Valvule cardiaque

“ Lorsqu'il s'agit de lésions du coeur gauche, les cavités cardiaques à sang rouge sont les premières à supporter les conséquences des lésions valvulaires ou d'orifices, mais peu à peu les cavités droites participent secondairement à l'évolution morbide, en vertu de la rétro-dilatation qui s'étend de proche en proche. Peu à peu — et quelle qu'ait été l'origine première de la maladie, insuffisance valvulaire ou rétrécissement d'orifice — le muscle cardiaque fatigué par une superactivité incessante, s'altère dans sa fibre et commence à faiblir. ”

“ Il est bien rare de rencontrer une maladie envahissant le coeur tout entier ; le plus souvent, c'est une partie seulement de l'organe qui est lésée, ou un seul de ses tissus. Dans la collection de pièces d'anatomie pathologique que nous avons, on remarque ici une hypertrophie considérable ayant surtout affecté le ventricule gauche, l'orifice aortique et les valvules étant libres. Là, c'est une lésion de l'aorte et de ses valvules, l'orifice auriculo-ventriculaire et la valvule mitrale ne présentent pas d'altération. ”

“ L'auscultation du coeur, l'examen de la circulation artérielle et veineuse, tout nous indique que les valvules fonctionnent normalement. D'autre part, l'examen de la poitrine nous permet d'affirmer qu'il ne s'agit pas de dilatation cardiaque consécutive à une lésion chronique des poumons, car s'il y a un peu d'emphysème, à coup sûr celui-ci est consécutif aux troubles cardiaques, il ne les a pas provoqués. Il est trop peu prononcé pour cela et l'hypertrophie cardiaque, au lieu de se limiter aux cavités droites, parait générale. ”

“ Si le ventricule se relâche, les valvulves sigmoïdes s'abaissent, ferment de nouveau l'orifice artériel et empêchent le sang de refluer dans le ventricule ; tandis que la valvule auriculo-ventriculaire, en s'abaissant le long des parois du ventricule ou parallèlement à ces parois, établit de nouveau la communication entre celui-ci et l'oreillette, d'où le sang se répand dans le ventricule.
Le jeu des soupapes cardiaques est donc de la plus haute importance. Ce jeu joue dans la progression du sang un rôle aussi important que la force même du cœur. ”

“ Ainsi, un des grands dangers d'une cardiopathie valvulaire, c'est la faiblesse de la tension artérielle ; c'est elle qu'il faut le plus souvent combattre, à part la période temporaire où elle est trop élevée, et la digitale qui augmente cette tension et fait contracter les vaisseaux périphériques, restera toujours son médicament par excellence.
Le second malade est plus âgé, ou du moins il a « l'âge de ses artères ». C'est souvent un jeune vieux, ou un vieillard précoce, dont l'affection cardiaque ne date ni d'un rhumatisme articulaire aigu, ni d'une endocardite infectieuse. ”

“ On ne peut point dire que les ventricules soient jamais accablés par le sang, puisqu'il y a une époque à chacune de leurs contractions, dans laquelle la valvule qui est située entre le ventricule et l'oreillette se trouve fermée. Il n'est donc pas possible qu'il s'introduise de sang dans les ventricules pendant le temps de leur contraction, durant lequel ils se vident par la propulsion du sang dans l'aorte ou l'artère pulmonaire. Les oreillettes ne sont pas aussi bien pourvues, et le sang qui est poussé dans leur cavité, même pendant le temps de leur contraction, leur oppose de la résistance. ”

“ Dans les cardiopathies valvulaires, ce désaccord entre la force du pouls et du coeur existe également, mais dans un sens inverse ; les contractions cardiaques sont fortes, tandis que le pouls est faible. Voyez ce qui se passe dans l'insuffisance mitrale d'origine rhumatismale : le coeur est animé de violentes contractions, le choc précordial est plus accentué qu'à l'état normal, il soulève fortement la paroi précordiale, et cela parce que la fibre cardiaque, presque intacte et encore puissante, surtout dans le jeune âge, cherche à réagir contre l'obstacle valvulaire ”

“ Cela n'est pas facile, et l'on s'engage le plus souvent dans les culs-de-sac valvulaires latéraux. Si l'on force le passage par une pression trop énergique, il arrive qu'on déchire la valvule, qu'on pénètre quelquefois dans le tissu du cœur ou même qu'on perfore ses parois.
A la vérité, quand on rencontre trop de difficultés, on peut se contenter d'arriver jusqu'à l'obstacle valvulaire, sans poursuivre plus loin. La température du sang à l'origine de l'aorte ne diffère probablement pas sensiblement de la température dans le ventricule, de sorte que l'on peut mesurer celle-ci par celle-là. ”

“ Presque toujours il s'agit dans ces cas de lésions cardioaortiques multiples et complexes. Les lésions valvulairesne produisent guère, par elles seules, la mort subite, et la réputation qui a été faite à cet égard a l'insuffisance aortique paraît bien usurpée. Souvent toutes les valvules du cœur sont trouvées intactes à l'autopsie, et lorsqu'elles sont lésées il existe en même temps quelques-unes des altérations suivantes : athéromeet dilatation de l'aorte, rétrécissement ou oblitération des coronaires, sclérose ou dégénérescences du myocarde, symphyse cardiaque. ”

“ Comme à travers les parois du verre, l'œil peut suivre les mouvements des valvules, on constate aisément que l'un des bruits coïncide avec le resserrement du ventricule- et la clôture de la valvule auriculoventriculaire, tandis que l'autre répond à la fin du resserrement ventriculaire et coïncide avec le claquement des valvules sigmoïdes qui se ferment sous la pression du sang artériel. ”

“ L'endocardite altère le plus souvent la structure des valvules orificielles du coeur. Elle est, avec l'artério-sclérose, la cause principale de leurs lésions. Normalement, le jeu des valvules règle les divers temps de la révolution cardiaque. Leur destruction partielle ou leur rétraction, en les rendant insuffisantes, permet au sang de refluer dans la cavité qu'il vient de quitter. ”

“ Toutes les valvules et tous les oriûces peuvent être atteints par l'insuffisance ou le rétrécissement; mais le cœur gauche (orifices aortique et mitral) l'est plus souvent que le cœur droit. Il peut y avoir à la fois insuffisance d'une valvule et rétrécissement de l'orifice, c'est même le cas le plus fréquent, surtout à une période plus avancée des maladies du cœur. Le professeur Bouillaud a le premier démontré la parenté qui unit le rhumatisme articulaire et l'endocardite, cause première des maladies valvulaires du cœur. Aussi auscultet-on avec soin le cœur des rhumatisants. ”

“ Or dans certaines maladies le cœur subit des altérations organiques, ses valvules ne ferment plus hermétiquement et laissent refluer le sang qu'elles devraient retenir, ou bien les orifices sont rétrécis et ne livrent qu'un passage insuffisant au sang qui vient de l'oreillette dans le ventricule ou qui du ventricule passe dans les artères. Dans tous ces cas, le désordre de la fonction cardiaque entraîne des modifications dans les caractères des battements, dans le rythme ou le timbre des bruits du cœur. ”

“ Les états morbides le plus fréquemment rencontrés dans les lésions du coeur sont des altérations fibreuses, affectant surtout le ventricule gauche. En compulsant les notes de beaucoup de cas que j'ai suivis pendant de longues périodes, et où j'ai vu le début graduel de l'insuffisance cardiaque et le résultat final, je trouve une remarquable analogie entre les symptômes de ces cas qui sont habituellement décrits comme maladie valvulaire chronique, et ceux dans lesquels il n'existe pas d'affection valvulaire. ”

“ Dans l'insuffisance des valvules aortiques, où l'ondée rétrograde du sang de l'aorte dans le ventricule détermine graduellement la tension de la valvule mitrale avant que la systole ventriculaire ne commence, le premier son fait aussi parfois défaut. Ces deux cas patlio-
logiques montrent que pour que le premier son se produise il faut qu'il y ait production simultanée du son valvulaire et du son musculaire, et qu'il n'est déjà plus perceptible lorsque l'un d'eux fait défaut. ”

“ Distendu par du sang coagulé, le cœur est d'un quart environ plus gros qu'à l'état normal.
Les caillots contenus dans les cavités droites, en grande partie décolorés, fibrineux, adhèrent aux colonnes charnues ainsi qu'aux valvules. La valvule tricuspide est mince et transparente. Vers l'origine de l'artère pulmonaire, l'endocarde offre une plaque d'une teinte opaline et comme laiteuse. Les valvules et la membrane interne de l'artère pulmonaire sont parsemées de plaques d'un rouge vif et vermeil. L'épaisseur des parois de l'oreillette et du ventricule droits est sensiblement normale. ”

“ Le coeur ne présente qu'un léger prolongement du premier bruit, symptomatique d'une cardiectasie subaiguë et d'une dilatation consécutive de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Cet homme est un artérioscléreux, comme on le constate par l'état de ses artères, il n'a pas de lésion valvulaire proprement dite, et son affection cardiaque doit être rapportée au groupe des cardiopathies artérielles. ”

“ Au moment de la systole ventriculaire qui est intermittente, l'impulsion cardiaque étant supérieure à la pression artérielle soulève ces valvules pour faire passer le sang dans faorte. Mais alors les valvules sigmoïdes toujours soumises à la pression artérielle qui tend à les abaisser, ne peuvent être que soulevées A demi, et le sang chassé du ventricule ne sort que par un simple écartement des bords libres des valvules seulement
entr'ouvertes, mais non largement écartées et renversées contre les parois artérielles. ”

“ Nous avons de la sorte produit des insuffisances aortique et mitrale par rupture des valves ou des piliers. Mais, pour cela, il faut qu'il existe au moment du choc une tension déjà élevée dans le coeur ou dans l'aorte. Aussi, sur le vivant, le moment de la révolution cardiaque où le choc se produit est une condition étiologique importante : si le choc survient à la fin de la systole, au moment où la tension est élevée dans l'aorte et où les sigmoïdes sont closes, il y a rupture de ces valvules. ”

“ Ici, la valvule n'est pas altérée, il y a simplement une dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire par suite de la dilatation de la cavité ventriculaire.
Chez les deux autres malades, il n'en est pas de même : le souffle est fort, dur, serratique, il couvre et accompagne toute la systole, il se propage dans l'aisselle et dans la région dorsale, il s'entend presque avec une égale intensité à la pointe et à la base du coeur (souffle mitroaortique) , ce qui est dû à l'altération simultanée et fréquente de la grande valve mitrale et de l'infundibulum aortique. ”

“ Cette valvule pouvait fermer l'oreillette droite, malgré la dilatation et l'hypertrophie du ventricule, bien que les deux autres valvules, avec un aspect normal, ne pussent fonctionner normalement; car, en général, l'hypertrophie produite par la maladie de l'orifice artériel se borne au ventricule quand l'orifice veineux est suffisant, L'aorte ne présente rien d'anormal, à part quelques dépôts isolés. L'épaisseur du muscle du ventricule gauche ne dépasse nulle part 10 millimètres. ”

“ Pas plus que celles du myocarde, les lésions des valvules ne sont susceptibles de produire, à mon avis du moins, des altérations compensatrices. L'hypertrophie cardiaque, nous l'avons vu, ne compense jamais une lésion valvulaire : elle lutte contre les désordres mécaniques qui sont la conséquence des déformations orificielles, et elle ne saurait les annihiler. ”

“ Quelquefois, à la suite d'altération de leurs tissus, les valvules du cœur ne s'adossent pas exactement l'une à l'autre, il y a alors insuffisance des valvules. Une partie du sang reflue soit du ventricule dans les oreillettes, soit des artères dans les ventricules ; il en résulte, pour la circulation, un
trouble plus ou moins profond, qui peut avoir, lorsqu'il s'accentue, les plus graves conséquences. ”

“ Si on incise les diverses cavités, on constate que les valvules du coeur gauche et celles de l'artère pulmonaire sont saines, mais que la valvule tricuspide est le siège d'une endocardite végétante et plastique très manifeste : son bord libre est épaissi, couvert de petits bourgeons saillants, disposés en forme d'ourlet : sa surface supérieure est rugueuse, crispée et inégale ; les cordages tendineux, raccourcis et épaissis, maintiennent la valvule appliquée contre les parois ventriculaires et l'empêchent absolument de remplir sa fonction d'opercule ”

“ Dans le cas où le coeur pesait 503 grammes chez un homme de 33 ans, la lésion résultait de la rupture de l'angle d'attache de deux valvules, suite d'un effort musculaire violent, 27 mois avant la mort ; la plus grande part doit être faite à l'insuffisance.
Un cas encore plus remarquable de dilatation par insuffisance, suite de rupture de valvule, est rapporté par le Dr Luain. Le coeur acquit 638 grammes dans une période de 2 ans entre l'accident et la mort.
Dans tous les cas d'insuffisance aortique, l'augmentation du poids est très rapide. ”

“ Leur volume, généralement petit, peut être celui d'une lentille, d'une noisette et même d'un petit oeuf; quelquefois, ils sont constitués par la distension de la valvule tout entière (CORNIL et RANVIER) . Ils sont de forme globuleuse ou cylindrique, et s'ouvrent dans le coeur par un orifice en forme de goulot dont l'entrée est parfois plus étroite que le fond. Cette ouverture est située sur la face valvulaire qui supporte la plus forte pression au moment de l'occlusion de la valvule : pour les sigmoïdes, ce sera sur la face qui regarde l'aorte, et pour la mitrale, sur la face ventriculaire ”