Antony Lathuraz-Viollet

“ En profondeur, ces incisions vont jusqu’au grand fessier, mais sans intéresser ses fibres. L’incision horizontale mérite d’être traitée d’une façon particulière. Dans la partie moyenne on coupe jusqu’à l’os; de chaque côté on voit les fibres du grand fessier presque parallèles à l’incision. Il faut passer entre les fibres du fessier pour arriver sur les ligaments sacro-sciatiques. On sectionne alors le ligament sacro-tubérositaire presque perpendiculairement à ses fibres et le sacro-épineux parallèlement aux siennes. ”

“ Entre les méthodes extrêmes, il y a place pour un juste milieu dans lequel un chirurgien prudent saura bien se tenir. En tout cas, il importe de bien savoir qu une résection faite dans des proportions modérées, est bien plus compatible avec la possibilité ultérieure
de la station, de la marche, avec le fonctionnement normal de la vessie et du rectum, et avec la réparation de la plaie opératoire. ”

“ Une pince coupante est introduite sous l’os et on sectionne au niveau de la partie terminale du sacrum. Si on manque de jour, on peut faire une recoupe, mais la grande préoccupation du chirurgien doit être ne pas enlever trop d’os; nous le répétons à dessein, et surtout, comme le dit bien Delbet, de s’en tenir au-dessous du troisième trou sacré. ”

“ L’utérus et le cul-de-sac postérieur étant soutenus par un tampon ou le doigt d’un aide introduit dans le vagin, on arrive sur le cul-de-sac de Douglas qu’on incise, et on aborde alors très facilement les organes pelviens, utérus, ligaments larges, etc. Delbet pense qu’il est inutile, au cours de ce genre d’hystérectomie, de faire l’hémostase par les ligatures en chaîne ; il suffit de mettre des pinces sur les points qui saignent. ”

“ L’opérateur introduit à travers la plaie péritonéale l’index recourbé en crochet et attire le fond de l’ütérus en bas et en arrière, puis il fait la ligature des ligaments larges en trois segments séparés et la section de ces ligaments. L’utérus, à ce moment, ne tient plus que par le vagin et le cul-de-sac péritonéal antérieur. Ce dernier est alors ouvert en avant du col et la vessie est décollée de l’utérus et du vagin. Avant d’ouvrir le vagin pour enlever l’utérus il faut suturer le péritoine en unissant la séreuse du cul-de-sac antérieur à celle du cul-de-sac postérieur. ”

“ Les sections transversales du sacrum, telles que les pratiquentactuellementles chirurgiens, ouvrent nécessairement le canal sacré; mais, en se tenant au-dessous du troisième trou sacré, risque-t-on d’intéresser les méninges et l’extrémité terminale de la moelle ?
Les recherches de Trolard (1) nous rassurent quant à pareille éventualité : le cul-de-sac médullo-arach-noïdien terminal ne descend pas plus bas que la deuxième sacrée ; chez l’adulte, il est à 8 centimètres du sommet du sacrum. Bardenheuer, Kraske disent également qu’une semblable lésion est anatomiquement impossible. ”

“ Pendant ce temps de l’opération, l’hémorragie est généralement minime. La dénudation effectuée, Rose sectionne les ligaments sacro-sciatiques et sépare de la pointe ducoccyxles insertions du sphincter de l’anùs. Les os deviennent alors plus mobiles. On isole le sacrum et le coccyx des parties molles qui recouvrent leur face antérieure, et, à l’aide d’une forte pince coupante, on sectionne, sur toute sa largeur, le sacrum toutau haut de la grande échancrure sciatique, au niveau des deuxièmes trous sacrés; on enlève la partie inférieure de la queue de cheval. ”

“ Procédé de Borelius (Nordiskt. med. Arkiv. XXVI,24) . — L’incision présente ici une forme un peu spéciale. De la hauteur des épines iliaques postéro-inférieures à l’extrémité du coccyx, elle est verticale médiane et va jusqu'à l’os. A partir du coccyx, elle dévie à droite et suit pendant quelques centimètres le bord inférieur du grand fessier. Les bords droits du coccyx et du sacrum sont dénudés jusqu’au niveau du ligament sacro-sciatique droit. ”

“ Cette incision se dirige en arrière et se termine au sacrum, en passant à deux travers de doigt en dehors de l’anus. On pénètre dans le creux ischio-rectal en respectant le releveur, les ligaments et le rectum. Au fond de cet entonnoir, on aborde la face latérale du vagin qu’on incise largement jusqu’à son insertion sur le col. On parvient de la sorte à l’utérus et au ligament large correspondant, et l’extirpation de ces organes est très facile. ”

“ Le grand fessier, les ligaments grands et petits sacro-sciatiques sont coupés au voisinage de leur insertion. Le releveur de l’anus est sectionné à son tour, on arrive sur le rectum qu’on sépare du vagin et on aborde le péritoine au fond du cul-de-sac recto-utérin. Wôlfler conseille d’abaisser autant que possible l’utérus à l’aide de pinces de Museux placées sur le col, et d’employer le thermo-cautère comme agent d’hémostase. ”

“ Le coccyx, libéré et dénudé, est luxé en arrière et extrait. Ensuite on détache les deux ligaments sacro-sciatiques gauches de leurs insertions sacro-coccygiennes jusqu’au niveau du troisième trou sacré postérieur gauche. Ceci fait, Hochenegg résèque la partie latérale gauche du sacrum. Il convient de respecter à droite les nerfs du quatrième trou sacré et les ligaments sacro-sciatiques. La section osseuse, d’après. Hochenegg, est suivie d’une hémorragie en nappe assez abondante dont on vient, d’ailleurs, facilement à bout par la compression. ”

“ La difficulté de reconnaître le cul-de-sac de Douglas est en général assez grande malgré les divers moyens
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proposés pour en accentuer la saillie (index ou tampons introduits dans le vagin, pince placée dans le çul-de-sac postérieur) . Souvent, comme dans les cas de Terrier et Hartmann, de Hegar, le péritoine est doublé par une couche graisseuse abondante, et l’opérateur, croyant agir dans lesfascias sous-péritonéaux décolle, en réalité le cul-de sac. ”

“ Lorsque le sacrum est suffisamment dénudé, on le sectionne d’arrière en avant soit avec une pince, soit avec une scie à chaîne ou mieux avec une scie ordinaire. Le fragment sacré inférieur, une fois la section réalisée, donne encore insertion au grand fessier et aux ligaments sacro-sciatiques. On le
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fait basculer en arrière et on obtient de la sorte un écartement de 5 centimètres dans le sens vertical. ”

“ L extrémité inférieure du sacrum adhérente à la peau porte encore la moyenne partie des insertions des ligaments sacro-sciatiques. En l’attirant avec un crochet, on la fait basculer en bas et en arrière. ”

“ Cette incision pénètre d emblée juscju'à l’os. Des extrémités de 1 incision transversale partent deux incisions verticales et descendantes, divisant la peau et toute l’épaisseur du grand fessier. Un crochet écarte en dehors l’une de ces incisions ; on arrive alors en décollant le grand fessier, à mettre à nu et à diviser les ligaments sacro-tubérositaire et sacro-épineux dans le sens de l’incision transversale. On agit de même du côté opposé. On décolle alors le tissu celluleux de la face antérieure du sacrum et on coupe celui-ci transversalement avec une pince. ”

“ L’hémorragie est insignifiante surtout si on a eu soin de désinsérer l’artère sacrée moyenne en même temps que les parties molles antérieures au sacrum.
(1) Rose. Deutsche Zeitschrift für chirurgie. ”

“ Les trois premières, émergeant par les trois premiers trous sacrés, s’anastomosent avec le nerf lombo-sacré pour former le plexus sacré, ta la constitution ducjuel prend également part la branche antérieure de la quatrième paire sacrée sortant par le quatrième trou sacré. ”

“ Puis ils divergent, entourent le rectum et
(1) P. Delbet. Loc. cit.
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vont se terminer quelquefois à la région lombaire (Huguier, Hasse, Vallin) , le plus souvent sur le sacrum et le coccyx « suivant une ligne oblique de haut en bas et de dehors en dedans, au niveau du sacrum, immédiatement en dedans des trous sacrés antérieurs, au niveau du coccyx, sur ses bords latéraux. Ces insertions se font principalement chez l’enfant, sur les disques intervertébraux; chez l’adulte, sur les lignes qui les représentent, parde forts faisceaux » (Delbet) . ”

“ D après Terrier et Hartmann, on n’obtient, par le procédé de Lévy, qu’un écartement assez minime (cinq centimètres environ) entre les surfaces osseuses sectionnées. Le fragment de sacrum réséqué est, en effet, maintenu encore par de solides insertions ligamenteuses et la solidité du plancher pelvien est partant fort peu compromise.
M. Delbet (Annales de gynécologie, 1890, tome II, p. 373) , a repris le procédé de Lévy auquel il a apporté quelques modifications de détail. L’incision transver-
sale, située à 6 centimètres au-dessus de la pointe coccygienne, ést longue de 10 centimètres ”