Paul Thiéry

“ L'opération faite, c'est souvent l'aide principal qui sera chargé de l'hémostase, de la suture, du pansement. Nous avons assez insisté (pages 157 et suivantes) sur ces temps de l'opération pour ne pas dire quelle importance nous leur attribuons ; c'est occuper un poste de confiance que de remplir un tel rôle et il faut n'y pas faillir.
Le malade opéré, le pansement terminé, le rôle de l'aide continue encore, (nous parlons toujours de l'aide idéal, cette partie de ses fonctions pouvant échoir à un autre que lui — l'assistant spécial de la salle à laquelle appartient le malade par exemple.) ”

“ PRÉCIS D'ASSISTANCE AUX OPÉRATIONS 9
d'ailleurs veiller lui-même non-seulement à la préparation des instruments, mais encore à leur propreté parfaite, à leur passage à l'étuve ou à l'eau bouillante suivant les habitudes du service et aux mille soins de la pratique antiseptique ?
Nous n'avons point l'intention d'entrer dans le détail des' pratiques délicates de l'antisepsie : la chose a été faite et bien faite et nous renvoyons pour cela aux ouvrages spéciaux (1) ; nous insistons seulement sur la disposition de l'appareil instrumental qui présente une importance capitale. ”

“ L'opération terminée, la plupart des pinces utiles sont en place: quelquefois, surtout si la plaie est anfractueuse et profonde, cela saigne encore ; on éponge, on pince au hasard, toujours au fond ; on échoue, on recommence et on échoue encore. ”

“ Alors que pour les premiers la position déclive, l'emploi de la pince à langue, une légère flagellation, l'emploi de la pile électrique, quelques mouvements de respiration artificielle peuvent suffire, nous déclarons qu'en cas de péril menaçant la vie il n'y a pas à hésiter et que la trachéotomie immédiate suivie d'insufflation directe est un procédé de choix qui sauve à la fois le malade et le chirurgien. ”

“ Ce que je dis des instruments s'applique aussi aux soins préliminaires et consécutifs ; lorsque vous verrez inscrit parmi les uns ou les autres, « bain, purgation, opium, etc., » n'en concluez pas qu'il faut prescrire le bain, administrer la purgation, l'opium ; vous suivrez les indications du chirurgien, les habitudes du service, vous songerez seulement que la prescription est possible et vous vous renseignerez près de l'opérateur sur son opportunité, vous gardant bien de suivre à l'aveugle ”

“ Lorsque l'aide est bon, qu'il est habitué au rituel de la suture, on peut lui laisser ce soin ; s'il est médiocre, c'est le chirurgien ou l'assistant qui affronte et l'aide le moins expérimenté qui lie. Saisissez avec de fines mais solides pinces à griffes les lèvres de la plaie ; à ce moment chaque pince saisit une lèvre ”

“ D'une façon générale, toute opération suppose un certain nombre d'aides, deux au moins : l'aide chloroformisateur et l'assistant proprement dit ; c'est le minimum qui suffit d'ordinaire •en ville. Mais à l'hôpital c'est bien autre chose et il serait à souhaiter qu'il y eût dans chaque service un aide général, 1° chargé de la préparation des malades qui vont être opérés ; 2° responsable, sinon •chargé de la préparation des instruments et de la salle d'opération (1) ; 3° chargé des soins consécutifs ou de leur exécution. Au moment de l'opération, il peut se confondre avec le principal assistant. ”

“ Dès l'abord, il est un reproche que nous cherchons à ne pas encourir, c'est celui d'être incomplet : or quelques restrictions sont nécessaires. Nous avons déjà dit pourquoi nous n'abordions dans ce Précis ni la question d'antisepsie, ni la question des instruments qu'il eut fallu décrire avec figures à l'appui ; c'eut été changer le volume et la destination de notre livre ; il eut fallu faire une nomenclature ardue hérissée de noms propres : nous avons supposé connus du lecteur et les détails du pansement antiseptique et la richesse de l'arsenal chirurgical français (1) . ”

“ L'antisepsie rectale sera faite avec soin s'il est question de tenter l'excision de la fistule et la réunion par première intention.
L'opération se fait quelquefois au lit du malade.
Position de la taille ou position latérale.
Anesthésie locale : Cocaïne. —Seringue de Pravaz, oeillère.
— générale: Chloroforme (1) . ■ L'aide chloroformisateur devra savoir que les alertes et même les catastrophes du fait de l'anesthésie sont pour cette opération d'une fréquence extraordinaire; chacun fera suivant son habitude, il faut seulement être prévenu. ”

“ Fixez avec une pince à griffes ( 1) la lèvre droite (qui est à votre droite) de la plaie ; passez de dehors en dedans le fil en ponctionnant à une certaine distance du bord cruenté, d'autant plus loin que la peau est plus épaisse et la plaie plus étendue, jamais au bord même de la plaie; passez le fil, prenez de la pince l'autre lèvre, passez encore le fil cette fois de dedans en dehors sur le point de cette lèvre exactement symétrique à celui de la première ponction ; faites sortir à la même distance du bord libre de cette lèvre ”

“ En ville, où il est si difficile de se procurer quoi que ce soit, à la campagne encore où tout oubli devient une faute grave, l'importance d'un bon aide qui sait improviser une salle d'opération, qui sait prévoir l'imprévu, n'est pas à démontrer ; dans les cas d'urgence, trachéotomie, kélotomie, trépanation, laparotomie, etc., il peut encore rendre d'éminents services. Donnez-lui alors carte blanche et autorité sur le personnel, mais qu'à lui et à lui seul incombe toute la responsabilité.
Supposons donc qu'il soit un, qu'il veille à la fois à la préparation des instruments et du malade, à la. ”

“ Il est regrettable que nos hôpitaux ne soient pas munis d'un appareil à respiration artificielle du modèle le plus simple, trop souvent impossible à employer parce qu'il arrive trop tard (1) .
ples essais que nous avons fait à l'hôpital Necker sur plus de cent cas, en collaboration avec notre maitre Le Fort qui a bien voulu nous associer à ses recherches sur les divers procédés d'anesthésie générale. — M. Verneuil, qui apporte aussi un soin particulier à l'anesthésie, peut revendiquer pour plusieurs points sa part de la technique que nous nous sommes faite et que nous venons d'exposer. ”

“ Par tâtonnements alors, refoulant s'il le faut le tissu cellulaire qui fait hernie, provoquez un affrontement exact des deux lèvres ; ne vous lassez pas, prévenez l'enroulement des bords, évitez de former un bourrelet et présentez les lèvres l'une à l'autre dans le même plan horizontal ( 1) : lorsque vous êtes maître de la position, dites à l'aide d'amener à lui le fil et de serrer et ne passez à la fixation du point voisin que lorsque le précédent ne vous laisse aucun doute sur sa perfection. ”

“ C'est un titre de respect qu'acquiert auprès du personnel secondaire l'assistant qui ne dédaigne aucun soin, même ceux qui en apparence paraissent sortir de ses attributions.
(2) C'est alors que vous prescrivez les piqûres de morphine, les pilules d'opium, etc.. — soin qui ne doit être dévolu a aucun autre sans crainte d'un abus regrettable que nous avons fréquemment constaté.
(3) Il eut été juste aussi de réserver une place importante au traitement préopératoire ; il n'est point en général du ressort de l'aide et sera, de préférence, indiqué par le chirurgien. ”

“ A ce moment le plâtre est en consistance de lait clair; on le juge toujours trop faible. C'est ainsi qu'il est bon ; soyez assuré qu'il séchera rapidement ce qui est un caractère d'excellence. Concertez-vous donc avec l'opérateur sur le moment propice pour le préparer (2) ; évitez que le chirurgien attende, mais évitez surtout qu'il vous fasse attendre, et procédez à l'immersion de l'appareil. ”

“ Aussi est-il nécessaire lorsque le chirurgien n'a point pour habitude de prendre lui-même au fur et à mesure les instruments déposés dans le plateau, que la préparation et le soin de la présentation des instruments soient fonctions du même aide : lui seul connaîtra son arsenal et les ressources qu'il présente ”

“ Il suffira alors de doses infinitésimales de chloroforme pour maintenir l'anesthésie aussi longtemps et la pousser aussi loin que vous voudrez. Gardez-vous toutefois de laisser réveiller votre malade pour administrer une nouvelle dose : c'est la seule ombre au tableau magistral que Sedillot a tracé de la chloformisation.
S'il survient des vomissements, cherchez à y remédier en endormant plus profondément le malade (nous avons vu M. Le Fort retirer de bons effets d'une instillation d'eau-de-vie en quantité faible dans la bouche du sujet) ”

“ J'en donne un exemple : on procède à l'extirpation de l'utérus ; le chirurgien dans ses leçons ou ses écrits, s'est déclaré opposé au lavage péritonéal : par un accident quelconque l'intestin est blessé, une poche purulente méconnue s'ouvre dans le péritoine : on demande soudain le lavage ”

“ Si l'aide néglige trop souvent une bonne forcipressure, c'est pire encore pour la ligature. Il s'effraye du nombre des pinces, il veut gagner du temps, et oubliant que s'il a mis en place une pince c'est qu'il y avait un jet de sang suffisant pour justifier sa mise à demeure, il écarte les mors de la pince : « cela ne donne pas » et il passe outre ”

“ Ecarteurs de Farabeuf.
Ecarteurs-érignes.
* Chasse-fil (1) .
Sonde cannelée.
Aiguille de Reverdin.
Pince à écraser les plombs.
Ciseaux droits et courbes. Objets divers:
Fils de catgut, de soie, d'argent.
Crins de Florence.
Tubes de Galli ou plombs.
Boutons.
Tube à drainage moyen.
(1) Par chasse-fil nous entendons le chasse-fil prêt à être employé: rien n'est plus fréquent que de voir présenter un chassefil dépourvu de son fil et un fil d'argent trop gros pour qu'il puisse y être admis, ou trop petit pour que la molette puisse mordre. ”

“ Chez l'adulte l'éther, le café, les stimulants doivent être employés en cas d'alerte (voy. dans les Traités spéciaux le traitement de l'intoxication par la cocaïne) . Remarque très importante. — Ne quittez jamais et sous aucun prétexte un malade qui vient d'être soumis à l'injection de cocaïne, et après l'opération recommandez-en la surveillance au personnel de la salle. ”

“ Le malade est couché sur le lit d'opération, la tête peu élevée, le cou libre, l'épigastre découvert. L'aide chloroformisateur, la pince à langue à la boutonnière, manoeuvrant le chloroforme et la compresse (1) se tient soit à. la tête du lit soit et de préférence à côté du malade ; la compresse n'est jamais ample et laisse à découvert une notable partie de la face. Un deuxième aide, soumis et attentif, est au pouls ”

“ Dans tous les cas la chloroformisation ne devra point être commencée que toutes les précautions préliminaires (voyez Anesthésie chloroformique page 32) n'aient été prises, et, principalement dans les cas où l'on peut redouter une chloroformisation laborieuse, que l'aide n'ait à sa portée tous les agents nécessaires au prompt établissement de la respiration artificielle (2) .
Ces conseils que nous voudrions être des ordres ayant été suivis, voici comment nous conseillons de procéder :
(1) Ou les masques analogues, masque de Guyon par exemple ”

“ Rien n'est plus rare que la réunion par première intention type, et celà parce que l'aide n'accorde pas à la suture qui suit un acte opératoire dont il n'est pas responsable tout l'intérêt qu'elle commande; on en vient à cette conclusion paradoxale c'est qu'il y a deux sortes de réunion par première intention: l'une banale, vulgaire, toujours obtenue s'il y a eu asepsie et hémostase ”

“ Ne permettez jamais que l'on touche la partie malade, que l'on procède à un pansement (il doit avoir été lait d'avance) , que l'on dessine un tracé d'incision tant que le sujet est conscient (Le Fort) surtout s'il appréhendait l'opération. ”

“ Il faut employer ce procédé qui est indiscutablement efficace, mais il faut se garder d'en abuser : l'excès est fréquent ; dans quelques pays étrangers il est considéré comme une faute surtout lorsque la langue est saisie par une pince à griffes. ”

“ Ciseaux forts, droits et courbes.
*Petits ciseaux à iridectomie, courbes et mousses.
*Pince à ligaments larges, courbe (pour le drainage) .
(1) On conçoit qu'il soit impossible d'indiquer l'instrumentation nécessaire pour l'ablation de toutes les tumeurs grosses ou petites, du kyste sébacé ou de l'enchondrôme de la parotide ; nous avons dû choisir un moyen terme et indiquer quelques instruments, ciseaux à iridectomie par exemple, qui utiles dans l'extirpation des tumeurs de petit volume seraient à supprimer dans une extirpation de tumeur volumineuse. ”

“ Nous y attachons un tel intérêt que nous avons coutume de dire : « Employez quatre minutes pour l'amputation, dix pour l'hémostase et quinze au moins pour la suture. » Naturellement les rapports varient suivant la nature de l'opération, suivant la région et les difficultés imprévues. Il est bien certain que sans bonne opération, il n'est point de bonne suture ”

“ Nous regardons comme très complet l'arsenal que nous indiquons ; il est possible même d'en retrancher encore plusieurs instruments outre ceux marqués d'une tout en pouvant faire face à tous les cas de chirurgie courante. ”

“ Enfin, estimant la durée probable de l'opération, donnez d'autant moins qu'il faudra donner plus longtemps.
Quelque opinion que l'on professe, voilà un plan de conduite qu'on trouvera au moins logique : estce à dire qu'il supprimera tout accident : oui dironsnous pour tous ceux si nombreux qui proviennent
de l'imprudence ou de l'impéritie de l'aide il y a
des malheurs inévitables (4) .
(1) La chloroformisation n'est à mon avis qu'une intoxication à l'avant dernière période : tout excès est un pas vers la mort. ”

“ L'aide chloroformisateur doit bien avoir présent à l'esprit ce fait que les accidents et les désastres sont d'une incontestable fréquence ; qu'ils sont souvent le résultat d'une syncope, d'une apoplexie pulmonaire, d'un réflexe ”

“ En d'autres termes, moins l'appareil aura été comprimé avant l'application, plus le rôle de la bande qui est le véritable agent de l'égouttement sera efficace, et plus grande sera la quantité de plâtre restée dans l'appareil.
Il sèchera alors rapidement. Voulez-vous pouvoir affirmer le fait, voulez-vous pouvoir prédire qu'il sera solide : prenez la terrine où le plâtre a été gâché et retournez-la; seule l'eau doit s'écouler, le gâteau de plâtre restant adhérent au vase et devant déjà être solidifié, si le plâtre était non hydraté. ”

“ Trop large, elle présente au niveau du chas un diamètre cinq ou six fois supérieur à celui du fil qu'il s'agit de passer, elle fait aux téguments une large plaie lorsqu'elle ne sectionne pas un vaisseau cutané ce qui complique la suture en nécessitant parfois une nouvelle hémostase toujours alors péniblement achetée, ou provoque à distance de la cicatrice parfois invisible une série de cicatrices punctiformes de diamètre souvent assez notable. ”

“ Pansement :
Matériel ordinaire de pansement. Bandelettes de gaze antiseptique. Bandages de flanelle.
Soins consécutifs :
Chambre chauffée ; lit garni ; cerceau ; coussin de caoutchouc.
Assurer le repos et la tranquillité de la malade (lumière peu vive.)
Administrer glace ou opium, morphine, Champagne, etc., suivant les prescriptions.
Alimentation légère quelquefois au biberon, ou diète.
Surveiller et faciliter la miction; veiller à la constipation trop prolongée.
Surveiller les accidents pulmonaires et les eschares de décubitus.
Peser la tumeur. ”