Louis-François Menereul

“ L'ulcération, à son centre, a détruit entièrement la couche muqueuse. Le fond de l'ulcère est une couche de cellules embryonnaires, épaisse, végétante, véritables bourgeons charnus
vasculaires; à ce niveau on ne reconnaît plus distinctement aucun nodule tuberculeux.
Aux deux extrémités de l'ulcération, la néoplasie tuberculeuse s'étend dans l'épaisseur de la muqueuse et se prolonge, sous la couche glandulaire conservée, par une infiltration de nodules tuberculeux jeunes, à structure typique : cellule géante au centre, couronne de cellules épithélioïdes, zone embryonnaire. ”

“ Large ulcération tuberculeuse de l'intestin grêle.
La muqueuse est totalement détruite : elle est remplacée par une couche épaisse de tissu embryonnaire organisé, formant des bourgeons, des végétations larges et courtes, avec de nombreux vaisseaux capillaires très dilatés : vrais bourgeons charnus vasculaires, papillaires en certains points. Dans la profondeur de cette couche néoformée on retrouve de très rares granulations tuberculeuses disséminées. Pas de lésions tuberculeuses jeunes à la périphérie de l'ulcère. La musculeuse est intacte. ”

“ Il réunit alors les matériaux définitifs de sa Thèse sur « l'Entérite chronique des aliénés, » travail qui témoigne d'un remarquable talent d'observation et d'un esprit de généralisation très judicieux.
En octobre 1892, éclate à l'asile Saint-Athanase une épidémie de choléra. C'est pour Menereul l'occasion de nouvelles recherches.
L'étude bactériologique de quatre cas, l'amène à d'intéressantes conclusions appuyées par l'expérimentation sur les animaux. Les travaux ultérieurs ont confirmé les vues de ce mémoire, sur la
pluralité des microbes cholérigènes et l'importance de leur association. ”

“ C'est à elle, pensons-nous, qu'il faut rapporter presque tous les cas de diarrhée chronique rebelle chez ces malades. Aussi on ne risquera guère de se tromper en portant le diagnostic « tuberculose intestinale » quand on sera en présence du tableau clinique que nous avons rapidement tracé. Il faudra toujours y penser; et on se trompera plus souvent en ne pensant pas à la tuberculose qu'en l'admettant sur de simples signes de probabilité.
Nous n'avons pas à tracer ici de diagnostic différentiel avec
l'entérite chronique spéciale aux aliénés et depuis longtemps décrite. ”

“ Ce qu'il regrette, ce n'est pas de laisser la vie avec toutes ses espérances ; c'est de faire pleurer ceux qui lui sont chers, et qu'il va quitter. Malgré tous les soins, le mal fait de rapides progrès. Avec une stoïque énergie, Menereul vit venir la mort, et sut la regarder en face. ”

“ Lorsqu'il ne survient pas de complications, les malades atteints d'entérite tuberculeuse meurent par suite de la marche progressive de la cachexie, sans avoir présenté de symptômes pulmonaires. Parfois l'aliéné succombe à une poussée de péritonite, produite ou par généralisation des tubercules à la séreuse, ou par perforation intestinale. Dans ce dernier cas, il est rare que l'on observe les signes cliniques ordinaires de la perforation. Les malades ne se plaignent pas davantage, le ventre n'est pas météorisé. Mais la température s'élève encore de 1 à 2° et l'on peut observer des vomissements. ”

“ Mais la santé revient vite, et ramène le courage. En juin 1890, Menereul obtient, au concours, la place d'Interne à l'Asile des aliénés de Quimper. Assuré dans ces modestes fonctions, moins loin des siens, il va pouvoir poursuivre ses études médicales.
En juillet 1891, le typhus éclate à l'île Tudy. Menereul se met aussitôt à la disposition des envoyés du Conseil d'hygiène, venus pour étudier et combattre l'épidémie. Dans cette œuvre de science et de dévouement, il se fait vite remarquer. ”

“ Dans certains cas, relativement rares, où les tubercules envahissent tout le péritoine, on peut voir se développer de l'ascite, et la péritonite évoluer avec les signes ordinaires de la péritonite tuberculeuse. ”

“ Au début, ils n'ont qu'un petit nombre de selles dans la journée. Ces selles n'ont pas de caractères bien spéciaux ; il n'y a pas à ce moment d'élévation de température, l'aliéné continue à se nourrir comme par le passé et rien dans son état ne peut faire soupçonner une diarrhée spécifique. Mais bientôt, après quelques rémissions, qui font quelquefois défaut,
le flux intestinal devient très abondant. ”

“ L'animal meurt dans la nuit. L'autopsie pratiquée le lendemain matin nous fait voir les lésions ordinaires produites par injection du coli bacille, c'est-à-dire : péritonite intense, liquide sanguinolent dans le péritoine, fausses membranes péri-hépatiques, poumons congestionnés. ”

“ La tuberculose primitive de l'intestin peut évoluer seule jusqu'à la mort; le plus souvent elle se complique de lésions pulmonaires secondaires ; nous avons relaté des faits de ce genre. A l'autopsie, l'ancienneté, la profondeur, l'étendue des lésions ulcéreuses de l'intestin, témoignaient bien de leur priorité; les poumons n'étaient atteints que de lésions jeunes, granulations disséminées, ou foyers de ramollissement au début.
CONCLUSIONS
Les aliénés succombent fréquemment dans un état cachectique causé par une entérite chronique. ”

“ Le milieu où ils vivent est généralement infecté par la tuberculose; malgré une surveillance attentive, on ne peut leur imposer et leur faire accepter les précautions de propreté et d'hygiène les plus élémentaires ”

“ A l'union du colon transverse et descendant existe une large plaque ulcérée à contours irréguliers, à bords épais, comme taillés à pic.
Le fond de l'ulcération n'est séparée du péritoine que par une mince couche de tissu. Ganglions mésentériques engorgés.
Bon., atteint de démence, se portait assez mal depuis quelque temps, et avait beaucoup maigri. Il est entré à l'infirmerie pour diarrhée chronique. La lésion pulmonaire a passé inaperçue. ”

“ Ils meurent dans le marasme ; à l'autopsie seulement ontrouve les lésions pulmonaires, et on est étonné de l'étendue de ces lésions Enfin il est des malades atteints de diarrhée d'abord intermittente, que l'on considère comme le symptôme d'une entérite aiguë simple, d'un catarrhe intestinal; diarrhée qui revient à des intervalles de plus en plus rapprochés, et finit par s'installer d'une manière continue : bientôt les malades épuisés succombent cachectiques. A l'autopsie on trouve parfois les poumons congestionnés, souvent à la base ”

“ Le nommé H. (Jean-Marie) , âgé de 35 ans, est entré à l'Asile des aliénés de Quimper en 1890, atteint de manie chronique. Depuis l'époque de son internement, sa santé physique a été assez bonne ; cependant il était sujet au dévoiement, et il a eu une attaque de choléra en novembre 1892.
Le 17 octobre 1893, il entre à l'infirmerie avec fièvre, anorexie, diarrhée et légère oppression. A l'examen on trouve du gargouillement dans la fosse iliaque droite, pas de météorisme; langue sèche et rouge; il n'a pas eu d'épistaxis. Pas de maux de tête ni de vomissements. ”

“ Sa santé générale est médiocre : inappétence, diarrhée chronique rebelle, pour laquelle il entre de temps en temps à l'infirmerie. Il meurt cachectique, des suites de cette entérite chronique, le 2 janvier 1893.
Autopsie. Le poumon gauche est normal ; dans le poumon droit, du côté supérieur, existent des cavernes, avec épaississement pleural et adhérences anciennes.
L'intestin grêle est sain dans toute son étendue.
Au cœciim, toute la muqueuse est congestionnée et semée d'un grand nombre d'érosions de nature tuberculeuse : mêmes lésions disséminées dans le reste du gros intestin. ”

“ Le tube digestif peut s infecter directement par le contact des produits tuberculeux venus des poumons.
Comme les enfants, les aliénés déglutissent leurs crachats et l'inoculation intestinale directe est encore facilitée chez eux par la mauvaise hygiène alimentaire; les aliments durs, incomplètement mâchés, les corps étrangers qu'ils déglutissent souvent créent facilement de petites lésions superficielles de l'épithélium intestinal qui sont autant de portes d'entrée ouvertes au contage bacillaire. ”

“ Le lapin G reçoit par l'œsophage, en 2 fois, le 18 avril, 25 grammes d'eau-de-vie allemande, puis, quelques heures après, un demi-céntimètre cube de sérosité péritonéale septique d'un cobaye. Le lendemain on lui fait un traumatisme de la jambe gauche. Il meurt 48 heures après, avec un léger emphysème au niveau de la contusion. La sérosité du péritoine contient des vibrions. On en trouve aussi dans le sang du cœur et la sérosité de la cuisse. L'estomac est dilaté, congestionné 'extérieurement. A l'intérieur, on trouve des ulcérations. ”

“ Nous n'avons pas obtenu la coloration caractéristique; mais, en nous servant d'une culture sur bouillon fortement peptonisé, et datant de quinze jours, nous avons vu le milieu devenir rouge-brun par l'addition de l'acide. La coloration a disparu assez rapidement. -
Nous avons cru devoir entrer dans tous ces détails pour justifier l'opinion que nous avons émise au début de ce travail, à savoir que nous avons eu affaire au microbe de Finkler-Prior et non au bacille-virgule de Koch. ”

“ Poumons. Les deux poumons contiennent un grand nombre de tubercules.
Pas de cavernes, mais infiltration de toute la masse; larges plaques d'anthracosis.
Foie légèrement hypertrophié.
Muqueuse intestinale. Présente, surtout au niveau de la valvule ileocœcale un grand nombre d'ulcérations, nettement tuberculeuses (ulcérations parfois circulaires, à fond grisâtre, avec petites granulations blanches à la face externe) . Vaisseaux lymphatiques et ganglions engorgés.
Le malade a présenté depuis quelques mois une diarrhée intense, rebelle à tous les traitements. ”

“ C'est ce que nous avons tenté de faire en soumettant à une étude histo-bactériologique méthodique les produits pathologiques recueillis pendant la vie, et surtout les pièces d'autopsie.
De l'examen bactériologique des selles, nous dirons peu de chose : bien des conditions se réunissent pour rendre très difficile la recherche et très fortuite la découverte du bacille de Koch dans les évacuations diarrhéiques des tuberculeux intestinaux.
Nous avons souvent réitéré cette recherche chez nos malades; parmi bien des observations négatives, nous avons obtenu quel-
ques résultats positifs. ”

“ Quant à la percussion, qui, bien conduite, pourrait donner quelques renseignements, on ne peut non plus s'y arrêter: il est presque impossible de placer le malade dans la position symétrique nécessaire à la percussion, et de l'y maintenir. ”

“ Si l'examen pulmonaire est impossible, s'il donne des résultats douteux ou négatifs, il ne faudra pas rejeter le diagnostic de tuberculose intestinale, et croire à la simple entérite chronique.
L'étude attentive des symptômes abdominaux, l'état général concomitant amèneraient le plus souvent à admettre la tuberculose abdominale. L'examen des selles est ici le meilleur appui du diagnostic. Elles sont liquides, fétides, mêJées de détritus alimentaires non digérés et de filaments glaireux, souvent colorées en brun ou en noir par le sang, parfois striées de sang pur et de pus. ”

“ Certes, des aliénés indigents, réfractaires aux soins de propreté et d'hygiène les plus élémentaires, stationnant le jour dans des cours insuffisantes, et habitant la nuit des dortoirs bas, mal éclairés, humides, encombrés, fournissent un terrain excellent pour le développement d'une épidémie cholérique. ”

“ Autopsie. Liquide séro-sanguinolent dans le péritoine, pas de dépôt fibrineux sur le foie. Les intestins sont gonflés par un liquide incolore tenant des grumeaux en suspension. La rate est normale, les reins sont congestionnés ainsi que les poumons. La plèvre contient un peu de liquide citrin ainsi que le péricarde. Le cœur est normal.
Les ensemencements faits avec le contenu de l'intestin ont donné une culture'pure du bacille de Finkler et Prior. ”

“ Urines rares. Pouls petit, fréquent, à 120. Bientôt les extrémités se glacent, le pouls devient imperceptible à la radiale, irrégulier et filiforme à l'humérale. Douleurs abdominales très vives. Diarrhée intense, riziforme.
Langue rôtie. Soif insatiable. Pas de vomissements. Le jour suivant, les symptômes s'aggravent. Le 31, les vomissements apparaissent, les urines sont supprimées, la température descend à 34°6, le malade meurt le 1er novembre dans l'après-midi. ”

“ Autopsie. Plèvres. Epanchement séreux de chaque côté.
Poumons. Quelques rares plaques tuberculeuses disséminées, et un commencement d'infiltration granuleuse.
Foie, dégénérescence graisseuse.
Péritoine, normal.
Muqueuse intestinale. Nombreuses plaques tuberculeuses dans l'intestin grêle.
Lema. est un vieil hypocondriaque toujours préoccupé de sa santé.
Le 9 mai il demande un lit à l'infirmerie, se plaint de maux d'estomac, de douleurs de ventre, d'anorexie, de faiblesse. Il reste presque continuellement couché. Ses jambes enflent souvent. ”

“ Le cobaye A meurt dans la nuit. Abdomen distendu ; crépitation gazeuse; péritonite intense ; sérosité sanguinolente ; fausses membranes périhépatiques; congestion générale des organes. La sérosité contient, à l'état de culture pure, de longues formes du vibrion septique de Pasteur. Le sang du cœur renferme des formes en bactéries.
Le cobaye B meurt le lendemain 20, à 10 heures du matin.
Toute la cuisse inoculée est mdématiée, noirâtre, et on y sent nettement la crépitation. ”