Hydrothorax

“ Il faut convenir d'ailleurs que l'hydrothorax est le plus souvent tellement grave et compliqué, que l'emploi des moyens les plus habilement combinés devient impossible par suite de l'état avancé de la maladie et de l'irritation des voies digestives. ”

“ Quant aux affections thoraciques qu'on pourrait confondre avec l'anhématosie, à savoir : l'hydrothorax, l'hydropéricarde et le pneumothorax; l'étendue de la matité des côtés de la poitrine et de la région du coeur, l'égophonie et quelques circonstances commémoratives suffiront pour caractériser l'épanchement thoracique ; une sonorité anormale, un tintement métallique et le bruit de succussion ne permettront pas de méconnaître le pneumothorax et de le confondre avec l'anhématosie ”

“ Dans l'hydrothorax les malades meurent presque sans souffrance ou du moins avec
des symptômes fort doux ; tandis que, dans les maladies de cœur, qui ont d'ailleurs quelque analogie (par les symptômes) avec cette espèce d'hydropisie, il en est tout autrement. ”

“ L'hydrothorax implique presque toujours la congestion ou l'oedème passifs du poumon; tandis que la pleurésie suppose une congestion pleuro-pulmonaire active. Certains épanchements (cardiaques, cancéreux, néphrétiques) ressortissent pourtant à la fois à la stase veineuse et à l'infection (primitive ou secondaire) .
Liquide. —Le liquide (quelques centaines de grammes à plusieurs litres) , clair ou teinté de sang, est peu dense, pauvre en fibrine et en éléments figurés (lymphocytes, leucocytes mononucléaires et quelques cellules endothéliales desquamées) . ”

“ Elle a pour causes ordinaires les refroidissements subit, les boissons froides, tout ce qui occasionne un arrêt de tranpiration, les violences extérieures, etc.
La pleurésie est grave et se termine souvent d'une H13 nière funeste.
Son traitement hygiénique est le même que celui de la pneumonie.
HYDROTHORAX t. - L'hydrothorax consiste dans L'ACCU mulation de sérosité dans la poitrine. Il est la suite d une inflammation des plèvres.
Les symptômes de l'hydrothorax sont : la difficulté de respirer ; l'élévation exagérée des côtes; les battements du flans, une toux sèche, fréquente et quinteuse ”

“ Le plus souvent l'hydrothorax est la conséquence d'une gêne de la circulation 'pulmonaire ou cardiaque. C'est par ce mécanisme que le produisent les péri- cardites, les lésions valvulaires, notamment les lésions mitrales, la sclérose et les tumeurs pulmonaires, les néoplasmes primitifs ou secondaires développés dans la cavité thoracique et qui compriment la veine cave antérieure ou les oreillettes -du cœur. Il est quelquefois lié à des causes dyscrasiques — à la leucémie, aux cachexies, aux cirrhoses, à la néphrite chronique ”

“ Le poumon, n'étant plus fixé à la cage thoracique par le vide pleural, va obéir à la tendance qu’il a à se rétracter sur son hile, et il sera d’autant plus refoulé à la partie supérieure du thorax que l’épanchement sera plus abondant. Le diaphragme lui-même subira l’action de l’hémothorax : il va s'abaisser, entraînant avec lui le foie. Il est aisé de se faire une idée de l’importance du rôle joué par ces déviations des organes thoraciques dans les symptômes d’asphyxie qui accompagnent le début des plaies de poitrine. ”

“ L'inspiration, produisant une dilatation du thorax, y diminue la pression et agit de même sur le cœur, les vaisseaux, les poumons. En même temps, la contraction du diaphragme, repoussant les viscères abdominaux, leur fera subir une compression plus ou moins forte. L'effet inverse se reproduira pendant l'expiration. Dans d'autres cas, l'inspiration se faisant uniquement par l'intermédiaire des muscles tho raciques (resp. costale) , le diaphragme, devenu passif, suivra l'aspiration thoracique, et l'abdomen à son tour se creusera ”

“ Lorsqu’un pneumothorax se produit spontanément il peut en quelques instants être total. La pression intra-pleurale devient égale à la pression atmosphérique, la fonction respiratoire est pour ainsi dire abolie du côté de l’accident et les symptômes éprouvés sont tels que le diagnostic s’impose. Dans d’autres cas le pneumo-thorax naturel s’établit lentement, progressivement, le malade ne s’en aperçoit pas, il n’éprouve aucune gène respiratoire. La suppression fonctionnelle du poumon n’est reconnue qu’à l’examen méthodiqueet à la radios-copie. ”

“ Cette dilatation thoracique est un phénomène actif qui ne peut
persister, aussi le thorax revient-il rapidement sur lui-même et il chasse une partie de l'air contenu dans le poumon : tel est l'acte passif de l'expiration, véritable réaction des parties élastiques violentées par l'effort de l'inspiration. Le poumon en vertu de sa rétractilité élastique tend à revenir sur lui-même et il entraîne avec lui le diaphragme et la paroi thoracique; l'air qu'il renferme est comprimé, sa pression augmente et devient supérieure à la pression atmosphérique ”

“ Dans ce thorax, qui se contracte et se dilate alternativement, et à l'abri de sa solide enveloppe, se trouvent les poumons et les quatre cellules aériennes. Celles-ci, manifestement, suivent les mouvements du thorax ; elles se remplissent lors de sa dilatation, se vident plus ou moins lorsqu'il se resserre. Quant au poumon, pris entre les côtes et l'aponévrose du diaphragme costal, il n'a qu'une très-faible tendance à suivre l'expansion thoracique, puisque les cellules qui l'accompagnent y satisfont incessamment. Son jeu paraît entièrement subordonné à celui du diaphragme costal ”

“ Ce que l'on voit le plus souvent, c'est l'hémothorax suppuré, et c'est aussi ce qui peut se produire, comme complication, de moins grave. Opérer précocement par thoracotomie, laver à l'eau oxygénée ou au permanganate, telle est la conduite à tenir. M. Lenormant signale, à côté de ces hémopyothorax, les autres accidents dont nous avons parlé plus haut, c'est-à-dire la pleurésie interlobaire enkystée, la broncho-pneumonie, puis l'abcès du poumon, la gangrène pulmonaire, qui présentent ce double danger d'être presque aussi difficiles à diagnostiquer qu'à traiter. ”

“ Les jours suivants survinrent des phénomènes de pneumonie gauche avec des crachats peu consistants, déliés, mêlés de sang, et dans la nuit du 1er au 2 août la mort arriva.
Autopsie, quinze heures après la mort. Le corps est très-grand, très-solidement bâti, maigre, sans oedème; la peau est d'un gris pâle.
Thorax. La cavité thoracique est extrêmement rétrécie par le diaphragme qui s'élève jusqu'à la quatrième côte. La base du thorax mesure transversalement et au dedans 34 centimètres. La pointe du coeur est située sur la ligne axillaire, immédiatement, en arrière de la sixième côte. ”

“ On sait que les battements du cœur changent les conditions de la pression intra thoracique; l'afflux sanguin, qui se fait à chaque diastole, doit (en supposant le thorax immobile) comprimer l'air du poumon, et, si la glotte est ouverte, provoquer une légère expiration; de même, lorsque le cœur se vide brusquement, le sang qu'il lance hors du thorax doit être remplacé par une certaine quantité d'air venu par la trachée. Dans l'état normal cela est peu sensible, à cause des modifications incessantes que la respiration apporte dans la capacité aérienne du thorax. ”

“ Lorsque l'on a, pendant la vie, constaté la présence d'un pneumothorax, on a soin, avant de sectionner les attaches aux côtes des muscles abdominaux, de remplir d'eau la gouttière obtenue en dénudant la cage thoracique; puis, on ponctionne sous l'eau un ou plusieurs espaces intercostaux. S'il y a pneumo-thorax, l'air s'échappe en bulles de la cavité pleurale ”

“ Chez un sujet atteint de pneumothorax, pendant l’inspiration rélasticité pulmonaire est mise en jeu par l’expansion thoracique et diaphragmatique, la tension intrapleurale diminue et tend à attirer le médiastin non équilibré vers le poumon sain. ”

“ « Une seule chose importe avant tout, c'est de reconnaître l'étendue de l'épanchement, et la percussion et l'auscultation sont là pour nous fournir à cet égard des renseignements qui
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ne peuvent nous tromper; c'est d'examiner attentivement chaque jour la poitrine des sujets, et lorsqu'à l'aide de cet examen on suit les progrès de l'hydro-thorax, lorsqu'on voit celui-ci augmenter avec une grande rapidité, quel que soit le degré de la dyspnée, que la gêne de la respiration soit nulle ou grande, l'indication est précise : il faut opérer (Clinique médicale, t.1, p. 621) . » ”

“ TRAITEMENT. — THORACENTÈSE. 495
qui continue par cela même à être sécrété indéfiniment, ce qui finit par épuiser le malade et amener la mort. Cette explication, vraie dans certains cas, ne l'est pas pour tous. Pour combler le vide dont il vient d'être question et qui résulte de l'évacuation du liquide, il y a, à défaut de l'expansion du poumon refoulé : le rapprochement du médiastin, l'affaissement des parois thoraciques qui peut être considérable, l'ascension du diaphragme et des organes abdominaux vers le thorax, et enfin l'accumulation de fausses membranes parfois très-épaisses. ”

“ Dès que l’orifice thoracique est supérieur à la surface de section de la grosse bionche, le poumon entre en collapsus; mais, là
encore, il subit des variations d’amplitude, variations d’amplitude en sens inverse : il se gonfle à l’expiration, il diminue à l’inspiration. En expiration, la cavité du pneumothorax diminue et en expiration forcée, toux, effort, cette cavité peut disparaître en entier. Le poumon affaissé se laisse insuffler par le poumon sain. ”

“ Le diaphragme présente en même temps une véritable convulsion tonique ou tétanique, accompagnée ordinairement du spasme d'autres muscles respirateurs, exactement comme lors de l'excitation forte du nerf vague; c'est là ce qui explique la fixité du poumon.
Le thorax subit une ampliation générale, un allongement ; le plus souvent il existe pendant l'accès et par suite de la dyspnée, un emphysème qui peut envahir les deux poumons; mais, alors même que cette lésion vient à manquer, le thorax présente une dilatation générale ”

“ Il est bien évident que la production du pneumo-thorax est impossible dans le premier cas, puisqu'il n'y a pas de cavité pour recevoir l'air : ce fluide s'infiltre alors dans la plaie de la paroi thoracique et produit un emphysème sous-cutané. Ajoutons que, par suite des adhérences des deux feuillets de la plèvre entre eux, le mouvement de locomotion du poumon dans le sens vertical étant supprimé, les deux plaies pariétale et viscérale restent toujours parallèles, circonstance qui favorise puissamment la sortie de l'air. ”

“ Mécanisme : traction excentrique exercée par les adhérences pleurétiques sur le. poumon ; ou bien atrophie de l'organe par absorption interstitielle. L'affection est rarement double ; un poumon diminue de volume, tandis que l'autre s'élargit et fait saillie dans l'autre moitié du thorax (Barth) .
Caractères : avant le développement de l'affection, une ou plusieurs affections inflammatoires thoraciques, comme : pneumonie, pleurésie, bronchites. — Pas de douleur, gêne de la respiration: décubitus sur le côté sain; toux grasse, humide, quinteuse; crachats purulents, de 3 à 400 grammes par jour ”

“ Ce qui caractèrise Vimage du pneumothorax c’est la teinte ABSOLUMENT UNIFORME des espaces inter-costaux. On ne voit plus ici aucune trace des nombreu-ses trabéculations qui sur l’hémitorax normal,divergent à partir du hile.
Lorsque la cavité thoracique est libre d’adhérence, que l’entrée de l’air se fasse par ponction de la paroi ou par rupture d’une alvéole, le pneumothorax com-mence toujours à se montrer sur le côté supero-externe sous l’aspect d’une longue bande partant du sommet du poumon et allant jusqu’au diaphragme. Au fur et à mesure de l’entrée de l’air, le poumon tend à se rétrac- ”

“ La dilatation du thorax sous l'effort de ses muscles, c'est-àdire l'écartement des côtes, entraîne la dilatation des poumons et provoque l'entrée de l'air ou inspiration; c'est au contraire la contraction qui en amène la sortie ou expiration„ Les alvéoles pulmonaires qui constituent chaque poumon se gonflent donc à chaque inspiration et se dégonflent à chaque expiration ; ce sont les phénomènes mécaniques de la respiration. Ils se produisent environ 16 fois par minute chez l'homme sain et au repos. ”

“ Le poumon, dilaté par l'air, revient sur lui-même quand l'inspiration a cessé, à peu près comme ces petits ballons de caoutchouc, dont s'amusent les enfants, se rétractent lorsqu'une piqûre leur permet de rejeter le gaz qui les gonflait; et dans son mouvement de retrait il entraîne à la fois toutes les parties de la cage thoracique, qui s'affaissent, et le diaphragme, qui remonte dans la poitrine.
Bien que les poumons suivent tous les mouvements de la cavité thoracique, il ne faudrait pas se figurer qu'ils lui sont accolés sur tous les points de leur surface. ”

“ Fig. 16. — M. T... Pneumothorax artificiel droit après une pleurésie. Le poumon n’est pas visible. On distingue deux niveaux liquides par suite d’un cloisonnement transversal de la cavité thoracique droite. Les deux poches ont été ponctionnées successivement. L’une contenait du liquide citrin, l’autre du liquide louche.
BIBLIOGRAPHIE
BÉCLÈRE. — Les rayons de Rôntgen et le déplacement du coeur à droite dans les grands épanchements de la plèvre gauche.
Applications de la méthode de Rôntgen au diagnostic des afifections thoraciques (Socièté medicale des hôpitaux, 1897, 5 février et 14 mai) . ”

“ Parmi ces différentes causes, l'une des plus communes est l'emphysème. Le pneumothorax des emphysémateux est toujours pur, sans liquide; il n'en est pas moins grave, car il peut entraîner rapidement la mort, du moins chez de grands emphysémateux (2/5 des cas) . Le seul traitement à appliquer est la thoracentèse, qu'il ne faut pas différer, si la dyspnée est menaçante.
Le pneumothorax dit par effort ne survient en réalité que chez des jeunes gens emphysémateux latents; la physiologie a démontré en effet qu'un poumon absolument sain ne cède pas sous l'influence d'efforts même violents. ”