Marcel Carret

“ Le redressement spontané des courbures rachitiques était cependant connu des anciens chirurgiens. Déjà au xvie siècle, le chirurgien Formey disait qu'il était bien inutile d'inventer des machines pour redresser les cuisses et les jambes des enfants rachitiques, car, disait-il, la nature, spontanément, vers 3 ou 4 ans, affermit leurs os et leurs muscles et les rend à l’état normal. ”

“ La simple croissance des os suffit donc à expliquer comment s'opère le redressement, et ce mécanisme est gros de conséquence, en ce sens que la disparition de la difformité dépend uniquement de la tendance plus ou moins grande que les os peuvent avoir à s'accroître. C’est là un élément pronostic important ; les enfants qui grandissent peu on t peu de tendance à se redresser seuls et le médecin en tenant compte de ce fait, devra s’efforcer autant que possible, à fortifier l'enfant, à augmenter sa force d’accroissement que le rachitisme a un moment ralentie ”

“ On a fait judicieusement remarquer que ce traitement ne peut malheureusement être appliqué d'une façon sérieuse que dans des familles jouissant d'une certaine aisance, c'est-à-dire chez des gens où le rachitisme se rencontre le moins et que dans les classes pauvres qui fournissent le plus fort contingent d’enfants rachitiques, il est difficile de donner à l’enfant un régime spécial si peu en rapport avec le milieu dans lequel il vit. ”

“ Cela tendrait à montrer que la tendance au redressement des courbures rachitiques, est généralement indépendante du régime suivi et assez forte pour se passer d'une aide quelconque ; mais cela n’empêche pas de considérer le traitement général comme efficace et d’un grand secours, surtout quand on le dirige dans le sens que nous avons indiqué, c’est-à-dire celui de la croissance de l’enfant et de l’augmentation de sa force musculaire. Nous avons d ailleurs vu que la guérison dépendait beaucoup plus de l'état général de l’enfant que du degré des déformations ”

“ Les moyens généraux sont les plus efficaces, ils ne sont autres que ceux employés pour la guérison du rachitisme lui-même, c'est-à-dire grand air, de préférence l'air marin, hygiène soignée, toniques, reconstituants, bonne nourriture appropriée de manière à augmenter surtout la force musculaire, etc. ”

“ On pourrait croire, en effet, qu’un arrêt de croissance d'un an environ chez un individu, n’amène pas une diminution de la taille assez considérable pour exiger un procédé spécial d’intervention, et que, par suite, allonger les membres malades constitue bien un perfectionnement opératoire, mais que ce perfectionnement est sans grande utilité. ”

“ L’obliquité de l’incision est à peu près la mémo que pour le péroné. L’incision est suturée.
On applique alors comme appareil d’extension, lavis de Lorentz, en faisant la traction avec un écheveau de laine sur le cou-de-pied. L’extension paraît donner certains résultats que l’on complète en. redressant graduellement et manuellement la courbure des os de la jambe. ”

“ I ne fois la section du tibia faite, il peut arriver que le péroné se laisse redresser sans fracture, il est, en tout cas facile de le- fracturer, et certains ont pour habitude de le facturer simplement avec les mains (Broca) . Cependant, il n'est pas bien plus difficile, je dirai même peut-être préférable d'en faire systématiquement la section par une incision séparée ; ecla rend peut-être l’opération un peu plus longue, mais il ne s'agit pas ici d'opérer dans un temps donné. ”

“ Les soins que réclame le périoste ne nécessitent pourtant pas qu’on en fasse la suture après avoir sectionné l'os ; il suffit d'accoler les feuillets périostiques qu'on a pris soin de ne pas endommager, contre les fragments le long du trait de section, pour être tranquille au sujet de la consolidation ultérieure.
De CHOIX DE L’OSTÉOTOMIE. — Nous venons de voir que l'opération qui paraissait indiquée pour redresser les courbures rachitiques des jambes était l’ostéotomie ; nous allons examiner maintenant à quel genre d’ostéotomie on doit avoir recours. ”

“ D'ailleurs, chacun des points qui viennent délie successivement examinés, ne peuvent à eux seuls constituer un pronostic, c'est plutôt leur ensemble qui guidera le chirurgien — mais en principe, quel que soit le pronostic, en présence des surprises auxquelles ont donné lieu maintes fois, certains cas de guérison spontanée, il vaut toujours mieux, même devant des courbures très accentuées et alors qu'on n'a pas d'espoir de redressement, attendre jusqu'à l'àgc de six ans, avant d'intervenir. ”

“ De plus, quand on examine le groupe des guérisons, on voit qu'il y avait, à la fois des cas légers et des déformations du plus haut degré.
Ceci semblerait montrer que la guérison ne dépend guère du degré de difformité, mais plutôt de l'état général du sujet. C’est là, semble-t-il, le meilleur point de vue auquel on puisse se placer: sans s'arrêter au degré de déforma-
lion, on devra considérer surtout l’état général du malade ”

“ Avant cet âge, le membre est vraiment bien petit, pour qu on puisse obtenir une action efficace d'un appareil orthopédique qui devient alors inutile cl gênant, et immobilise l'enfant au détriment de son état général, sans grand profit pour son infirmité. Donc, à cet âge, hors les cas de déformations extrêmes ou de fractures, il semble préférable de ne pas employer d'appareil orthopédique, bien qu'un traitement simple de ce genre ne soit cependant nullement contre-indiqué. ”

“ Quand on a pratique la section du tibia cl du péroné, les difficultés sont loin d'être terminées, el c'est alors que commence la véritable opération ; il s'agit, en effet, maintenant d opérer le redressement et 1 allongement du membre, qui constituent le but final de l'intervention. Ollier dans la description de son procédé, se préoccupe surtout de rallongement et semble laisser de côté le icdressèment ; il fait glisser les deux fragments l'un sur 1 autre suivant la longueur du trait de section, tout en laissant encore ces deux fragments en contact immé-diat sur une certaine étendue. ”

“ Comment le tibia d'un jeune enfant, fortement incurvé à la suite du rachitisme pourra-t-il se redresser plus lard P Par la croissance : mais il faut bien comprendre ici ce qu’on entend par le mot croissance. On sait en ell'et. qu'un os long ne grandit que par ses extrémités et que si l'on faisait par exemple deux marques à une distance donnée sur l'humérus d'un enfant, ces deux marques se retrouveraient à Page adulte, toujours à la même distance l'une de l'autre, l’os n'ayant pas grandi entre elles deux, mais axant simplement augmenté d'épaisseur. ”

“ De même dans deux thèses d’agrégation qui suivirent, celles de Campenon et de Pousson sur l'ostéotomie et 1 ostéoclasie, on ne trouve rien à ce sujet, dans les chapitres concernant 1 application de ces opérations aux courbures rachitiques. ”

“ Ses jambes sont en très bon étal ; elles ont conserve leur bonne direction. On sent à travers les téguments un cal dur, assez volumineux. L’enfant marche naturellement et n’est nullement gêné.
Les observations qui suivent empruntées, à Krucken berg et donnant les résultats obtenus avec son procédé, se rapportent non à des cas de raebitisme, mais a des fractures consolidées d'une façon vicieuse avec un fort raccourcissement. Nous les reproduisons néanmoins, car cette méthode pourrait très bien être appliquée aux cas de déformations rachitiques des jambes. ”

“ L'intervention chirurgicale dans les courbures rachitiques n'étant jamais urgente, il n en côide tien d’avoir un peu de patience, de « voir venir » et de laisser pendant quelque temps les membres évoluer a leur aise; bien souvent on verra ceux-ci se redresser d'eux-mêmes et, en tout cas, on serait toujours à même d'intervenir si aucune amélioration ne se produisait, il est d'autant plus légitime de patienter un peu, qu on peut être certain qu'aucun changement n interviendra dans les courbures, si ce n'est dans le sens de 1 amélioration. ”

“ Une fois donc le ramollissement disparu, non seulement on devra permettre la marche, mais même l'ordonner; si l’enfant est trop faible pour se tenir sur ses jambes, on visera surtout à améliorer sa force musculaire de manière à pouvoir le faire marcher le plus tôt possible. C’est là un des meilleurs adjuvants de la guérison spontanée, car le redressement de l’os, dépend de la fonction et de la croissance.
Traitement Chirurgical
Son but. — Itcdrcssemcnl cl allongement — Ostéoclasie ou Osléo-tomie. — Du choix de l’Ostéotomie. — Ostéotomie longitudinale. — Siège des sections osseuses. ”

“ L’efficacité du traitement local est plus problématique ; soutenu parles uns, combattu par les autres, il est probable qu'au lieu d’être d une application générale comme celui qui consiste à fortifier 1 organisme, le traitement local est indiqué dans certains cas et inutile dans d autres. 11 consiste généralement en attelles, tuteurs ou appareils plâtrés qu’on applique aux membres malades. 11 va sans dire que nous considérons ici le moment où le raebitisme proprement dit a disparu, et où il ne reste plus que les os durcis et déformés que l'on cherche à redresser par des appareils divers. ”

“ L'enfant a atteint l'Age de .six ans, la période d'amélioration possible est passée, les courbures qu'on espérait voir se redresser d'elles-mêmes sont restées stationnaires, ou ne se sont améliorées que d'une façon insignifiante, et il ne reste que peu ou pas d'espoir de les voir se redresser un jour. ”

“ On sectionne s’il y a lieu le tendon d'Vchille ; on suture et. on fait l'extension. C'est en somme là. une sorte d'ostéotomie cunéiforme dans laquelle le coin osseux est enlevé non du côté de la convexité ce qui raccourcirait le membre, mais du côté de la concavité.
De plus, ce coin osseux est bien séparé du reste de l'os, mais on ne l'enlève pas, et c'est là un grand avantage. Considérons, en effet, le membre pendant une exien sion énergique : il se redresse, puis s allonge; les deux
fragments restent en contact jusqu’à ce que la jambe devienne rectiligne ou à peu près ”

“ Le raccourcissement de la jambe est de () centimètres; le tour du mollet présente 4 centimètres de moins à droite qu’à gauche. La marche de l’enfant est particulièrement pénible.
Le 4 janvier, opération ; on fait une grande incision cutanée sur la partie saillante du tibia,on incise le fascia et le périoste ; ce dernier est séparé de l’os au niveau de la saillie. Cela fait, cl toutes les parties molles étant bien écartées, on scie le tibia dans la dircc-
lion la plus oblique possible, en arrière el en haut, de telle sorte que la surface de section présente 4 centimètres de longueur. ”

“ La conduite' à tenir dans toute opération est d'employer Ions les moyens qui peuvent amener le chirurgien au meilleur résultat, et cette façon d'agir est du nombre, car bien epie la chose soit moins importante pour le péroné que pour le tibia, la légère perte de temps est largement compensée par ce. fait qu'on est toujours plus maître de soi et plus certain de ce que l'on fait. ”

“ Longtemps on les a considérées comme les causes uniques des déformations, mais on n'a pas tardé à s'apercevoir que chez les jeunes enfants qui ne s’étaient jamais tenus debouts, les jambes se courbaient de la meme façon que chez les autres malgré les divers moyens employés pour les en empêcher. ”

“ Ce n’est que dans des cas de courbures excessivement prononcées qu'on pourra constater par ce procédé un allongement appréciable. Mais en général, eet allongement sera nul ou presque nul, car il sera toujours compensé par la perte de substance que subit l’os du côté de sa convexité. ”

“ Reuter envisage les cas, où à côté de la courbure se trouve une flexion angulaire entraînant l'idée dîme infraction ou d'une fracture sous-périostée ; ces cas seraient, d’accord avec les auteurs, défavorables au point de v ne du redressement. Déplus, les deux seuls malades de Kamps qui présentaient des courbures antéro-postérieures font justement partie de ceux qui n'ont pas guéri : de même, Reuter cite aussi 2 cas de flexion angulaire ”

“ Ce lait nous rappelle que les enfants susceptibles d'être opérés, c est-a-dire ceux qui sont âgés de six ans au moins et qui iront pas guéri spontanément, sont des enfants atteints de rachitisme grave, dont la croissance est restée en retard, maigri' la cessation du ramollissement osseux. ”

“ Une deuxième incision est pratiquée sur le péroné, qui est dépouillé de son périoste et coupé avec un simple sécateur.
J’essaye le redressement et rallongement; le tendon d Achille résiste: j’en pratique la ténotomie.
Un aide saisissant et fixant le fragment supérieur, je tire alors
Mgouieusement en bas lo fragment inferieur de façon à produire un chevauchement d’un bon centimètre ”

“ « de temps en temps elle arrive plus rapidement, mais d'autres fois aussi elle met 5 ou 6 ans a se produire »; on peut même observer la disparition de la courbure jusqu a l’âge de 10 ans, comme le montre un cas de Reuter, mais ce sont là des faits exceptionnels. ”

“ Le chevauchement des fragments l’un sur l’aulrc mesure t cm. La plaie fut suturée et non drainée. Le membre poudré d’iodoforme et entouré de gaze iodoformée fut mis dans un appareil plâtré complètement fermé qui fut fenêtré au bout de 10 jours.
Le 10 décembre les deux jambes furent délivrées de leur appareil plâtré et placées dans un appareil à tuteur. La consolidation est parfaite; le redressement satisfaisant à droite est parfait à gauche. L’allongement mesure un centimètre. L’enfant marche bien et droit. ”

“ Cependant, Broca préfère rostéotomie pour les trois sortes de courbures; au fémur il fait une ostéotomie tran-vcrsale par le procédé sus-condylien de Mac Ewen ; cette opération s'exécute avec un ciseau à lame forte et un maillet, a l'aide desquels on sectionne le fémur en laissant à la partie postérieure, pour ne pas blesser l’artère popli tée, une mince lame osseuse que l'on fracture ensuite facilement. ”

“ Pour compléter cette question du pronostic, nous verrons plus loin quel rôle important dans la guérison, appartienl à l'état physiologique du malade ; nous verrons en etudiant le mécanisme du redressement spontané, qu un rachitique qui grandit a bien des chances de voir ses déformations s'effacer, qu'un rachitique qui reste petit a au contraire peu de chances de se redresser.
Comme on l’a déjà vu. Ollier, il y a longlcmps déjà, s'étonnait de la hâte qu’avaient certains chirurgiens d'opérer immédiatement toutes les incurvations rachitiques qui se présentaient à eux. ”