“ G’est un gros calcul enchatonné dans le eholé-doque, qui forme à ses extrémités deux anneaux cica-triciels qui Uenserrent; c’est une rétraction nodulaire dans la lumière du conduit, c’est un cancer des voies biliaires ou du voisinage ; dans tous les cas, la conduite est la même : il faut ouvrir une voie de dérivation à la bile qui s’accumule. On le fera au moyen de cholè-cystostomie, ou cVune cholèdocho ou cholécysto-anas-tomose avec le tube digestif. ”

“ Elle peut occuper tous les points de la canalisation biliaire, depuis le eholédoque à son embouchure dans rintestin, jusqu’au canalicule le plus intime de la glande hépatique.
Dans presque tous les cas, le résultat est le même : rengorgement du foie par la bile, le déversement de celle-ci dans le sang, l’ictère enfln avec ses funestes conséquences. ”

“ Gomme conclusion nous dirons que ranastomose de la vésicule biiiaire et du duodénum est une exceilente opération à condition qu’elle puisse être pratiquée facüement et nonpour un cancer voisrn, mais dans tout autre cas et quand la moindre difficulté s’élève contre son exécution, il est dangereux de vouloir la vaincre (cas de Richelot) et il vaut mieux s’adresser à un autre point du tube digestif. ”

“ En résunié l anastomose de la vésicule avec le jéju-num ou riléon est une mauvaise opéralion. Elle est facile, c’est vrai, mais elle soumet la suture à des tiraillements quipeuvent lacompromettre; elle expose Fintestin à des coudures capables de robstruer; elle place le milieu liépatique en danger d’infection; enfln, par le rejet tardif de la bile dans le courant intestinal, elle diminue la digestion des graisses. ”

“ Gependant il s’est trouvé un cliirurgien qui a voulu faire de la cholécystocôlostomie ropération de cboix dans rocclusion complète du cliolédoque. Villiet (1) prétend, en effet, que le côlon doi.t être choisi parce qu’il est en rapport normal avec la vésicule et qu’il est plus mobilisable que le duodénum. Quant à la rai-son physiologique du rôle de la bile dans la digestion « elle n a aucune valeur, dit-il, parce qu'il y atoujours à la suite des obstructions anciennes une atropbie des celbues bépafiques et par suife une altération marquée de la sécrétion du foie ». ”

“ On pratique une incision de un centimètre de longueur au voisinage du pylore sur la petite courbure de restomac et hon fixe aux restes de la vésicule biliaire la muqueuse, puis la séreuse avec des sutures de Lembert. Pour assurer la solidité de la suture et comme les fils avaient plusieurs fois cédé dans la paroi de la vésicule on comprend dans la suture le tissu hépatique et le bord du foie. On tamponne avec de la gaze iodoformée tout le voisinage de l’anasto-mo'Se. ün place un drain vo'lumineux pour rendre possible l’écoulemenl de la bile et du suc gastrique s’ils se produi-sent. ”

“ « J’ainon seulement lié le canal cholédoque, mais je l’ai réséqué pour éviter qu’on puisse m’objecter que la conti-nuitë du cholédoque s'est rétablie malgré la ligature du canal.
« Ce qui ressort de ces expériences physiologiques de cholécystogastrostomie, c’est que, chezles chiens, rarrivée de la bile dans restomac est compatible avec une bonne di-gestion et avec une bonne nutrition. Les animauxque j’ai mis en expérience maigrissaient bien au début, mais ils reprenaient plus tard leur bon état de santé ; ils augmen-taient même de poids s’ils étaient jeunes. » ”

“ Mais elle sera proscrite dans tous les cas contraires et de plus quand robstruction du cholédoque sera due à un can-cer de ce conduit, de la tête du pancréas, de la vésicule ou de rampoule de Vater. Dans ces cas, en effet, en pratiquant une ouverture dans le voisinage immédiat d’une tumeur, on risquedevoir rapidementcetteouver-ture fermée par des productions néoplasiques, et de perdre ainsi une partie de ia survie qu’une autre anastomose aurait pu procurer. En second lieu toute irritation dans le voisinage d'un cancer est dangereuse pour son évolution ”

“ Dastres résèque cbezle cbien le canal cholédoque et pralique une flstule cliolécysto-intestinale de manière à ce que la bile soit déversée dans l’intestin grêle vers le milieu de sa longueur. Chez les animaux opérés de cette facon, les chylifères ne se montrent lactescents aprèsun repas riche engraisse, qu’au-dessous dupoint d’abouchement des nouvelles voies biliaires. Le suc pancréatique ne sufflt donc pas seul à la digestion des graisses. Mais il a la part la plus irnportante, afflrme Cl. ”

“ La sônde, introduite alors dans le chotédoque, est arrêtée après un trajet de 3 centimètres par un obstacle qu’élle ne peut franchir. Le conduit se trouve serré, emprisonné de toutes parts dans une masse dure, épaisse : celle-ci est coupée, c’est la tète du pancréas', très augmentée de vo-lume, de la grosseur d’un oeuf de poule, l’aspect est à peu près lisse, de couleur blanchâtre; la pression fait sourdre un suc lactescent, II s’agit d’un cancer. 11 n’est pas limité à la tôte du pancréas. ”

“ Ruggero Oddi, dePérouse, sur les conseils deson maî-tre, le professeur A. Marcacci, a eu le premier l’idée d’aboucher directementla vésicule biliaire avec l’estomac, en 1887, sur des animaux dont il oblitérait préalablement le cholodoquo. L’opération tentée par lui sur 7 chiens a réussi trois fois. L’arrivée de la bile dans restomae ne troubla pas la digestion. L’animal resta vorace, il augmenta de poids. Les peptones de l’estomac n’étaient pas précipi-tées par la bile. ”

“ Les chiens mis en expérience avaient le canal cholé-doque lié à la soie. Après cette première opération, desti-née à mettre ces animaux dans les conditions créées par l’obstruction du canal cholédoque, la vésicule biliaire était abouchée directement avecl’estomac. Gette cholécystanas-tomose fut faite, tantôt par de simples sutures par le pro-cédé de Colzi, tantôt sur un tuteur de caoutchouc, procédé de Dubourg pour la gastro-entérostomie, soit sur des tubes de macaroni trempés dans du collodion, procédé d’Oddi, soit avec le bouton de Murphy. ”

“ On n’y sent pas de calculs. Le foie et la vésicule ne soait pas sensibles,
Le diagno'Stic n’est pas ferme ; le seul qui s’impose est celui d’obstruction du clrolédoque, II est moins facile de préciser la cause de cette obstruction. L’àge du malade, son amaigrissement, lva distention de la vésicule, 1 absence de coliques hépatiques, permettent de songer que robstacle est dans le pancréas (néoplasme) . M. Hanot penche cepen-dant pour une obstruction d’origine calculeuse,
La situation est en tous cas assez douteuse pour motiver une laparotonrie exploratrice. ”

“ Le toàe est noamal, non hypertrophié, non doailonreux.
La vésicule ne se sent pas.
La rate est normale, la palpation est un peu donlonrense.
Le' coeur est normal, a droite seulement les bruits sont un peu retentissants ; le pouls est régulier, non ralenti.
Le thorax est cyphotique. On a quelques signes d’emphy-sème avec des râles de brcnchite, pas de localisation.
Les urines soait foncées, acajou, et présentent nettement laréaction de M. Gmehn.
Le 2 août, l’ictère est plus foncé.
Le 9 acht, la vésicule se perçoit très nettement, dépassant le bord inférieur du foie. ”

“ Le trajet fistuleux doit laisser écouier lentement labile de la vésicule dahs l’estomac sans qu’il soit permis aux aliments. au chyme, de refluer deres-tomac dans lavésicule biliaire. Gomme tuteur, j’emploie un faisceau de catgut gros calibre n° 0. Ce faisceau, composé de six à huit flls, est muni, du côté de la vésicule, d’un ren-flement, en forme de tete, pour qu’il soit retenu jusqu’au moment où il sera résorbé et où la vésicule restera désor. mais adhérente à l’estomac et perméable..En réduisantl'ou-
verture de la fistule, on s’oppose au reflux des aliments vers la vésicule biliaire. ”

“ On s’en sert pour eflectuer un surjet en flourse, qui est destiné à entourer l’incision intestinale. On .en fait autant sur la face correspondante de la vésicnle fliliaire. Alors seulement on incise rintestin sur une étendue sufflsante pour Fintroduction du flouton, et on opère de même sur la vésicule fliliaire. L’incision cloit avoir, comme dimension, les deux tiers du dia-mètre clu flouton choisi. On saisit alors, avec une pince, la "pièce màle du bouton, et on Fintroduit dans la vèsicule biliaire ”

“ La cholécystogastrostomie anastomose de la vési-cule biliaire et de l’estornac est une opération le plus souvent possible, quelquefois extrêmement facüe ; toujours dëpourvue de tous les dangers de coudure, d'infection précédemment relevés et ne déterminant jamais les trouhles 'plujsiologiques qu’on lui a pendant longtemps attribués. ”

“ L’index est porté, pulpe en avant, dans riiiatus de Winslow et, dans cette situation, la palpation du bord de répiploon gastro-liépatique se fait sans difflculté. Tandis que la veine-porte donne la sensation d’un cordon moelleux comme les veines d’un varicocèie, le cholédoque se laisse sentir comme un cordon plat, et, s’il existe des caleuis dans son intérieur, il devient possible de les percevoir, non pas seuiement dès son origine mais plus bas, et presque sur le bord supé-rieur du pancréas. ”

“ Entre la simple ponction de la vésicule biliaire et sa résection totale; les plus délicats dé-bridements, les plus complexes anastomoses, tout a été proposé, essayé avec plus ou moins de hardiesse, plus ou moins de bonheur, mais toujours ou presque avec une amélioration réelle pour le malade souvent condamné.
C'est que les causes qui justiflent ou réclament ces interventions sontquelquefois si menacantes ; la réten-tion biliaire se pare d'un cortège toujours si frappant que le cliirurgien pressentant les bienfaits d’une inter-vention songe aussitôt à la tenter. ”

“ Une petite tumeur dure, mo-bile, est prise d’abord pour un calcul, mais l’existence d’au-tres tumeurs semblables et d’une tumeur assez volumi-neuse de la tête du pancréas permet d,|afTirmer la présence de ganglions dégénérés dans le hile du foie et d’une néo-iormqtion du pancréas. ”

“ Au niveau de la vésicule on perçoit une tumeur bien arrondie, dure, débor-danf de beaucoup le bord inférieur du foie. La palpation pro'fonde donne une sensation d’empatement dans le voi-sinage mais on ,ne sent pas nettement de néoplasme. ”

“ Par sa situation anatomique, le pancréas est en contact direct avec le cholédoque qui longe sa tête sur un parcours de deux ou trois centimètres et l’on conçoit facüement les elïets rapides d’une tumeur de la glande sur la perméabilité du conduit.
Ge néoplasme est, avec la lithiase biliaire, une des causes les plus fréquentes de rétention.
II se rencontre en effet très souvent : (129 fois, sur 627 tumeurs trouvées aux autopsies faites à Milan, de 1868 à!886) , etchaque fois qu’il se développe, on cons-
tate Tictère persistant, assez commnnément même, comme premier symptôme. ”

“ L’aboucliement de la vési-cule dans restomac, et par suite rarrivée de la bile dans ce viscère, n’entravent pas les phénomènes diges-tifs et ne déterminent ni vomissements biliaires, ni troubles appréciables ”

“ La vue donne quelques renseignements sur la cou-leur, le volume des organes, rétendue des lésions, mais le touelier et surtoutla palpation digitale sont indispensables.
Introduire donc dans rabdomen la main qui paraît la pius commodément située : c’est la droite ordinai-rement ; aller droit à la vésicule si elle ne se présente pas d’elle-mème, se rendre compte de ses dimensions, sa mobiJilé, sa résistance, son contenu si possible ; la suivre jusqu’au cystique qu’on sent rouJer ; parcourir le bile du foie et s’assurer de toutes les résislances rencontrées en cliemin ”