Papille rénale

“ Le lendemain, la douleur, sans avoir complètement disparu, est très atténuée, elle est réveillée par la palpation de la région rénale et siège très nettement au niveau du rein gauche.
Les urines sont peu abondantes et laissent déposer une couche épaisse, rougeâtre et ressemblant à de la brique pilée : ce dépôt existait depuis l'entrée du malade à l'hôpital, mais il est devenu beaucoup plus considérable depuis la crise douloureuse. Les douleurs persistent avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation, elles tendent cependant à s'atténuer peu à peu ”

“ Cela tient à ce que, les lésions qui causent l'imperméabilité rénale s'étant établies d'une façon lente et progressive, les substances toxiques qui ont été retenues dans le sang et les tissus ne l'ont pas été d'emblée en quantité suffisante pour causer des accidents irrémédiables; aussi l'organisme peut-il mettre en oeuvre ses procédés de défense humorale, et faire appel aux organes vicariants du rein qui suppléent à l'élimination urinaire insuffisante. ”

“ Alors la cavité de ce dernier contient toujours de l'urine, mélangée avec du pus et du mucus, parfois aussi avec du sang. L'accumulation incessante du liquide exerce une pression sur la substance rénale, qui est refoulée et atrophiée à tel point que souvent il n'en reste que des couches d'une épaisseur d'une ligne, formant une sorte de coque extérieure. ”

“ On peut rencontrer tous les degrés de l'altération rénale, depuis une inflammation limitée et temporaire de la muqueuse du bassinet, due à la présence d'une quantité considérable de cristaux déformation récente, jusqu' à la destruction presque complète de l'organe en totalité, par suite de l'existence d'un calcul rénal volumineux. Cette condition est heureusement assez rare 1 , mais l'autre est très-commune. Je doute qu'un malade puisse rendre de l'acide urique à l'état solide, en quantité considérable, pendant quelques mois, sans qu'il se produise un certain degré d'altération du rein. ”

“ Tantôt, en effet, la substance rénale est directement irritée par la néoplasie (cancer, tubercules) , qui s'est développée dans le tissu connectif intercanaliculaire. D'autres fois, il y a propagation de l'inflammation des organes voisins au tissu rénal; c'est ce qui arrive, lorsque le péritoine, le foie et la rate, sont primitivement atteints. Mais l'explication n'est pas toujours aussi facile à donner, lorsque l'affection primitive porte sur la vessie, le testicule, les centres nerveux, le coeur. ”

“ La coupe de la tumeur permet de se rendre compte de l’épaisseur de la substance rénale conservée; mais par cet examen on ne peut juger que d’une façon très approximative de la valeur sécrétrice de la poche rénale. Lorsque Louverture du rein a fait cesser la ten-sion à son intérieur, le parenchyme rénal reprend peu à peu ses fonctions dans la mesure même de sa conser-vation et c’est alors seulement que, par l’étude de sa sécrétion, on peut apprécier la valeur exacte de la poche. ”

“ Ces divers procédés d'exploration rénale, appliqués à un certain nombre d'affections rénales, dites médicales, nous ont permis de connaître l'état de la fonction de chaque rein. Ils nous ont montré que dans les néphrites chroniques les troubles de l'élimination sont sensiblement les mêmes des deux côtés. Il n'en est pas de même dans la tuberculose et l'infarctus, affections plus spécialement localisées à un seul rein. Dans la tuberculose rénale, en particulier, l'étude des urines séparées peut aider à réformer une erreur de diagnostic. ”

“ Or, aucune des méthodes que nous avons étudiées jusqu'alors n'est à l'abri de cette cause d'erreur tenant à ce que, le rein imperméable ne laissant pas passer dans l'urine les substances qui sont normalement éliminées, ces substances s'accumulent dans l'organisme. Cette accumulation peut arriver à masquer l'imperméabilité rénale, parce que le taux des substances que le sang apporte au rein s'élève de plus en plus, et à ce taux plus élevé correspond une élimination rénale plus forte, qui peut approcher du taux physiologique et même le dépasser. ”

“ Ces foyers sont d'ordinaire peu développés. Les plus considérables se rencontrent à la surface rénale. On les voit décoller du tissu rénal la capsule fibreuse, dans une assez grande étendue, en même temps qu'ils repoussent et compriment la substance propre du rein. Ils se rencontrent également dans l'épaisseur des substances corticale et médullaire (néphrites interstilielle et parenchymateuse) ; ils sont alors peu étendus, à contours mal définis, bien distincts en cela des foyers hémorrhagiques qui siègent dans les canalicules urinifères ou dans les capsules des glomérules. ”

“ Le malade succombe le plus souvent à une affection accidentelle.
Rien que Rayerait, dans une autopsie, constaté que cette variété d'hématurie tenait à une hémorrhagie rénale, et bien qu'en comprimant un rein il ait pu faire sourdre le sang a travers les ouvertures papillaires des canalicules urinifères, il n'est point arrivé à déterminer quelle était la cause de cette singulière variété d'hématurie. Pas plus que Cubit il n'a constaté de lésions rénales. ”

“ Vous n'êtes autorisés à admettre sans plus attendre une localisation, que si la constatation directe d'un symptôme tel que la douleur rénale ou la présence des dépouilles des tubuli dans l'urine, vous vient en aide. Et, bien qu'un semblable secours nous fasse souvent défaut, il importe trop de savoir de bonne heure si l'appareil rénal est ou sera lésé, pour négliger les moyens de l'interroger directement.
On s'est trop souvent laissé allé à dire que les lésions rénales se diagnostiquent imparfaitement ou passent inaperçues. ”

“ D'habitude, l'urine est fortement colorée en rouge et il n'est pas rare qu'elle contienne quelques caillots formés dans la vessie. Nous avons dit que l'hématurie, tout en étant généralement assez forte, n'est qu'exceptionellement de très longue durée et, en somme, il est rare de voir une hématurie rénale, en cas de néoplasme, mettre en danger la vie du malade. ”

“ Toutes les maladies du rein peuvent être en cause (cancer, tuberculose, kystes hydatiques, etc.) parce que toutes peuvent causer une infection rénale ascendante ; mais ce sont surtout les pyélo-néphrites calculeuses que l'on trouve à l'origine des phlegmons périnéphrétiques qui ont le rein pour cause. Dans la grande majorité des cas, comme l'a montré M. Albarran, l'infection se fait par voie lymphatique, mais quelquefois il y a communication directe de l'abcès rénal avec la poche périrénale. ”

“ Lorsque l'hémorrhagie rénale parenchymateuse est externe, c'est-à-dire lorsqu'il y ahématurie, le diagnostic est plus facile ; mais, pour y arriver, il faut se rappeler que l'urine peut devoir sa coloration à d'autres substances qu'aux globules sanguins ; il faut savoir en outre que le sang contenu dans l'urine peut ne pas venir du rein. ”

“ Entre, le 3 août, dans le ser-vice de Guyon. Depuis l’âge de neuf ans, douleurs peu intenses dans le flanc droit. Depuis un an et demi, amai-grissement et douleurs plus vives dans ia région lomhaire et le côté droit. Jamais de pus, ni de sang, ni aucun trouble dans les urines. A son entrée : rein gauche non senti; rein droit augmenté de volume, a les dimensions d'une hydro-néphrose moyenne. Du 3 août au 16 septembre, plusieurs cathétérismes. Le plus souvent, on pénétrait facilement jusqu’au rein et l’on vidait chaque fois une petite rétention rénale, variant de a5 à 5o grammes. ”

“ En cas contraire, le cathétérisme uretéral ou la ponction donneront la clef du diagnostic.
La consistance de la tumeur est du reste tout autre, et la durée de l'affection est beaucoup plus longue. Si l'hydronéphrose est ouverte, l'analyse du liquide retiré par cathétérisme uretéral de la poche rénale démontrera la diminution de l'urée, des chlorures et des phosphates, diminution beaucoup plus accusée ici que dans l'urine des reins néoplasiques.
Le rein polykystique est bilatéral ; la douleur est un symptôme très fréquent, sourde et profonde, entrecoupée parfois de crises ”

“ Un autre caractère de l'anasarque rénale est sa mobilité ; elle peut bien, une fois établie, persister sans changement jusqu'à la fin, mais c'est certainement le cas le plus rare ; ordinairement, on la voit, varier d'intensité d'un jour à l'autre, se déplacer, disparaître même tout à fait sans que l'on puisse établir aucune relation, notez bien le fait, entre les modifications de l'hydropisie et celles de l'urine. ”

“ La palpation, l'examen des urines, le cathétérisme des uretères, l'épreuve du bleu de méthylène, de la phloridzine, de la chlorurie alimentaire, la division des urines, etc., nous renseigneront pleinement sur ce point. On saura ainsi si le rein mobile est cancéreux ou kystique, s'il est le siège de pyélonéphrite.
Il est extrêmement important de reconnaître l'état du rein opposé : on peut ainsi assister (Castaigne et Rathery) à l'éclosion d'une véritable néphrite avec sclérose rénale du rein primitivement sain. ”

“ Tous les examens pratiqués sur l'urine totale des deux reins mélangée clans la vessie, ne peuvent donner que des résultats imparfaits, pour apprécier le fonctionnement de chaque rein pris en particulier.
S'il suffit au point de vue médical pur, de déceler l'insuffisance rénale par l'examen de l'urine globale des deux reins, au point de vue chirurgical qui envisage surtout des lésions unilatérales, ce mode d'investigation est notoirement insuffisant ; et c'est sur l'étude du travail fourni par chaque rein en particulier, que doit être assise la base d'une intervention chirurgicale. ”

“ En somme, cette malade a eusa jaunisse après l'accouchement et semble avoir contracté un ictère grave demblée, qui ne peut pas être confondu avec une septicémie puerpérale étant donné que tous les organes du petit bassin étaient intacts. — Les reins n'ont pas été examinés d'une façon spéciale non plus que les urines et cet ictère, dans l'espèce, pouvait se rattacher à l'ordre des maladies de la puerpéralité, c'est-à-dire à l'ordre des maladies que les suites de couches rendent graves. — Nous ne pouvons en tirer grand profit pour notre théorie rénale. ”

“ En effet, cette méthode peut indiquer tout d'abord que l'élimination rénale est insuffisante lorsqu'un seul rein est malade, soit que le rein sain ne présente pas d'hypertrophie compensatrice, ce qui est fréquent, soit que ce même rein sain subisse, par action réflexe, le retentissement du mauvais fonctionnement de son congénère, soit qu'enfin, par le fait du mauvais état général du malade, l'élimination urinaire soit profondément troublée. ”

“ Quant aux cas dans lesquels il existe à-la-fois une lésion rénale et une maladie du foie, j'ai constaté que, s'il est difficile de faire la part de leur influence individuelle dans la production de l'hydropisie, il est toujours possible, même dans ces cas complexes, de reconnaître l'existence de l'affection des reins, car l'urine est pâle, d'une faible pesanteur spécifique et albumineuse comme dans les cas simples. ”

“ Ce qui est encore intéressant à considérer, c'est qu'après avoir enlevé les calculs que l'on sentait par la palpation extérieure, j'ai pu ôter par l'ouverture d'une des poches supérieures deux calculs moyens inclus dans l'intérieur de la substance rénale, et que la palpation la plus minutieuse de la pièce ne pouvait permettre de révéler. J'ai remis ces calculs à leur place primitive, et ceux d'entre vous qui veulent tenter l'expérience peuvent s'en rendre compte sur cette pièce. Ce qui prouve que, môme le rein en mains, il n'est pas toujours possible de sentir des calculs intrarénaux. ”

“ Pour M. Lancereaux, la congestion menstruelle n'est pas suffisante pour expliquer l'apparition de l'ectopie rénale. Cet auteur pense que les inflammations utérines et péri-utérines, qui coïncident souvent avec la mobilité rénale, sont l'origine d'un trouble dans l'innervation du rein, contribuant peu à peu au déplacement de cet organe. L'étiologie serait donc purement nerveuse. ”

“ Le rein est alors fendu sur son bord externe. Puis le parenchyme rénal est effondré jusqu'au bassinet. L'index, introduit dans l'intérieur du bassinet, ramène alors facilement un calcul qui paraissait extrêmement mobile dans le bassinet. Ce calcul qui semble très dur mesure 12 millimètres de long sur 11 millimètres de large. L'uretère paraît absolument normal. Les lèvres de la plaie rénale sont alors réunies avec deux plans de suture au catgut ; enfin, trois étages de sutures réunissent les plans musculaires et superficiels. ”

“ L'artère rénale, qui vient de l'aorte, pénètre dans le rein au niveau du hile et se subdivise en une série de vaisseaux qui se dirigent fers la zone corticale. Ces vaisseaux extrêmement fins pénètrent dans le corpuscule de Malpighi, forment le glomérule, où elles abandonnent l'urine par exosmose, puis ressortent et redescendent en réseau autour des tubes urinifères pour former près du bassinet la veine rénale qui ramène le sang dans la veine cave inférieure. ”

“ TUMEURS DU PARENCHYME RENAL CHEZ L'ADULTE.
malade guérit comme dans les cas ordinaires : ainsi guérit l'homme dont nous avons parlé plus haut, chez qui une déchirure de la veine rénale obligea Albarran à lier ce vaisseau tout près de la veine cave ; de même dans une observation rapportée par Grohé, Riedel vit, après avoir lié le pédicule, que la section de la veine rénale portait sur la partie du vaisseau envahie par le néoplasme; il put heureusement placer une seconde ligature plus loin et son malade guérit de l'opération. ”

“ Quand la sécrétion rénale se rétablit, l'examen de l'urine fait voir que les reins ont été altérés par le toxique microbien; car elle contient de l'albumine, des épithéliums rénaux et vésicaux, des globules rouges, des cylindres hyalins, des cristaux d'acide urique et parfois des cellules spermatiques. Et ce n'est pas seulement sur les reins que le poison du virgule porte son action; il imprime à tout l'organisme une modification telle, que celui-ci se trouve de ce fait, exposé à des complications plus ou moins graves. ”