Lucien Plisson

“ Aussi, MM. Barjon et Cade ont-ils notablement élargi le champ des recherches, en montrant que le principal intérêt de la cytologie consistait justement dans la recherche de ces variations, qui traduisent en somme les différentes phases d évolution de la maladie.
Si l’on admet que la formule leucocytaire est le témoin des réactions de l’organisme contre un agent infectieux, il est évident que la maladie, passant par des phases successives, produira des réactions différentes suivant les moments. ”

“ Si l’interprétation de la formule cytologique n’est pas toujours facile au point de vue de la physiologie pathologique, il n’en est pas moins vrai que la constance de ses résultats est telle, qu’on peut en tirer un grand profit au point de vue du diagnostic. ”

“ Il nous semble utile maintenant, de comparer la formule des pleurésies tuberculeuses avec celle des pleurésies non tuberculeuses telles que : pleurésie cardiaque, mécanique ou infectieuse.
i° Pleurésies cardiaques. — Il est quelquefois difficile au début de faire un diagnostic différentiel entre la pleurésie tuberculeuse et la pleurésie cardiaque par infarctus. ”

“ Que penser maintenant de la présence des cellules endothéliales ?
Un fait qui attire tout d’abord l’attention est la difficulté quelquefois très grande de les distinguer des grands monucléaires. Nous croyons que souvent M. Ravaut a pris pour des éléments mononucléés de ces cellules détachées de l’endothélium. Il a en effet un peu abusé des grands éléments mononucléés qui existent bien réellement, mais dont la fréquence n’est pas très grande. ”

“ Moins intransigeant que Patella, il admet une lymphocytose vraie.
Enfin, une dernière hypothèse très séduisante a été
émise par M. Barjon. Pour lui, la présence des lymphocytes aurait pour cause l’édification de la fausse membrane qui tapisse la plèvre. Celle-ci contient en effet un nombre considérable d’éléments embryonnaires composés d un gros noyau entouré d’une légère bande de protoplasma. Les lymphocytes qu’on rencontre dans le liquide pourraient donc bien provenir de ces
éléments. ”

“ « L’examen histologique des épanchements séro-fibrineux de la plèvre n'a pas été pratiqué jusqu’ici d’une façon systématique. Seul, l’épanchement séro-fibrineux des pleurésies cancéreuses a fait l’objet d’études nombreuses, entreprises surtout dans le but de rechercher les cellules cancéreuses. Les recherches que nous avons faites dans cinquante-six cas montrent que l’étude des cellules éparses dans l’exsudât peut, dans certains cas, fournir des indications intéressantes pour la pathologie et la clinique. » lien est donc du cyto-diagnostic comme du séro-diagnostic typhique ”

“ Nous avons suffisamment insisté sur l'interprétation de la cellule endothéliale au chapitre précédent pour que nous n’y revenions pas ici.
Du reste, personne n’a jamais contes té leur origine, et tous les auteurs admettent qu’elles sont le résultat de la desquamation de l’endothélium pleural.
Quant à l’origine des polynucléaires, MM. Widal et Ravaut, dans leurs premières communications de juin 1900, en avaient donné une explication qu’ils ont dû reconnaître fausse.
Ils avaient cru à l’infection du liquide par le streptocoque. ”

“ Plus la réaction sera vive, plus les phagocytes seront nombreux ; plus elle sera torpide, au contraire, moins on en trouvera. C'est bien plus à leur présence qu’à leur nombre qu’il faut attacher de l'importance dans la formule cpii nous occupe.
Cette idée est du reste corroborée par les recherches de Julliard qui a montré que dans les hydrocèles a évolution torpide, 011 trouve très peu de polynucléaires. Mais, si 011 injecte un liquide irritant dans la vaginale, la formule change immédiatement et une énorme polynucléose apparaît. Le même phénomène se produit dans les articulations. ”

“ Il arrive alors que, même agité avec des perles de verre, les préparations qu’on fait avec le culot sont sales et difficiles à interpréter, car de nombreux filaments de fibrine restent autour des éléments cellulaires et les masquent en partie. Il faut donc, pour avoir de bons résultats, examiner le liquide immédiatement après la ponction, avant coagulation et sans défibrination. ”

“ Ravaut a repris avec plus de détails dans sa thèse la formule des pleurésies tuberculeuses. Il les divise en deux groupes :
i° Les pleuro-tuberculoses primitives, « aussi bien individualisées au point de vue cytologique qu’au point de vue anatomique et clinique ».
Leur formule est, pendant toute l’évolution de la maladie, nettement lymphocytaire. « Si, dit-il, on a l’occasion d’examiner le liquide dans les premiers jours de sa formation, on pourra retrouver au milieu des lymphocytes quelques rares polynucléaires. » Il signaleaussiquelquefois de gros éléments mononucléés, et se colorant mal. ”

“ Grâce à cette méthode, les éléments cellulaires apparaissent très nettement et surtout le taux des polynucléaires n'est pas diminué. Nous croyons que c’est justement parce que Ravaut défibrinait ses liquides, qu’il n’a pas eu l’attention particulièrement attirée sur la polynucléose du début des pleurésies, et qu’il n'y a attaché qu’une importance relative.
Nous avons vu, dans le chapitre précédent, que cet auteur distinguait deux formes de tuberculose pleurale :
i° Les pleurésies primitives ou pleuro-tuberculoses
primitives survenant chez des sujets indemnes jusque-là de tuberculose ”

“ Il s’appuie sur ce fait que les lymphocytes n’apparaissent jamais les premiers jours, c’est-à-dire quand la plèvre n’est pas encore recouverte de fausses membranes, et que, au contraire, ils augmentent de nombre à mesure que l’organisation des fausses membranes se fait. ”

“ Laurent, Saint-Augustin, n° i/j.
Pleurésie droite primitive à (jrand épanchement. — Origine tuberculeuse — Liquide lactescent. — Evolution torpide très chronique (pleurésie primitive) .
Pas d’antécédents héréditaires, ni syphilis, ni alcoolisme; a toujours joui d’une bonne santé, mais, il y a deux ans, fut vie-lime d’un accident provoquant une première hémoptysie deux mois après. Depuis ce moment, dyspnée et palpitations, sueurs nocturnes et amaigrissement.
A l’entrée, au poumon droit, matité totale en avant et en arrière. Abolition des vibrations. ”

“ A l’aide de ces 22 observations, il est facile de montrer deux faits importants: i° U polynucléose manifeste du début; 2° la. diminution progressive des polynucléaires à mesure que la maladie s'éloigne de son début. ”

“ Enfin, la meilleure raison qu on puisse opposer, c’est l’impossibilité matérielle qu’ont les cellules épithéliales de la plèvre de desquamer, puisque la séreuse est rapidement recouverte de fausses membranes. ”

“ Formule : Lymphocytes . . . . . 56 0/0
Polynucléaires 3o
Mononucléaires .... 4
Endothéliales 10
Inoculation : Un cobaye inoculé avec le liquide de la première ponction a succombé en un mois. Large ulcération à la base de la cuisse inoculée, avec un gros ganglion caséeux. Rate infiltrée de tubercules miliaires nombreux. Poumons congestionnés sans tubercules. Rien au foie.
Autopsie ; Pleurésie hémorragique. Fausses membranes. Tuberculose sous-pleurale. Péricardite, symphyse. Séro-cliagnostic ; Avec le liquide 20 avril. ”

“ Par quel procédé les polynucléaires du début disparaissent-ils du liquide pleural ? MM. Barjon et Gade croient que cette destruction sefaitpar cytolyse. Ils sont détruits dans le liquide dans lequel ils baignent, et ne sont pas remplacés. Cette disparition est rapide, puisque au bout de quinze jours ou trouve des polynucléaires en voie de désintégration. Ils sont caractérisés,disent ces auteurs, par des vacuoles dans le protoplasma, un contour irrégulier, une coloration moins franche, puis plus tard par une fragmentation du noyau avec disparition du protoplasma. ”

“ De plus, dans la pleurésie tuberculeuse, les éléments endothéliaux sont toujours bien conservés. N\\ contraire, dans le liquide issu d’une pleurésie cardiaque, les cellules endothéliales sont très différentes les unes des autres. Celles qui sont le plus nouvellement desqua-mées sont nettes et en bon état de conservation. ”

“ Une fois même, un pneumothorax accidentel n’a pas modifié la formule au cours de l’évolution de la maladie (obs. VI) .
Mais, dans quelques autres cas, un fait a été très
frappant: à mesure que les lésions tuberculeuses avancent, les polynucléaires augmentent dénombré.
L’observation XVI est typique à cet égard. Le malade subit une première ponction le i3 mars, donnant :
Lymphocytes 91 o/o
Petits mononucléaires . . 9
Pas de polynucléaires.
Séro-diagnostic : Tuberculeux positif. ”

“ Enfin, parfois, ces cellules se déchiquettent par leurs bords, elles perdent peu à peu leur protoplasma qui ne se colore plus ou très mal, et restent composées d’un noyau large présentant une coloration diffuse, entouré d’une très mince bande de protoplasma à peu près incolore. ”

“ Enfin, des expériences de toutes sortes, des examens cytologiques nombreux ont toujours montré que la polynucléose correspond à un état infectieux aigu avec réaction locale ou générale vive et que, au contraire, lymphocytose était synonyme de réaction torpide et
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lenle. De plus, quelques expériences de Besredka lendenl à montrer que les lymphocytes ou les mononucléaires en général sont plus aptes à détruire les toxines que les polynucléaires dont le rôle serait exclusivement phagocyte. ”

“ Le malade, en traitement pour une névrite après s’être exposé accidentellement au froid, est pris subitement du 10 au i5 janvier 1902 d un point de côté à droite avec dyspnée.
On constate tous les signes d’un épanchement pleural à droite. Ponction ,• Le 17 février 1902.
Liquide : Clair, laible culot rouge, contient des globules rouges. Formule : Lymphocytes. . . . 20 à 22 0/0
Petits mononucléaires. 68 à 80 Pas de polynucléaires ni de cellules endothéliales.
M
L. P,
3
Séro-dinc/nostic ”

“ Ces transformations donnent naissance à des pseudo-lymphocytes qui ont été étudiés par Patella et Wolff.
Patella a même nié d’une façon absolue l’existence des vrais lymphocytes.
Ap rès avoir établi que les lymphocytes ne sauraient provenir de la désintégration des granulations tuberculeuses voisines, il leur refuse toute assimilation aux lymphocytes qu’on retrouve dans le sang ou la lymphe, et s’efforce de ni outrer que ces pseudo lymphocytes ne sont autres que des cellules endothéliales,dont le protoplasma est altéré. ”

“ Nous signalerons cependant en terminant, l’excellent travail de M. Descos, interne des hôpitaux de Lyon, sur les Applications cliniques du cytodiagnostic des épanchements dans les séreuses paru dans les numéros de septembre et d'octobre 1902 de \& Revue de médecine, et enfin, celui de Wolff qui, comme MM. Barjon et Gade, insiste particulièrement sur les variations de la formule leucocytaire au cours des pleurésies tuberculeuses. ”

“ Les premiers s'attaquent au poison, les seconds au microbe, Cette idée ne manque pas d’attirer l’attention sur ce fait que justement, dans les infections à allure franchement aiguë, si les toxines sécrétées par le bacille jouent un grand rôle dans l’organisme, ce sont en difinitive les bactéries très virulentes qui les sécrètent qui doivent être le plus vivement possible éliminées car, en détruisant la cause, on arrête lelïet. ”

“ Au coeur, souffle systolique à la pointe se propageant dans l'aisselle.
Ponction : Le 14 juin, longtemps après l'apparition des premiers symptômes.
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Liquide : Citrin, contenant peu d'éléments cellulaires.
Formule : Quelques lymphocytes.
Quelques cellules endothéliales.
Terminaison : Etat stationnaire.
OBSERVATION XXXVIII C. . François, Saint-Augustin, n° 17.
Syphilis datant de trois ans. — Pleurésie droite primitive.
Le malade se présente le iir juillet à l'hôpital.
Le 3, dyspnée, fièvre. Pas de signes stéthoscopiques. L’examen radioscopique montre un épanchement au début. ”

“ Les cellules endothéliales,disent-ils,sont très altérables et cela de plusieurs façons. Tantôt elles se gonflent démesurément, deviennent pâles, avec un contour très arrêté, un noyau diffus, tantôt elles se vacuolisent, prennent un contour irrégulier, le noyau se désagrège peu à peu, tout l’élément se colore mal. ”

“ Citons encore la thèse inaugurale de Bavant, sur le Diagnostic des épanchements de la plèvre (cytodia-g nos tic) , où se trouvent développés les travaux cytolo-
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giques faits en collaboration avec son maître Widal. Le 4 mars 1902, MM. Barjon et Cade font de nouveau paraître un long article communiqué à la Société médicale des hôpitaux de Lyon, sur Y Interprétalion de la formule cytologique des épanchements dans les séreuses d'après cent examens. Ils font nettement ressortir. ”

“ A partir de ce moment, beaucoup se sont efforcés d’apporter des preuves de toute nature aux idées de Kelsch et de Landouzy.
Les méthodes employées ont été les suivantes :
ie Preuves cliniques (évolution du malade. Autopsies (Cuirassier de Kelsch) ;
20 Preuves expérimentales (tuberculisation de cobayes, Recherche des bacilles, Séro-diagnostic, Cultures, etc.) ”

“ Formule : Lymphocytes
Polynucléaires 1
Endothéliales 7
Quelques éosinophiles
Inoculation : Positive .au cobaye. Tuberculose viscérale généra lisée.
Terminaison : Le malade est en voie d’amélioration.
B. Pleurésies très probablement tuberculeuses.
OBSERVATION XXXIV
R..., André, Saint-Augustin, n° 19.
Tuberculose des séreuses, Pleurésie séro-fibrineuse droite Péricardite et péritonite sèche (PL primitive) .
Bonne santé habituelle. Alcoolisme. Tousse en hiver mais n a pas d’oppression. Le début de 1 affection a débuté par des épistaxis et de l’oedème des joues. Quelques accès de toux. ”