Stoïan Kambouroff

“ Comme le fait remarquer Dieulafoy, d’une façon générale, en fait de tuberculose, la première idée qui vient à l’esprit quand on s’occupe de traitement, c’est de s’adresser d’abord aux moyens prophylactiques. Un enfant issu de souche tuberculeuse, et portant avec lui une tendance au tempérament dit lymphatique, aura une prédisposition à faire dans ses cavités naso-pharyngiennes du tissu lymphoïde exubérant, des végétations adénoïdes. Comment éviter dès lors que ce sujet soit contaminé par le bacille tuberculeux. ”

“ Les quelques mots que nous avons dits dans notre historique au sujet du démembrement des végétations adénoïdes suffisent à montrer que l’existence des végétations de nature tuberculeuse n’est plus à mettre en doute.
Certes, si les expériences de Dieulafoy ne sont pas de nature à faire disparaître toute hésitation, il n’en est pas de même des examens histologiques de Pilliet, Michel-Dansac, Letulle qui sont là comme preuves positives de la réalité ; il est d’ailleurs, en ce moment, peu d’auteurs pour les rejeter. ”

“ En d’autres termes, s’il y a dans l’air inspiré par l’enfant des bacilles, ceux-ci arrêtés à la surface de la muqueuse respiratoire peuvent séjourner dans le mucus interposé aux végétations, donner après l’inoculation la tuberculose aux cobayes sans avoir pénétré dans les tumeurs adénoïdes des enfants. Si l’on ajoute à ce fait la possibilité d’observer chez le cobaye des granulations de pseudotuberculose consécutivement aux inoculations, on voit que les résultats de Dieulafoy sont peut-être exagérés, et que ses expériences n’entraînent pas la conviction complète. ”

“ Absence des éléments adénoïdes et réticulés. —
L’induration anatomique n’existe pas. Il n’y a plus de chorion, plus de tissu réticulé, plus de fibres conjonctives ni élastiques. Pourtant les gros vaisseaux occupés par les cellules géantes des granulations paraissent répartis assez régulièrement. Ces granulations endo-vasculaires volumineuses forment comme un point d’attraction, autour duquel se développent des granulations plus petites; celles ci, véritables granulations satellites, sont d’autant plus petites et plus serrées qu’elles sont plus rapprochées de la granulation centrale. ”

“ Cela ne tendrait-il pas tout au moins à prouver que le tissu lymphoïde de Meyer n’est pas follement tuberculisable? Une articulation, un organe quelconque ne pourrait être mis aussi longtemps en contact avec des produits tuberculeux sans s’infecter.
Quoi qu’il en soit, la rareté des végétations adénoïdes tuberculeuses semble donc un fait établi. Il en est de même de leur prédilection pour le jeune âge. ”

“ Mais de ces cas où tout le tissu adénoïde du pharynx serait pris, dans une poussée commune, entremêlant la symptomatologie de chaque manifestation, il faut séparer, distinguer ceux où le processus évolue exclusivement dans le naso-pharynx, entraînant à sa suite les symptômes ordinaires de végétations adénoïdes, tels les cas de syphilis héréditaire de Garel. — Le tableau séméiologique est, à peu près, sinon identique à celui des végétations ordinaires. La confusion est d’autant plus facile qu’il s’agit ”

“ On ne saurait s’arrêter longtemps à la première hypothèse, la cure des végétations adénoïdes constitue une intervention de minime importance et aucune raison ne vient s’imposer pour que cette opération plus innocente que beaucoup d’autres réveille un foyer de tuberculose latente. ”

“ « Mais en serrant de plus près l’examen, dit Ler-moyez [2] , on remarque que les faits ne sont pas tous superposables et qu’il existe entre eux des contradictions qui mènent à croire que dans le groupe des végétations adénoïdes ont été comprises des' hyperplasies de l’amygdale pharyngée de nature différente et qui n’ont avec elles qu’une grossière similitude de caractères cliniques. »
En un mot la synthèse de Meyer longtemps acceptée devait entrer dans une phase d’analyse qui en détache ce qu’elle a trop hâtivement englobé. ”

“ Quand un enfant issu de souche tuberculeuse est prédisposé par cela même au lymphatisme, quand cet enfant vit au contact de ses parents tuberculeux (1) , quand il a autour de lui des domestiques, une gouvernante, une institutrice tuberculeux, cet enfant aura malheureusement bien des chances pour que sa respiration nasale offre au bacille une porte d’entrée qui lui permette de se fixer plus tard sur les régions suspectes, et notamment sur l’amas lymphoïde de l’amygdale pharyngée. ”

“ On peut aller encore plus loin et, si nous consultons Lermoyez, nous voyons que, par la coïncidence des frères et soeurs morts de méningite tuberculeuse, il est permis de supposer que ces collatéraux avaient peut-être eu des végétations adénoïdes tuberculeuses, puisque en règle générale les enfants d’un même lit présentent de l’hypertrophie amygdalienne parallèle ; et d’ailleurs cette complication aurait son analogue en pathologie nasale (Demme a en effet observé que la méningite tuberculeuse pouvait être consécutive à la tuberculose du nez) et peut-être auriculaire. ”

“ De ganglions en ganglions, de réseaux en réseaux, le bacille peut finir par aborder la grande veine lymphatique ou le canal thoracique ; le voilà dès lors lancé dans la circulation veineuse, dans le coeur droit, et finalement dans le poumon ; la tuberculose pulmonaire est constituée.
a Ici encore, tout n’est pas perdu : le bacille peut aborder le poumon en quantité assez minime pour que la tuberculose s’arrête en chemin ; dans d’autres cas, le poumon se défend à sa manière et il répond à l’attaque du bacille par des hémoptysies que j’ai nommées hémoptysies de défense. ”

“ Toutefois l’examen des cas connus, les recherches de Dieulafoy, permettent de dire qu’il doit être considéré comme sérieux.
En effet, l’attention de Lermoyez avait été attirée de ce côté par le fait que ces végétations récidivaient après l’ablation, quelque soin qu’on eût pu mettre à l’intervention ; c’est également l’opinion des premiers auteurs qui s’en sont occupés ; d’autres, comme Broca, croient plutôt que la récidive tient à une repullulation des fragments qui ont échappé à la curette ; point à élucider dans les recherches futures. ”

“ La respiration nasale du petit malade se fait bien, le thorax primitivement étroit s’est développé, et en somme l’ablation des végétations paraît avoir contribué pour une large part a la défense de l’organisme. ”

“ Ces cellules sont donc bien des phagocytes, dépourvus de toute matière colorante, différents par leur forme, leur siège extra-vasculaire sanguin, leur réaction histo-chimique des cellules géantes endo-vasculaires centrales de la granulation.
Conclusion. — La pièce de Lermoyez est, en résumé, une tuberculose typique, un tissu de granulations bacillaires végétatives du rhino-pharynx ; c’est une tuberculose végétante en pleine organisation, sans trace de dégénérescence. Tout le tissu normal de l’amygdale pharyngée est transformé en tissu de granulations ”

“ Dans ce cas, l’ablation des végétations adénoïdes s’impose en raison : 1° de la gène respiratoire qu’elles occasionnent par leur abondance ; 2" des accidents auriculaires qu’elles déterminent.
Toutefois, par suite des craintes de tuberculose adénoïdienne suscitées par la considération du milieu où vit l’enfant, il est décidé qu’avant d'intervenir on fera un examen histologique.
Après un traitement préalable ayant pour but de guérir la rhino-pharyngite acluelle et d’assurer une asepsie momentanée du naso-pharynx, je fais a la pince coupante une prise d’un tragment de végétation. ”

“ I. — L’existence de végétations adénoïdes de nature syphilitique et tuberculeuse paraît indéniable.
IL — L’existence de celles-ci est démontrée par des faits cliniques et des examens histologiques qui ont, en l’espèce, plus d’importance que les inoculations. Ne sait-on pas en effet que le nez et le pharynx recèlent, même chez les individus bien portants, des colonies de bacilles de Koch? ”

“ Texier ne croit pas qu’il soit très utile de faire sentir préalablement quelques gouttes ; il suffit d’appliquer doucement le masque sur le nez et la bouche de l’enfant en ayant soin de ne pas couvrir les yeux qui seront d’un indice précieux pour saisir le moment d’opérer.
Le premier effet du bromure d’éthyle sur le patient se caractérise par un mouvement de tête pour se débarrasser du masque en même temps qu'une période d’apnée d’une durée de dix secondes en général ; puis à cet arrêt de la
respiration succèdent de grandes inspirations larges, espacées pendant une quinzaine de secondes. ”

“ Enfin les accidents qui suivent l’opération, soit tentatives de généralisation, soit localisations plus ou moins déterminées, sont encore là pour assombrir le pronostic, sans compter que, non traitées, elles 'constituent un danger permanent, comme tuberculose avec propagation ou généralisation possible, et comme obstacle à la réaction de l’organisme, en empêchant l’afflux de hoxy-gène pour l’hématose et réduisant ainsi au minimum les conditions de résistance du malade. ”

“ Et la principale conclusion qu’il en tire c’est que, lorsqu un malade se présente avec le syndrome adénoïdien, il faut étudier tous les symptômes avec le plus grand soin avant de conseiller une intervention, et, si l’on observe quelque chose d’anormal, on fera bien d’attendre quelque temps avant de se prononcer sur l’absolue nécessité de l’opération. ”

“ « Par ignorance ou par calcul on ne nous dira rien et notre intervention pourra aboutir à la production de désordres dont on nous fera endosser toute la responsabilité. On aura beaucoup de peine à convaincre la famille de la nature de l’affection ; une complication survenant de suite après notre intervention sera fatalement mise à notre actif en vertu du dicton bien connu : Post hoc, ercjo proptev hoc. »
Il est certain que dans le deuxième cas relaté, Garel n avait pas reconnu la nature spécifique de la lésion et était convaincu de la présence de végétations adénoïdes simples ”

“ Mais j’avoue humblement que l’idée d'une lésion tertiaire du nasopharynx ne me vint pas un seul instant à l’esprit. Je crois avoir eu le tort de ne pas pratiquer dans ce cas la rhinoscojiie postérieure qui peut-être aurait pu, par l’aspect de la lésion, me détourner dirdiagnoslic de tumeurs adénoïdes (I) .
21 juin. — Deux mois plus tard, je revois cette jeune tille qui présente alors une perforation du voile du palais sur la nature de laquelle une méprise n’est plus possible. Mon confrère n'avait pas été appelé régulièrement auprès de la malade ”

“ Le petit malade est assez malingre et chétif, nez pincé, un peu élancé; il a pris au mois de mai 1894 une suppuration de l’oreille droite, sans fracas, sans aucune douleur, mais coïncidant avec un peu d’affaiblissement de i’état général; l’enfant examiné présente, outre une perforation du tympan, des végétations adénoïdes peu abondantes, mais une surdité assez marquée qui fait décider l’intervention, lorsqu’on juillet (trois mois après) , on s’est aperçu que la suppuration d’oreille ne cédait pas à un traitement rationnel.
Fin juillet. — Ablation à la curette de ses végétations ”

“ Tous les noyaux cellulaires sont en karyokinèse, en voie d’organisation en granulations typiques. Entre les cellules géantes on trouve des éléments mal colorés, à’prolongements plus étroits ; leur protoplasma est dépourvu de matières colorantes du sang. Ils paraissent être des phagocytes : l’examen bactériologique confirme cette interprétation.
2° EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE
Sauf à la périphérie, près des cellules épithéliales en dégénérescence où l’on trouve de petits amas de cocci disséminés, les techniques et les examens n’ont démontré qu’un seul élément parasitaire : le bacille de Koch. ”

“ Le tissu est en totalité formé degranulations typiques de lésions bacillaires. Les cellules géantes sont volumineuses, occupant le centre des vaisseaux ou leur paroi endothéliale en dégénérescence. Les petites cellules conjonctives forment des zones épithéloïdes très nettes.
Disposition des granulations. — Toutes ces granulations sont confluentes, voisines les unes des autres, sans éléments fibrillaires les délimitant ou les séparant. —Les plus belles granulations avec cellules géantes polynu-cléées sont au centre de la préparation, près du point d’implantation ”

“ Le jour où je pratique mon premier examen, l’obstruction nasale est aussi complète que possible. Les deux narines sont bouchées et remplies de croûtes adhérentes. 11 existe en outre une sécrétion nasale assez abondante et fétide. — Comme les orifices antérieurs des fosses nasales sont rétrécis par les croûtes, la rhinoscopie antérieure est impossible. La dysphagie, qui durait depuis quelques jours, a actuellement disparu ”

“ Une fois le bacille installé dans le tissu lymphoïde des amygdales, il provoque une suractivité fonctionnelle, une hypergenèse telle des phagocytes qu'il en résulte pour les amygdales une augmentation de volume parfois considérable, mais paifois si restreinte qu’elle peut passer inaperçue. ”

“ Chez l’autre, il y avait des épistaxis, mais, chez elle, les troubles de la respiration nasale dataient de quelques mois seulement et à quinze ans il est rare de voir les végétations adénoïdes prendre soudainement un volume considérable, et peut-être aurait-il fallu tenir compte du début ralativement récent de l’obstruction nasale et de sa marche assez rapide.Mais en revanche l’analogie se poursuit dans d’autres cas par la différence de symptomatologie,suivant le siège de la lésion ”

“ Le naso-pharynx est rempli de végétations adénoïdes, semi-molles, disposées en languettes antéropostérieures suivant leur ordination habituelle et occupant presque toute sa cavité. Les tympans sont très enfoncés ”