Cyrille Faivre

“ Une articulation se défend fort bien contre l’in-fection par la production de liquide synovial qui balaye les corps étrangers et les germes, ,et par la production de fausses membranes qui limitent la zone contaminée. ”

“ Bref, toutes les variétés de lésions pemvent se présenter à nous, depuis les simples excoriations de la peau jus-qu’aux délabréments de la séreuse en passant par tous les intermédiaires.
La grande leçon qui se dégage de ces données est que l’ennemi est entré avec le projectile dans la plaie et qu il ne faut à aucun prix lui laisser le temps de s’organiser. Ce principe implique donc la nécessité de l’intervention précoce dans la zonë de l’avant, et il est d’autant plus impérieux si la. radioscopie ou la radiographie nous a 'permià de constater rinclusion d’un projectile ”

“ De plus, si la radioscopie est un des grands moyens de diagnostic, il ne doit pas être le seul en qui on dôive ajouter entièrement foi. Nombreux, en effet, sont les cas. où l’écran ne peut de prime abord révéler des lésions osseuses minimes au.niveau des surfaces articulaires. ”

“ La fragmentation plus facile de leur projectile, lorsqu’il blesse par ricochet, a pu le faire confondre avec un projectile retourné ou défendu par la Convention de la Haye. Quoi qu’il en soit, les lésions produites par les balles ricochées sont assez
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graves au point de vue anatomique, mais rexpérience a permis de constater que l’évolution en est en général bénigne. Un traitement approprié en découlera.
Les plaies simples de la synoviale par balles, sans autres lésjons, rentrent dans la catégorie des blessures légères des téguments. ”

“ Combien de fois, après une arthrotomie exploratrice a-t-on-laissé de côté des.fis-surës osseuses, s’arrêtant sous le cartilage articulaire, qui, dans la suite, servirent de point de départ à une ostéomyélite aiguë ou chrohique.
III. Ceci nous amène à dire que routillage'chirurgical doit être aussi parfait que possible : radioscopie et ra-diographie, salles d’opération aussi bien aménagées que possible. Mais surtout le personnel chirurgical opérant doit être composé de praticiens de profession. Ce n’est qu’à ce prix que le blessé verra réduire dans une infime proportion ses risques vitaux. ”

“ A l’inspection, le genou est globuleux, sensible, rou^e quelquefôis. A la palpation, l’articula-tion est excessivement doulourèuse, chaude, tendue. Une légère pression de voisinage au niveau de l’orifice d’entrée ou de sortie fait sourdre un liquide sanguinolent, odorant, mélangé de pus.
L’état'général du malade est en rapport avec l’état local du membre traumatisé. II arrive parfois que les blessés ne présentent pas d’élevation thermique, bien que l’articulation baignât dans le sang mélangé de pus, mais en général l’organisme entier participe à l’évolu-tion de l’arthfite. ”

“ Même lorsque rexamen est négatif, il ne faut donc pas dire qu’il n’y a rien. Cependant, dans la prâtique cou-rante, lés renseignements que nous fournissent la radios-copie et surtout la radiographie sont suffisants pour nous éclairer sur la valeur du traumatisme.
Toutes ces considérations générales sur les plaies par balles de la synoviale et des parties molles nous amènent à conclure que le chirurgien à l’avant a devant lui un terrain propice et facile pour donner à la statistique des succès nombreux et certains. ”

“ Si, au contr.aire, on a constaté la présence d’un peu d’infection, à la coloration rosée de la synoviale, aux caillots plus ou moins mélangés- de pus, par acquis de conscience on suturera .la séreuse en laissant deux ou trois jours un petit drain en un point, drain qui noiis ser-vira pour ainsi dire de soupape de sûreté. L’évolution sera en général bénigne. ”

“ L’arthrotomie s’en suivfa ; le nettoyage de la cavité articulaire se fera le plus soigneusement possible et à l’éther. Rien ne devra être laissé au hasard : le projectile,,.s’il est dans la cavité, sera retiré, les caillots sanguins;, les débris vestimentai-res égalemenL Si l’orifice d’entrée du projectile sur la synoviale est contusionné, plus ou moins déchiqueté, nous l’exciserons soigneusement, de façon à ce qu’il he devienne pas une cause secondaire d’infection. ”

“ C’est que la relève du blessé est quelquefois, lorsque la b'àtaille fait rage, rendue difficile, souvent impossible. La viôlence du feu de l’artillerie ennemie, les tirs de bar-rage empêchent toute approche de secours. s Le malheureux blessé se voit contraint d’attendre la nuit, de rester- de longues heures dans les trous d’obus, sàns soins, infectant encore sa plaie dans la boue du ter-rain bouleversé. Tous ces facteurs ajoütés les uns aux autres sont bien faits pour augmenter dans une large mesure la gravité de ces lésions. ”

“ On abrasora les bords de 1 orifice, on excisera tous les tissus atteints, on pratiquera un lavage détersif de rarticulation. On agira ainsi, même si le pro-jeetile n’est pas dans rarticulation, mais si le genou est I chaud.
• En général, à moins d’infection trop prolongée et pro-noncée, et, comme on le verra plus loin, à moins de dégâts , trop graves, on rapproche les lèvres de l’incision ; si elles sont trop écartées on les suture avec un point ouvert.
Si la çavité est saignante, on fait un tamponnement avec une mèche de gaze, On comprime fortement et on immo-bili^se. ”

“ MM. Sencert et Sieur (1) , quand il s’agit d’une plaie pénétrante sans orifice de sortie, soit par balle de shrap-nell, éclats d’obus ou grenade, ils débrident avec ou sans radioscopie ët de proche en proche, en écouvillonnant, en curettant ils vont jusqu’à la cavité articulaire, d’où bien des fois ils ont extrait le projectite. Si rorifice d’entrée n’est pas au point déclive, ils font une contre-ouverture de drainàge au point déclive en se guidant sur une pince . cçurbe, et ils y placent’un drain. ”

“ D’abord, comme nous l’avons fait déjà remarquer,. les projectiles ne présentent. pas le même degré de béni-,gnité relative ; tel éclat d’obus, de grenade, de torpille, souillé de terre, de corps étrangers, de débris vestimen-taires, emporte avec lùi dans la plaie beaucoup plus de germes que tel autre provenant d’un projectile, un shrap-nell par exemple, éçlaté dans les airs à quelques mètres du sol. Avectous ces corps métalliques oh passe par toute la gamme de virulençe d’infection. ”

“ Expectation armée, arthrotomie et résections sous tou-tes leurs formes, et enfm amputation sont donc les grands moyens que nous avons actuëllement à notre disposition dans le traitement des plaies de l'articulation du genou par projectiles de guerre dans la zone de l’avant. Sui-vant réchelle progressive de la gravité anatomo-patho-logique des lésions et suivant également la rapidité de l’intervention, ces modes opératoifes interviendront tour à tour, chacun avec leur maximum de chance. ”

“ Empressons-nous d’ajouter : gravité rela-tive, car une fouie de cas peuvent détiler devant nos yeux, depuis les dégâts peu accentués des sürfaces arti-culaires, des condyles fémdraux, de la rotule, du plateau tibial, jusqu’aux fractures des épiphyses, aux fissures étendues et aux grands délâbrements osseux renaontant plus ou moins haut sur les diaphyses voisines. Enfin les lésions des parties molles voisines eontribuent à aceen-tuer la gravité de ces désordres. ”

“ Généraleemnt on a affaire à une éraflure des tégu-ments, à un sillon semblant interesser Lêgèrement la syno-viale, ou à un séton à orifices rapprochés, laissant ddVi-ner un trajet au niveau de l’interligne articulaire. Les bords de la plaie ne sont pas souillés de débris Vestimen-taires. Unë pression légère de voisinage ne fait sourdre qu’un peu de sang normal. Le genou peut être quelque-fois distendu par de rhémarthrose, mais il n’est pas chaud. ”

“ MM. Delore et Kocher, de Lyon, précisent : « Pour combattré l’infection, il faut à tout prix et dès le début, avant toute infection, ouvrir assez largement l’articula-"“tion pour rexplorer dans tous ses recoins atteints par le projectile, la défcarrasser enfin du sang, du liquide et des . corps étrangers et faire une hémostasq soigneuse, puis drainer'le trajet de la blessure en combinant ce drainage,
' s’il ne reste aucune surface infectée ou capable d’un suin-.. temen^. sanguin, avec la suture de la synoviale. » ”

“ Con-trairement aux balles qui ont une extrémité coqique et . effilée, ils sont rugueux, anfractueux, défauts qui trou-vent leur répercussion dans l’étendue des lésions articu-laires. Enfm, ils n’ont pas toûjours en eux la force de tra- - verser l’article et y demeurent souvent inclus. Ce sont là
autant de circonstânces favorables à l’éclosion et à la propagation rapide de l’infection.
L’infection, ce mot qüe redoute tant la chirurgie de guerre, tel est le grand faeteur qui domîne la scène et dirige levolution de ces plaies. Qu’elle se manifeste sous la 'forme d’arthrite purulente. ”

“ L’intervention est nécessaire, car une arthrite pufu-lente est toujours'gnave, et mena.ce la vie du blessé ; elle doit’ être précoce, car, retardée, elle permet à rinfeption d’évoluer, soit avec une marche suraiguë,- soit vers une ankylose en général complète. ”

“ La ré-section devra être faite dèç que les extrémités articulaires seront touchées. Nous proscrivons, pour notre part, les incisions: timides de la jointure ou les simples esquillo-tomies. Sans doute on rencontre, par-^ci, par-là, dans les , hôpitaux de l’arrière, quelques blessés qui, par ces moyens, sorit arrivés à conserver leur membre et chez /
lesquels l’ankylose ainsi obtenue vaut, à tout prendre, celle qu’aurait donnée une résection. Mais n’y art-il pas lieu de faire des réserves sur la valeur même de la guéri- ' son ainsi obtenue ? ”

“ Quoi qu’il en Soit de ces considérations, nous avons affàire ici à des blessés qui nous arrivent du champ de bataille porteurs des lésions suivantes.
Le traumatisme ne peut être què superficiel, n’ayant intéressé que les téguments les parties molles Sont^con-" tusionnées, sphacélées en certains endroits, souillées de terre et de sang noirâtre.. D’autfes fois un minuscule éclat a pénétré dans la profondeur au niveau de l’interligne ■articulaire et son trajet permet de supposer qu’il se trouve inclus dans la cavité articulaire. ”

“ M. Rocher dit que « le grand principe de conservation est d’autant plus impérieux que rinfeAEtion est plus ré-cente ; il faut être économe des résections. L’interven-tion rapide et complète donnera souvent.de beaux resul-tats fonctionnels. Dans les.arthrites suppurées, les arthro-tomies précéderont la réseetion ».
' M.. Quénu ,que nous yenons de citer, insiste plus tard, dans la Presse médicale du 20 janvier 1916, en citant deux blessés du genou avec infection atténuée. ”

“ Et surtout lorsque les lésions articulaires et parar-articûlaires sont trop considérables, ou remontent trop haut sur les os ^voisins : rexérèse du membre, seule, laisse une lueur d’espoir,
Enfm lorsquè l’état général du blessé est tel qu’une amputation fapidement exécutée constitue pour lui un traumatisme trop dangereux, il est indiqué de remonter son état général (sérum intra-veipeux, huile camphrée, caféine, éth^r, etc.) et soüvent, au bout de quelques heu-Yes, il ise trouve en mesure de pouvoir supporter une intervention radicale. ”

“ Enfin, si on a com-mencé ou complété l’examen par l’ècran radioscopique 'ou la plaque radiographique, comme on le fait et doit toujours le faire, dans les ambulances chirurgieales de l’avant, on n’a constaté aucune lésion osseuse apparénte, aucun corps étrangèr suspeet à l’intérieur de l’article.
Tous ces symptômes favorables semblent bien faits pour nous rassurer sur la gravité de la lésîon et en l’oc-curence que doit-on faire ?
D’abord nous savons que les lésions par balles demeu-rent le plus souvent aseptiques. ”

“ En général, le drain peut-être retiré .au bout de quelques jours et après une période de deux à trois semaines on peut commencer les- mouvements actifs et passïfs de l’àr-ticulation.
Les cas que nous venons dè signaler sont simples en général comme évolution,' mais il n’en est malheureuse-ment pas toujours àinsi. II arrive parfois que rarticula-tion soit plus infectée que la synoviale est plus ou moins détruite sur une asse^ grande étendue, -que les parties mollés sont égàlement plus ou moins'mortifiées par un éclat de gros’calibre-. Tout laisse prévoir une infection généràlisëë imminente. ”

“ L’arthrotomie est alors pratiquée ; on constate nette-ment un cbmmencement d’irifectio'n' de la séreuse recon-naissable à sa. teinte rosée. On n’hésite' pas à exeiser 7 les parties douteuses de la synoviale et les parties osséu-ses de la blessure. On fait un grand lavage à l’éther, on suture La synoviale en entier. ”

“ Le plus souv.ent pour les lésions du genou par édats d’obus, par shraprieHs et mênie par balles, lorsque la rotule .et les condyles du fé.mnr sont fraeturés, il se 4eve-loppe une arthrite purulente qui peut guérir par ankyIo.se par un long traitement mais HHb dans oeptains cas, se comptique d’aocidents septicémiques si graves et si, cpn-tiiius, que ramputatiôn de la cuisse semble nécessajr.e pour sauver la vie du blessé. ”

“ Sachant que toute plaie articulaire par éclats d’obus, de grenade ou de torpille est une plaie septique ou pou-vant le devenir, îl faut se comporter en cohséquence.
II faut donc :
1° Exciser autant que possible anatomiquement le tra-jet infecté : cettè vérïtable antisepsie mécanique, seldn M. G. Gross, est la seule réellement efficace ;
2° Ouvrir la cavité articulaire, extraire le projectUe et les' débris vestimentaires, nettoyer soigneusement les coins et recoins, enlever les parties de la synoviale lésée ”

“ Mais ce rico-chet lui a îait subir une déformation, qui aura alors une répercussion plus ou moins grande sur les lésions pro-, duites. ■
On n’arrive plus à observer les plaies punctiformes que nous décrivions plus haut.' Le traumatisme est plus étendu, là balle arrivant même à se pulvériser au niveau des os ou des tendons. M. Gross a bien mis ces nbtions en lumière dans une série de radiographies. Celles-ci permettent d’expliquer un peu l’erreur commise au début de la campagne >au sujet des balles dum-dum, soi-disant employées par les Allemands. ”