Régis Dumaine

“ C’est avant tout son établissement brusque et sa gravité immédiate chez un sujet n’ayant antérieurement jamais rien présenté d'anormal du côté du coeur : le foie est très gros, l’anasarque généralisée, l’ascite abondante, la face cyanosée. Mais ce qui établit encore nettement la dualité, c’est l’inefficacité, quelquefois d’emblée absolue, du traitement quel qu’il soit : le lait et les diurétiques n’ont aucune action ni sur le foie, ni sur les épanchements, et ceux-ci récidivent rapidement et invariablement après une ponction.
Le diagnostic symphyse du péricarde est posé ”

“ I. — La symphyse cardiaque tuberculeuse, bien que demandant à être cherchée, n’est pas toujours complètement latente. Au point de vue de son évolution clinique, on peut distinguer une forme nettement cardiaque, une forme avec symptômes surtout périphériques et une forme vraiment latente.
II. — De notre étude clinique résulte que les signes les plus constants sont l’assourdissement des bruits du coeur, l’absence du choc de la pointe, la petitesse et la dépressibilité du pouls, la cyanose. ”

“ Il semble que le poumon joue le premier rôle, et transmette, par le système lymphatique, le bacille tuberculeux, qui ira, à la faveur d’un traumatisme ou d’une inflammation antérieure ou pour une cause qui nous échappe, se fixer sur un autre organe, lieu de moindre résistance. Il est, en effet, très rare que les poumons soient indemnes : on trouve tantôt une tuberculose en voie d’évolution, tantôt des tubercules crétacés ou des cicatrices
fibreuses, derniers vestiges d’une tuberculose antérieure actuellement guérie. ”

“ Le foie est volumineux et dépasse les fausses côtes de plusieurs travers de doigt, on peut trouver le reflux hépato-jugulaire qui était très net dans notre observation.
L'affection arrive rapidement au stade asystolique : le malade qui ne présentait que de l’oppression, voit sa dyspnée devenir intense ; la face se cyanose, les oedèmes apparaissent aux membres inférieurs et remontent rapidement jusqu’à l’abdomen, la stase veineuse est de plus en plus marquée. La cachexie cardiaque s'aggrave de jour en jour, la digitale, la caféine restant absolument sans effets. ”

“ La cardiopathie évolue pour son propre compte, devient le fait dominant, et amène rapidement la cachexie cardiaque, dans laquelle succomberont la plupart des malades. La tuberculose pulmonaire, au contraire, reste latente, et n’evolue pas, et il est même des cas où elle reste si discrète que l’emploi du microscope est nécessaire pour pouvoir déceler la présence de lésions tuberculeuses. ”

“ La lésion qu’on rencontre le plus fréquemment, en coexistence avec une symphyse péricardique, c’est la masse caséeuse qu’on trouve dans l’épaisseur des parois ventriculaires, il est rare d’en trouver dans les oreillettes. ”

“ Coeur. Le premier bruit est sourd, la matité précordiale ne paraît pas augmentée; on ne peut rechercher sa variabilité à cause de la faiblesse de la malade.
Autopsie le 19 novembre. — Coeur.—Adhérence totale des deux feuillets du péricarde ; on ne peut les dissocier que dans la région de la pointe. Le coeur est petit, le myocarde de coloration rouge, à peine brunâtre. Il existe nettement une couche graisseuse sous-péricardique. A la partie postérieure du ventricule gauche, on trouve une petite cavité remplie de caséum jaunâtre, du volume d’un haricot. ”

“ Le diagnostic porté par M. Pic, en raison de la péricardite antérieure, des signes relevés à l’examen et des antécédents du malade, est celui de symphyse tuberculeuse du péricarde.
Le 4 décembre, on note qu’en dépit de la digitale, la circulation se fait mal ; la face est toujours cyanoséee, les veines du cou saillantes; le pouls est dépressible et irrégulier.
Le 20 décembre. — Gros oedème des membres inférieurs et des bourses; la dyspnée est toujours très vive et la stase veineuse très marquée. ”

“ Plèvres. — Dans presque tous les cas, les plèvres contiennent des granulations tuberculeuses, et le plus souvent, elle sont le siège d’un épanchement en général peu abondant. Quelquefois on trouve une symphyse partielle.
Poumons. — Les poumons sont ordinairement peu atteints par le processus tuberculeux, mais rarement indemnes ; parfois conservant la trace d’une lésion antérieure ; parfois présentant simplement un peu d’emphysème. ”

“ Plèvre droite, prise en dernier lieu, montrait sur ses parois des coagulations fibrineuses, au-dessous desquelles se trouvaient des granulations tuberculeuses récentes.
A la surface du poumon, granulations petites, molles.
Le péricarde ne peut être séparé du coeur. Sur une coupe, comprenant les deux feuillets et le myocarde, il présente une épaisseur de 7 à 8 millim. Il est formé par un tissu blanc, dur, fibreux, sur la section duquel on aperçoit des granulations un peu opaques, également dures, très nombreuses. ”

“ La symphyse du péricarde peut se rencontrer, au cours de la tuberculose, à tous les âges de la vie, mais c’est surtout une affection de l’enfance et de l’âge adulte ; onia rencontre presque constamment au-dessous de 3o ans. ”

“ Il y a un épanchement notable dans le péritoine, et un autre abondant dans la plèvre droite.
Le coeu?' apparaît très volumineux avec une symphyse du péricarde épaissi et adhérent aux parties voisines du poumon et de la paroi thoracique. Tous les organes du médiastin sont unis et forment comme une masse entre les deux poumons (médiastinite calleuse) : la trachée, les ganglions plus ou moins tuméfiés, les troncs artériels et veineux sont intimément soudés entre eux par des adhérences fibreuses, en outre, l’artère pulmonaire est adhérente à l’oreillette droite. ”

“ Cachexie cardiaque des plus typiques. Le malade est cyanosé, la face est bouffie, les yeux saillants; Poedème occupe la totalité du segment sous-ombilical du corps; ascite modérée mais évidente, foie douloureux, rate inappréciable. Le malade n’a pas rendu plus de 5oo gr. d’urines dans l’espace de 24 heures; traces d’albumine. OEdème pulmonaine; pas d’épanchement pleural.
Appareil circulatoire : Pouls petit, inégal, irrégulier, assez rapide; c’est le pouls mitral asystolique par excellence.
Coeur recouvert par l’emphysème pulmonaire, ne donne pas de matité bien marquée. ”

“ La séreuse péricardique est moins souvent atteinte par le processus tuberculeux, que la plèvre et le péritoine : sur24 cas de tuberculose des séreuses Vierordt n’a observé que quatre fois celle du péricarde.
On peut expliquer ce fait par le rapport intime dans lequel se trouvent ces deux dernières séreuses avec des organes qui sont en relations directes avec l’extérieur, et, par conséquent, beaucoup plus facilement inoculables. La symphyse cardiaque tuberculeuse est une tuberculose locale, évoluant pour son propre compte. ”

“ Etat acnel : le malade est pâle, très amaigri, pas d’oedème des membres inférieurs.
Poumons : matité dans le quart supérieur du poumon droit, en arrière et en avant, et dans presque toute la hauteur du poumon gauche. A l’auscultation : respiration soufflante et craquements au sommet du poumon gauche ; au sommet du poumon droit, souffle lacunaire, craquements, pectoriloquie.
Coeur : matité non limitable, point de soulèvement d’un
espace intercostal dû au choc de la pointe, laquelle est à peine sentie dans le cinquième espace Les bruits du coeur sont sourds ”

“ III. — Après le rhumatisme, la tuberculose est la cause la plus fréquente de symphyse.
IV. — La détermination tuberculeuse sur le péricarde est ordinairement secondaire ; il est très rare, en particulier, que les poumons soient complètement indemnes (loi de Louis) . ”

“ Les épanchements pleuraux ont disparu;on trouve à la base des deux poumons une matité considérable. On pense à une pleurésie diaphragmatique et médiastine, capable de troubler profondément la circulation pulmonaire. Le coeur parait plutôt hypertrophié, ne présente pas de souffles organiques. Digitale à plusieurs reprises, mais l’asystolie se développe de plus en plus avec tous ses signes. Le malade meurt fin janvier.
Autopsie. — Pleurésie fibro-tuberculeuse double, secondaire à une tuberculose pulmonaire du sommet, presque éteinte. Symphyse pleuro-pulmonaire extrême. ”

“ Malade très affaiblie. Aucun symptôme spécial, notamment ni cyanose, ni oedème, ni dyspnée. Pas de fièvre L’auscultation de la poitrine ne donne rien.
Mort subite dans l’après-midi du Somars.
Autopsie. — Le coeur est volumineux, il pèse 670 grammes. En avant adhérences entre la plèvre médiastine et le péricarde, qui adhère aussi au diaphragme.
A la coupe, on constate que le coeur est complètement emprisonné par une gaine de tissu inflammatoire dont l’épaisseur atteint i5 millimètres à la partie antérieure.
Le myocarde hypertrophié, surtout le ventricule gauche, est de coloration pâle. ”

“ Diagnostic : Rétrécissement mitral, d’origine probablement tuberculeuse, chez un tuberculeux guéri.
3, 4, 5, 6 juillet. — Chaque jour, 0,40 cent de digitale, la quantité d’urine augmente, mais l’oedème ne diminue pas.
7, 8, 9 juillet. — Digitale; l’oedème et l’oppression ne diminuent pas.
3 août. — L’état est sensiblement le même; de plus le malade tousse beaucoup; râles de bronchite dans les deux poumons.
7 août. — Digitale, oppression interne, battements du coeur sont irréguliers, arythmiques; les veines du cou sont turgescentes. ”

“ La digitale et la caféine ne produisent qu’une amélioration très passagère.
Fin septembre. — OEdème énorme, remonte jusqu au niveau des côtes. La dyspnée augmente.
Octobre. — L’état grave persiste avec alternative d’améliorations et d’aggravations.
Novembre. — L’oedème prend des proportions colossales; on fait des mouchetures, il se fait un écoulement abondant de sérosité qui dure plusieurs jours, mais,dès la cicatrisation, l’oedème reparaît.
Tableau complet de l’asystolie ; anasarque, congestion du foie, du rein et de la base des poumons ; oppression, asthénie
cardiaque. ”

“ Si mainten ant on étudie les résultats des différentes autopsies, on s’apercevra que les lésions tuberculeuses tout en étant signalées dans presque tous les cas, sont, le plus souvent, très minimes, malgré qu’elles soient fréquemment anciennes; c’est ainsi qu’elles restent, la plupart du temps, à l’état de granulation gris jaunâtre. ”

“ Suivant la rapidité du processus, suivant son ancienneté, l’aspect et la consistance des adhérences sont variables, tantôt molles, rougeâtres,lâches, tantôt dures et formées par un tissu fibreux de couleur blanchâtre.
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On trouve dans l’épaisseur des feuillets du péricarde et dans l’exsudât qui les unit, des productions tuberculeuses. Le plus souvent il s’agit de granulations peu volumineuses de couleur et de consistance variables. Il est rare d’y rencontrer des niasses caséeuses. ”

“ Fluxion de poitrine à deux ans ; rougeole à trois, scarlatine à six, accompagnée d’anasarque généralisée.
A l’entrée, signes de péricardite avec phénomènes d’op-•
d’op-•
pression, de suffocation, qui nécessitent une ponction : on retire i5o gr. de liquide hémorrhagique. Le soulagement est immédiat. Le lendemain épanchement dans la plèvre gauche, la ponction exploratrice donne un liquide absolument semblable. Il s’agissait non d’une péricardite mais d'une pleurésie médiastine. ”

“ Autopsie. — Symphyse péricardique totale, adhérences du péricarde avec la plèvre et les parois thoraciques. Symphyse pleurale des deux côtés.
Coeur : dilatation de l’oreillette gauche, le ventricule gauche est un peu hypertrophié; l'oreillette et le ventricule droit sont très dilatés. Pas de lésions valvulaires. Dans l'épaisseur des plèvres épaissies, blanchâtres, petites masses tuberculeuses, caséeuses.
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Foie muscade. ”

“ La mort subite peut survenir assez fréquemment; elleestnotée dansl’Obs. XVII où elleest expliquéepar le mauvais état du myocarde. « L’adénopathie des « ganglions de la base du coeur peut aussi devenir « un agent immédiat de la mort, en provoquant des « oedèmes par compression, des thromboses. ■» (Hayem) .
D’après ce que nous venons de dire, on prévoit que le TRAITEMENT restera sans effet. On doit pourtant installer immédiatement le régime et le traitement des cardiopathies : lait, digitale. ”

“ Ascite devient considérable. Ponctions répétées.
Digitale et caféine sans action.
Laparotomie exploratrice (on soupçonnait une tumeur du foie) . Le foie est rouge, gros, mais lisse, sans tumeur.
Pouls régulier : IIO, 114. Matité cardiaque normale, Absence du choc de la pointe. Erysipèle de la cuisse. Mort le 14 février 1887.
Autopsie. — Tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques. Adhérence des ganglions bronchiques avec le péricarde. Péricardite tuberculeuse adhésive. Pleurésie tuberculeuse double. Rares granulations dans les poumons ; les sommets sont sains. ”

“ Bull. Soc. anat. de Paris, 1866) .
GRAUX. — Adhérences généralisées chez un tuberculeux (Idem, 1874) .
QUENU. —Symphyse cardiaque, foie cardiaque (Idem, 1878) .
BARRABÉ. — Symphyse cardiaque tuberculeuse (Thèse de Paris, 1878) .
LETULLE. — Péricardites latentes (Mem. Gaq. Méd., 1879) .
LOZE. — Symphyse cardiaque (Thèse de Paris, 1872) .
JOFFROY. — Péricardite tuberculeuse primitive, symphyse cardiaque (Bull. Soc. an., 1869) . ”