Goitre exophthalmique

“ En somme, on voit qu'en faisant abstraction de la variété observée dans les résultats, le nombre des faits négatifs est encore trop considérable pour que nous trouvions là, dans l'anatomie pathologique, une base solide pour établir la théorie du goitre exophthalmique 3.
1 G. Sée n'admet pas que l'hypertrophie du coeur soit secondaire, quand elle existe. Il préfère distinguer deux formes de goître exophthalmique : l'une avec lésion organique du coeur, l'autre dans laquelle le trouble de cet organe est purement fonctionnel et dépendrait d'une parésie du pneumogastrique. ”

“ Lorsque, chez un goîtreux, vous observerez des palpitations de cœur et la saillie des globes oculaires, avec l'étrangeté du regard, ne donnez point l'iode, vous avez affaire à un goitre exophthalmique, et le médicament ne fera qu'augmenter tous les symptômes de la maladie. ”

“ Mais nous n'ignorons pas que ces nuances sont très délicates à saisir, et que le plus souvent le diagnostic est fort difficile. L'irrégularité du tracé thermométrique, dans le type intermittent, empêchera de songer à la fièvre paludéenne.
Les symptômes physiques et l'examen du sang permettront de distinguer la fièvre du goitre exophthalmique de celle de la chlorose. Dans certains cas frustes, caractérisés surtout par la cachexie et la fièvre, Peter signale le grand embarras du médecin qui ne peut manquer de penser à la phtisie aiguë. ”

“ D’ailleurs, il est bien certain qu’une lésion préexistante est aggravée par la maladie de Basedow, et que le surmenage imposé au coeur dans cette affection suffit même à en produire la dilatation définitive. Mais une maladie du coeur, même avec l’asystolie la plus grave et les congestions les plus intenses, ne peut produire ni goitre, ni exophtalmie. Le trouble cardiaque peut bien être le résultat du goitre exophtalmique, il ne saurait en être la cause. ”

“ Le goitre exophtalmique guérit rarement. Ce qu'il n'est pas rare d'observer, c'est la rémission accentuée de la plupart des phénomènes morbides, amenant un état très supportable, en somme, et compatible avec de longues années de survie. ”

“ N’a-t-on pas parlé du goitre exophtalmique sans exoph-talmie ? Elle est si prononcée parfois qu’il en résulte une véritable luxation du globe oculaire (Praël) . Mais en dehoi s de ces cas extrêmes, il peut se faire que le malade soit dans Fimpossibilité de fermer les yeux, et dorme les paupières entr’ouvertes. On peut observer, en outre, du
chémosis, du larmoiement, de roedème des paupières, de la rareté du clignement ”

“ Le goitre exophtalmique se développe le plus souvent très lentement. D'ordinaire, le premier symptôme que l'on constate, ce sont les palpitations auxquelles succèdent plus tard le goitre et. finalement l'exophtalmie. Ordinairement, ce n'est qu'au bout d'un certain nombre de mois ou d'années que tous les symptômes de la maladie sont bien manifestes. Alors, l'affection reste le plus souvent stationnaire pendant des années, pour disparaître ensuite très lentement, laissant subsister une certaine tendance à la récidive. ”

“ Leur multiplicité fait bien prévoir qu’aucune n’est vrai-ment satisfaisante, du moins pour tous les cas. Du reste,
(1) Nous nous dispenserons d’exposer les différents symptômes du goître exophtalmique (que l’on ne peut encore bien défînir) . Nous les trouverons du reste mentionnés dans l’exposé des différentes théories pathogéniques. Les principaux sont: l’exophtalmie, le goî-tre, la tachycardie, le tremblement des extrémités. Mais ils sont loin d’être toujours au complet et les formes frustes sont nomhreuses. ”

“ Brücke, d'après M. le professeur Bée (1) , décrit la maladie, en prenant pour point de départ les phénomènes oculaires. Du reste, les malades, plus affectés par les troubles visuels que par les autres symptômes, vont d'abord consulter les oculistes.
La seconde période va de 1825 à 1840. On reconnaît la coïncidence de l'exophthalmie et du goitre ; aussi, elle devient tributaire des chirurgiens avec Parry, qui la décrit comme un goitre compliqué d'hypertrophie du coeur et de palpitation. ”

“ Quelle est, dans ses grandes lignes, la conduite que devra suivre le praticien observant des ulcérations de la cornée, chez un malade atteint de goitre exophtal-mique ? Avant tout, en présence d’un basedowien, il convient d’instituer le traitement général de sa maladie. MaiS la maladie de Basedow est loin d’être une affection unique ; c’est un syndrôme aux causes multiples et dont les traitements sont multiples. Nous n’interviendrons point pour décider quels sont les meilleurs, chacun d’eux, médical, chirurgical ou radiothérapique, tronvant son indication dans l’étiologie qu’il vise. ”

“ Tachycai-die, goitre, exophtalmie, tremblement, troubles de la nutrition,-modifications du psychisme caractéristiques du goitre exophtalmique s'y montrent tour à tour prédominants.
Si les termes de l'expression clinique sont précis, existe-t-il la même certitude lorsqu'on examine l'origine de la maladie ? Y a-t-il une maladie de Basedow vraie et, à côté d'elle, des syndromes basedowiformes , ou le goitre exophtalmique n'est-il qu'un vaste syndrome, comme on en rencontre tant d'exemples en pathologie ? ”

“ La science explique des faits compliqués en les réduisant à des faits qui le sont moins 5 elle ne peut expliquer les faits simples ; elle procède étape par étape, puis, arrivée au terme du chemin, elle s’arrête devant une cause inconnue aux frontières delà métaphysique. Une névrose est-elle un fait simple, irréductible? Nous n’en savons rien, mais c’est du moins quelque chose de moins compliqué que le goitre exophtalmique ”

“ Mendel rapporte le cas d’une femme de 35 ans, avec un goitre à peine marqué, une tachycardie excessive, tremble-ment des mains et hyperhydrose, pertes. Exophtalmie droite très marquée avec les signes de de Graefe et de Stellwag. L’oeil gauche ne présente rien d’anormal. ”

“ A première vue, la malade a un faciès spécial, une expression d’étonnement extrême, sans dureté spéciale des traits. Le goitre est volumineux, multilobé, animé de battements visibles à la simple inspection ; à son niveau, dilatation veineuse accentuée, la peau semble plus pigmentée qu’en un autre point du corps. ”

“ Goitre exophtalmique — Beck (J) , Schmidt et Rolland, notamment, dans une vingtaine de cas de cette affection, ont enregistré de très heureux résultats : la fréquence du pouls diminue, le tremblement des mains et les autres symptômes nerveux s'améliorent rapidement, par contre le volume du cou, l'exophtalmie sont peu modifiés. Les résultats sont d'autant plus favorables que le traitement est plus précoce. D'après d'autres auteurs, c'est la tachycardie et l'exophtalmie. qui seraient particulièrement influencées; le goitre; en somme, ne subit qu'exceptionnellement une modification. ”

“ Le goitre exophtalmique rend impropre à tout service militaire. Les kystes, les lipomes, les anévrismes motivent l'exemption, soit par leur nature, soit par la gêne qu'ils apportent dans les fonctions; ils déterminent la réforme dans les cas où la chirurgie ne peut intervenir. ”

“ Le goitre exophtalmique peut apparaître chez un sujet porteur depuis longtemps d'un goitre ; le goitre est dit basedowifié (P. Marie) . Le goitre exophtalmique est souvent associé à l'hystérie, à l'épilepsie, à la chorée au tabes.
Pronostic. — La maladie de Basedow peut guérir, mais le plus souvent la maladie se termine par la cachexie. La marche de la maladie peut avoir une durée de quelques mois.
Diagnostic. — Il doit être fait avec la tachycardie essentielle paroxystique, avec le goitre simple. ”

“ Il est bien certain qu’un goitre volumineux, au moment surtout des paroxysmes, peut comprimer la trachée et entraîner des phénomènes d’asphyxie, comprimer le récurrent et altérer la voix qui devient rauque et assourdie, peut-être aussi comprimer plus ou moins le paquet vas-culo-nerveux du cou. ”

“ NOTIONS CLINIQUES — Le goitre exophtalmique a été le triomphe de l'électricité, il est aujourd'hui le triomphe de la radiothérapie. On sait le peu de succès des traitements médicaux, puisqu'on a été jusqu'à essayer des interventions chirurgicales en sectionnant le sympathique cervical ou en enlevant la glande thyroïde, essais qui ont coûté la vie plus d'une fois à des sujets dans toute la force de l'âge. ”

“ Ce doit etre là une cause importante, et, s’il faut reconnaître à la symptomatologie nerveuse du goitre exophtalmique un cachet spécial, c est sans doute de ce côté qu’on en trouvera la raison.
Pour les modifications du caractère, des causes morales viennent s’ajouter aux précédentes chez ces malades souffrant de palpitations intenses, hantés par l’idée d'une maladie de coeur et privés de sommeil.
Dans la production des troubles moteurs et de certuins troubles sensitifs, les dilatations vasculaires de la moelle et du bulbe doivent certainement jouer quelque rôle. ”

“ Les lésions de la thyroïde et de l’arrière-cavité orbitaire peuvent rendre définitifs le goitre et l’exophtalmie.
[texte manquant]
Une excitation des centres sympathiques étant le pri-mum movens de la maladie de Basedow, le traitement causal est celui qui supprime cette excitation morbide ; les traitements qui s’adressent aux troubles périphériques sont des traitements symptomatiques ; un groupé spécial renferme les méthodes qui suppriment la relation entre les centres et les organes troublés, les divers modes de suppression physiologique du sympathique. ”

“ Au sujet de ce rôle du goitre, nous croyons devoir placer ici une remarque intéressante : c’est que la stru-mite a quelquefois pour effet de faire disparaître la tumeur. Le goitre, condition nécessaire à l’inflammation de la glande, est guéri par elle. MM. Pinchaud, Jeanselme, etc., ont constaté très nettement ce mode de guérison naturelle qui, d’après Jeanselme, ne diffère en rien delà guérison artificielle qu’on obtient à l’aide de la méthode sclérogène en injectant des liquides irritants dans les cavités d’un goitre kystique. ”

“ Les expériences de Snellen sur l’homme ont montré que l’on pouvait ënraÿer ou faire reparaître les lésions de kératite neuio-paralÿtique, suivant que l’on garantissait l’oeil de rinfluence des causes nuisibles exté-rieures ou qu’on l’exposait à ces memes causes. Ce fut là le point de départ du traitement des complications cornéennes du goitre • exophtalmique par l’occliision pcrmanente de l’oeil droit comme le fit Griffith en Angle-terre en le maintenant fermé avec du plàtre, soit au moyen de bandeaux, soit par la blépharorraphie. ”

“ Le 2 novembre 1903, les yeux rougissent et secrètent. Pendant que l’oeil gauche s’améliore, l’oeil droit reste très doukmreux, la vision est très mauvaise, aucun traitement n’est possible, l’oeil gauche est déjà atrophié et perdu. Le malade se présente en effet à la clinique, l’oeil droit encore exophtalmiè, mais atrophié, de forme carrée, la cornée n’est qu’une ligne cicatriciel'le, aplatie, tranversalement, sans staphylome. La sensibilité, ainsi que celle de la conjonctive, est réduite mais non abolie. L’énucléation est pratiquée. ”

“ Il est possible, cependant, que certaines lésions bulbaires soient primitives, dans les cas surtout où le goitre exophtalmique vient compliquer le tabes.
Le corps thyroïde présente des lésions autres (hypergé-nèse cellulaire) , mais qui sont aussi, comme nous l’avons vu, en rapport avec l’excitation sympathique.
Le thymus, placé dans des conditions analogues à celles de la thyroïde et ayant les mêmes fonctions de protection (Gyon) , se développe sans doute par le même mécanisme.
Le coeur subit de la distension mécanique. ”

“ Le traitement efficace de l’exophtalmie et de la tachycardie sera donc la section du sympathique cervical.
Nous arrivons maintenant à la discussion et à l’exposé des traitements proposés pour le goitre exophtalmique.
Mais avant d’aborder cette question curative tirons de notre chapitre une conclusion précise. Quelle que soit la cause exacte de la production du goitre exophtalmique, il reste démontré que deux des symptômes du syndrome basedowien : l’exophtalmie et la tachycardie, relèvent d’une excitation du sympathique cervical. ”

“ Le thymus situé à proximité des artères vertébrales aurait des fonctions préservatrices analogues.
Il ne semble pas que l’excitation cardiaque et la dépression réflexe par elle produite puissent être la cause unique et primitive du goitre exophtalmique, caria tachycardie, qui, le plus souvent, est un phénomène de début, peut aussi être tardive ; c’est ainsi que, chez un malade
de Storj, la tachycardie ne se montra que cinq ans après le début du goitre et de l’exophtalmie. ”

“ Mon maître et ami GérardMarchant, dans son très important rapport devant la Société de chirurgie 1, a dit sur ce point tout ce qu'il y avait à dire. Sa conclusion, qui sera la mienne, est que, dans le goitre exophtalmique, la résection du sympathique reste une ressource précieuse en cas d'insuccès de la thérapeutique médicale. ”

“ La cause première de l’affection est le goitre et les dilatations vasculaires analogues à un anévrisme cirsoïde qui viennent s’y adjoindre. La dilatation des artères thyroïdiennes, lorsqu’elle atteint un certain degré, à plus forte raison lorsqu’elle s’accompagne de frémissement, excite le sympathique cervical, d’où tachycardie et exophtalmie; les autres symptômes s’expliquent par l’excitation du sympathique et par « l’irrigation défectueuse des organes mis en état d’anémie relative par l’afflux dans le circuit thyroïdien à faible résistance». ”

“ D'ailleurs,
pouvez-vous ignorer qu'il est bien peu de questions médicales sur lesquelles les hommes les plus forts et les plus calmes se soient mis d'accord ? Croyez-vous donc que vos opinions sur le goitre et sur son étiologie sont admises par tous les médecins? En vérité, je vous admire. Il semble qu'il n'y ait plus rien à dire quand vous avez posé en aphorisme : Rien n'est plus vrai; c'est l'eau de cette contrée qui donne lieu à des endémies de goitre, à des caries dentaires, et même à des affections organiques de l'estomac (1) . ”