Prémolaire

“ Vous n'avez pas oublié non plus, je pense, que, si faible qu'elle soit aujourd'hui, cette mortalité n'en est pas moins presque entièrement imputable à des accidents (éclampsie, hémorrhagies, rupture de l'utérus, etc.) , sans aucune relation avec la septicémie et que l'infection puerpérale, a pour ainsi dire disparu de nos hôpitaux, où affluent pourtant les cas graves envoyés de la ville ; aussi voyons-nous assez souvent des séries de plusieurs centaines d'accouchements sans un seul décès (1) . Voilà les bienfaits de la méthode antiseptique. ”

“ Ne vous étonnez pas de me voir prendre pour exemple la fièvre puerpérale. La preuve est beaucoup plus facile à faire sur les accouchées que sur les blessés. Les accouchées sont plus nombreuses heureusement que les blessés, et j'ai pu réunir dans mes statistiques près de deux millions d'accouchements. De plus, l'accouchement est un acte physiologique, qui ne devient pathologique que dans de très rares exceptions ; tandis que la question de la mortalité par infection purulente chirurgicale se complique toujours de la question de la mortalité due à la blessure elle-même. ”

“ Parmi ces 50 femmes, 12 au moins succombèrent à des accidents conconsécutifs, tels que : péritonite, fièvre puerpérale, infection purulente, etc.
Il est très-rare que la mort survienne pendant les accès ; cependant il y en a quelques exemples dans la science, et je ne puis oublier que, parmi ceux que j'ai vus, je dois faire entrer, ainsi que je vous l'ai déjà dit, le premier accouchement que j'ai fait dans ma clientèle particulière. ”

“ Des cas de cette nature, qui se présentent comme ils le font presque toujours dans des conditions de débilité ou de maladie, qui laissent à la malade peu do force de résistance et de relèvement, sont fort inquiétants. La mort peut arriver au bout de peu d'heures, même avant la délivrance ; souvent la délivrance amène un choc additionnel, qui produit une prostration fatale ; quelquefois une hémorrhagie, à la suite de la naissance de l'enfant, vient éteindre le peu de force qu'avait la malade, et le peu d'espoir qu'avait le médecin. ”

“ Supposons que tous les moyens qui agissent en provoquant la contraction aient échoué, l'hémorrhagie continue ; devons-nous laisser la malade exposée à une mort qui n'est que trop probable ? N'avons-nous pas d'autres agents que la contraction, pour arrêter le sang? Nous avons de puissants styptiques, pourquoi ne pas nous en servir? s'ils agissent précisément là où les autres échouent, n'est-ce pas déraisonnable de rejeter leur secours? ”

“ Quand le premier enfant est né, ne tirez pas sur le cordon, car il peut être enroulé autour du cou ou des membres du deuxième foetus ou noué avec l'autre cordon; et, en le tirant, vous pourriez étrangler ou asphyxier le deuxième enfant, ou détacher trop tôt le placenta et causer une hémorrhagie, ce qui, dans le cas où les deux enfants n'auraient qu'un placenta, mettrait en danger celui des deux qui est encore dans l'utérus. ”

“ Il faut observer une ou deux règles générales, quelle que soit la méthode qu'on choisisse pour arrêter l'hémorrhagie.
1° Faire coucher la patiente sur le dos ; c'est une règle d'importance : le poids de l'utérus l'aide à descendre dans le pelvis, au lieu de le rejeter en dehors, comme lorsque la malade est couchée sur le côté ; on peut observer le facies ; l'air arrive plus facilement sur la figure ; l'administration des stimulants et de la nourriture est plus aisée ; la poitrine peut se dilater plus complétement ; le médecin peut mieux agir sur l'utérus et sur l'aorte. ”

“ Vous savez maintenant, Messieurs, comment les microbes pénètrent dans nos salles, et menacent nos accouchées. L'air, l'eau, les vêtements, les linges, tous les objets qui nous entourent et tous ceux dont nous nous serons, l'épiderme de notre corps et celui de nos mains, leur servent de véhicules. De plus, à l'hôpital, où se trouve du sang, du liquide amniotique et des sécrétions de toutes sortes, ils rencontrent de tous côtés des conditions favorables à leur développement. ”

“ Si nous usons à temps de tous les moyens que nous possédons contre l'hémorrhagie, nous pourrons presque toujours maintenir la perte dans des limites compatibles avec le rétablissement, et, dans les cas exceptionnels où les hémostatiques ont échoué, nous pouvons encore placer notre espoir de salut dans la transfusion. Pénétré du sentiment que notre art ne devrait pas laisser une femme mourir exsangue, j'ai pris grand' peine à exposer les conditions desquelles dépend l'arrêt de l'hémorrhagie, et j'ai insisté sur la nécessité de perfectionner et de généraliser la transfusion. ”

“ Quatorze jours se passèrent, et la perte utérine recommençait ; l'examen ne fait reconnaître rien d'anormal au col; l'hémorrhagie, du reste, est légère et cède aussi facilement que la première fois. Quinze jours se passent; nouveau flux .sanguin aussi bénin que les deux premiers, mais qui augmente la frayeur de la jeune femme, qui me raconte seulement alors que son premier avortement avait eu lieu à la suite de pertes semblables, avec la seule différence qu'à cette époque l'hémorrhagie revenait tous les trois jours. ”

“ Cette femme qui, dans une salle d'accouchées, se trouve frappée du mal puerpéral, et que vous évacuez dans un service de malades, non pour éviter une mort, que vous savez pro- chaine, mais seulement pour éloigner les éléments d'un foyer d'infection ; cette femme, qu'on la soumette promptement, n'importe le lieu, à la médication isolante, et vous n'aurez point à l'inscrire sur votre affligeant nécrologe. Le degré d'énergie, que peut ajouter au poison puerpéral, la virulence du milieu où il a pris naissance, ne fera point obstacle à la guérison. ”

“ On dilate l'orifice utérin avec une laminaire, une éponge préparée et un ballon, puis, quand l'orifice est assez grand, on va, avec la main, des pinces ou une curette, enlever le délivre retenu. On fait, en un mot, tardivement, ce qui aurait dû être pratiqué de suite après l'accouchement.
Vhémorragie ne se produit-elle que quand il y a rétention ?
Non, elle peut se produire quand le délivre est
complètement sorti et qu'il n'y a plus rien dans la cavité utérine. ”

“ Nous avons donc trois stages à considérer dans l'hémorrhagie :
1° La contractilité utérine persiste ; on peut se fier à elle, il suffit de l'exciter ;
2° La contractilité est diminuée, ou même perdue ; les excitants sont inutiles. Il faut appliquer directement les styptiques sur la surface saignante ;
3° La contractilité est perdue, la force vitale est épuisée ; on ne peut plus penser qu'à la transfusion ; et encore peut-être est-il trop tard. ”

“ Je vous ai déjà raconté ce qui m'était arrivé au début de ma carrière dans le premier accouchement que j'ai fait en ville ; la pauvre femme fut prise pendant les douleurs d'un seul accès d'éclampsie pendant lequel elle succomba.
Une hémorrhagie peut survenir pendant le travail avant l'expulsion de l'enfant et inspirer de vives inquiétudes, soit pour lui, soit pour la mère ; je vous en expliquerai plus tard le mécanisme, car je ne veux pas empiéter sur ce que j'aurai à vous dire de l'insertion vicieuse du placenta, dont les signes se manifestent ordinairement avant le début du travail ”

“ L'hémorrhagie causée par une déchirure n'est pas le seul danger à craindre. Un danger plus éloigné, mais presque aussi redoutable, est l'inflammation, la pyohémie. Quelques-uns des cas les plus graves de fièvre puerpérale que j'aie vus, ont été, selon moi, causés directement par la contusion des tissus vasculaires du col, produite par l'introduction forcée de la main, pour une insertion vicieuse. Je montrerai bientôt comment on peut presque toujours éviter de léser ainsi l'utérus. ”

“ Il n’existe pas de traitement formulé, unique et spécial contre la fièvre puerpérale ; les médecins s’inspirent des indications qui naissent des circonstances, et font la médecine des symptômes ; mais jamais ils n’abandonnent leurs malades, et jamais ils ne désertent leur poste ! Ils trouvent, dans une prophylaxie générale bien entendue, d’excellents secours. ”

“ Assurément cette femme n'est pas morte de fièvre puerpérale, et, en réalité, je ne devrais pas la compter avec les femmes infectées, néanmoins elle figure dans
32 GÉNÉRALITÉS SUR LES MALADIES PUERPERALES
ma statistique. Il en est de même pour les femmes qui meurent d'hémorragie, d'éclampsie, de rupture de l'utérus, quelques minutes ou quelques heures après leur entrée à l'hôpital. Je tiens cependant à faire entrer tous ces décès dans ma statistique, car je veux des statistiques intégrales, inattaquables. Il est bon d'avoir assez de force morale pour compter tous les cas. ”

“ La fréquence des opérations obstétricales ne modifie que peu la mortalité générale. — La fièvre puerpérale est, comme je le montrerai plus loin, la cause principale, pour ne pas dire unique, de l'augmentation notable de la mortalité dans les services spéciaux d'accouchement; les opérations obstétricales peuvent prédisposer les accouchées à des péritonites traumatiques, à l'atteinte de la contagion, elles peuvent concourir à augmenter la mortalité et l'on peut affirmer qu'elles l'augmentent, mais cette augmentation est légère par rapport à celle qui dépend de la contagion. ”

“ Si vous voulez rapprocher ces faits de ce que je vous ai déjà dit de la septicémie puerpérale, vous reconnaîtrez qu'il y a dans l'analyse de pareilles expériences bien des enseignements suggestifs : tantôt une femme a un frisson le matin, et meurt la nuit suivante ; tantôt, au contraire, une parturiente présente, sans symptomatologie tapageuse, du météorisme, de la douleur abdominale vague, des vomissements, est prise de fièvre continue et croissante, s'affaisse et succombe en quelques jours. ”

“ Leroux, ayant observé que l'hémorrhagie se produit pendant la diastole utérine, fait tenir la malade debout pendant le relâchement de l'utérus, afin de maintenir sur le col la pression du contenu de la matrice ; il rapporte un cas où ce procédé lui a parfaitement réussi. Quand vous avez obtenu ce résultat, si l'orifice est largement ouvert, vous pouvez retirer le dilatateur. Vous devez cependant vous assurer si la nature peut accomplir sa tâche. Si les contractions continuent, si la tète se présente, le travail est devenu normal, et peut être laissé à lui-même. ”

“ Les cas racontés dans cet appendice prouvent l'erreur des explications admises jusque-là de la cause ou de la cessation de l'hémorrhagie ; ils montrent que la mort de l'enfant, la pression de la tête ou de toute autre partie du corps sur les surfaces saignantes n'y ont aucune part. Ils font naître dans l'esprit une forte présomption que l'hémorrhagie s'arrête quand, la limite physiologique que j'ai indiquée étant atteinte, l'utérus se contracte activement. Je suis cependant loin d'affirmer que la nature est toujours de force à remplir sa tâche ; elle en est souvent incapable. ”

“ Ne vous pressez pas de donner du fer; donné trop tôt, il dessèche les muqueuses, augmente la fièvre et le mal de tête. En un mot, il n'est pas toléré à cette période ; il ne devient utile que plus tard, dans la convalescence.
Quand votre malade est fort épuisée par une hémorrhagie, ne lui permettez de se lever sous aucun prétexte : on peut bien changer ses linges, sans qu'elle quitte la position horizontale ; il vaut mieux la sonder deux ou trois fois par jour, que de lui permettre de s'asseoir. Enfin, le succès dépend d'une attention constante à tous les détails ”

“ Si donc nous possédons un moyen presque infaillible d'arrêter une hémorrhagie, et si nous pouvons avec son aide éviter le premier écueil, serait-il rationnel de ne pas l'employer, dans la crainte du choc, de la thrombose, de l introduction de l'air dans les veines, écueils qui nous menacent, sans doute, mais qui ne se trouvent pas nécessairement sur notre route ? ”

“ Toute perte de sang vers la fin de la grossesse nécessite donc l'appel d'urgence du mé- decin. Une thérapeutique appropriée qui consiste souvent dans la provocation immédiate de l'accouchement prématuré permet de sauvegarder la vie de la mère et parfois aussi celle de l'enfant.
La vie de l'enfant est-elle gravement menacée pendant l'accouchement ?
Nous venons d'énumérer les principales circonstances qui engendrent cette menace ; mais point n'est besoin d'hémorragies, d'insertion vicieuse du placenta, de procidence du cordon, ou de présentations vicieuses pour que l'enfant succombe. ”

“ L'hémorrhagie a failli être immédiatement mortelle; elle a cependant été arrêtée par le perchlorure de fer, dans une pharmacie à proximité.
Le blessé a été emporté à l'hôpital sans connaissance et sans mouvement ; la respiration et la circulation sont tellement faibles qu'elles paraissent près de cesser.
A la visite du lendemain, il ne reste plus rien de la défaillance de la veille ; le malade cause nettement, s'assied sur son lit et demande à manger. Le pansement à peine taché, reste en place. ”

“ Si la contraction est insuffisante, si l'hémorrhagie continue, si c'est une autre partie que la tête qui se présente, — ce qui arrive fréquemment dans les présentations du placenta, — nous devons intervenir, nous devons faire ce que la nature est impuissante à faire, délivrer. ”

“ Mêmes moyens. Si l'hémorrhagie augmente, rompre les membranes. Si l'hémorrhagie est grave et que les membranes soient rompues, le tamponnement ne doit être préféré à l'accouchement forcé que si les contractions utérines sont très énergiques, mais, si elles sont faibles, il vaut mieux forcer la résistance du col et faire la version.
Version si la tête est au-dessus du détroit supérieur, forceps si elle est dans l'excavation. S'il y a présentation du siège, extraction.
Hémorrhagie après la délivrance. — Une fois la délivrance faite, s'il y a hémorrhagie : ergot de seigle, 1 gr. à la fois. ”