Paul Dez

“ D’après nous, ce serait la toxine sécrétée par le bacille de Koch qui serait la cause de ces lésions, comme cela se produit dans d’autres infections.
C’est la théorie pathogénique que notre maître, M. le professeur Poucet, a établie d’une façon remarquable lorsqu’il a étudié le rhumatisme tuberculeux. C’est celle, qu’après lui et sur ses conseils, nous adopterons.
Nous ferons remarquer tout de suite que la douleur musculaire (myalgie) étant la forme ordinaire et la plus fréquente du rhumatisme musculaire, c’est ce trouble de sensibilité que nous étudierons plus particulièrement. ”

“ Mais au début, et même dans la période d’état de la bacillose, alors qu’on ne constate qu’un fonctionnement douloureux de certains muscles ou même des troubles de sensibilité spontanés, on ne peut invoquer un tel mécanisme dans la production de ces troubles. A ce moment, ces troubles ne correspondent, tout au plus, qu’à des phénomènes d’hypérémie, de légère exsudation inflammatoire. On ne saurait rien trouver, non plus, en fait de lésion bacillaire, le bacille lui-même fait défaut le plus souvent. ”

“ Les douleurs à la pression sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse du côté malade sont bien connues.
Elles sont généralement attribuées à une névrite intercostale par propagation par l’intermédiaire de la plèvre. Cependant, si l’on observe bien les faits et en tenant compte de la disposition anatomique des premiers nerfs intercostaux, on se convaincra facilement que cette explication de la douleur des phtisiques ne peut être acceptée. La répartition de la douleur à la pression est telle qu’elle ne correspond au trajet d’aucun nerf. ”

“ Nous songerons d’abord aux névrites et névralgies fréquentes dans la tuberculose. Au début des phénomènes douloureux il est parfois peu aisé de faire un diagnostic, toutefois ce diagnostic devient plus facile dans bien des cas quand la lésion occupe nettement le nerf et donne lieu aux névrites et aux névralgies. Ces phénomènes sont bien connus : siège de la douleur le long du trajet nerveux, douleurs qui persistent dans la névrite, fugaces au contraire dans la névralgie, points de Yalleix, etc. ”

“ L’épuisement du pouvoir réflexe est rapide chez les tuberculeux; la grande majorité de leurs troubles est liée à l’existence d’altération des nerfs périphériques. Ces troubles sont dûs à l’action des toxines sécrétées par le bacille de Koch. Ils semblent surtout fréquents chez les malades qui présentent une altération du foie ou des reins ou chez ceux qui ne rejettent pas, par une expectoration suffisante, les produits de sécrétion formés dans les poumons, en un mot, chez tous ceux qui présentent une entrave quelconque à l’élimination des toxines sécrétées par le bacille de Koch. ”

“ Spontanément les douleurs apparaissent dans les masses lombaires qui sont excessivement sensibles à la pression. La démarche est lente mais normale, quand la malade se baisse la douleur est très vive. On ne trouve nulle trace d’abcès par congestion. Les muscles de la cuisse sont également douloureux. A la pression, ils présentent avec les masses musculaires des jambes un peu d’hyperesthésie généralisée.
Tous ces phénomènes douloureux, arthralgies, céphalée, myalgies, ont leur maximum d’intensité la nuit. Ils réveillait souvent la malade et empêchent tout repos. ”

“ La douleur occupe les masses musculaires des membres supérieurs et inférieurs, particulièrement les mollets et les bras. Elle est constrictive durant parfois des heures entières, réveillant la malade au milieu de la nuit. Ces myalgies s’accompagnent de céphalalgie frontale et d’hypéresthésie de la peau au niveau des masses musculaires douloureuses. Parfois la douleur se déplace et devient alors thoracique semblant intéresser les muscles de la région entourant la poitrine. La pression des fosses sus et sous-épineuse est très sensible surtout à droite. ”

“ Il est encore un autre genre de troubles de sensibilité qu’il nous faudra différencier en raison de leur fréquence dans la tuberculose, ce sont les douleurs qui siègent le long du rachis et dans les parties avoisinantes, nous voulons parler du torticolis et du lumbago.
L’origine musculaire de ces affections, d’abord admise d’une façon générale, a été ensuite contestée. Le professeur Lannelongue a été le premier à mettre en doute la nature musculaire du torticolis ; il le rapporte à une arthrite cervicale. Lancereaux pense qu’il faut invoquer souvent une névralgie du plexus cervical. ”

“ La douleur à la pression est très vive dans toute la partie supérieure droite du tronc. Elle ne se confond que partiellement avec l’hyperalgésie cutanée. Elle a son maximum au-dessous de la clavicule, dans la partie axillaire du grand pectoral, du grand dorsal et dans les fosses sus et sous-épineuse.
La palpation fait sentir un oedème dur, élastique, assez développé pour être nettement appréciable, même par l'inspection sous la clavicule droite et dans la fosse sous-épineuse. Le grand pectoral, dans sa partie axillaire, est épaissi, dur, extrêmement douloureux à la pression. ”

“ La durée de la myalgie n’a rien de fixe. Elle peut apparaître spontanément dans un point déterminé, puis au bout d’un temps plus ou moins long disparaître de même pour réapparaître ensuite soit dans les mêmes points, soit dans d’autres régions. ”

“ Enveloppée de fin réseau vasculaire et lymphatique, la fibre musculaire, avec les ramifications nerveuses qui s’y terminent, baigne au sein des liquides nourriciers qui normalement lui permettent de se maintenir dans un état d’équilibre dont elle ne sortira que sous l’influence d’une excitation quelconque. ”

“ A côté du rhumatisme tuberculeux articulaire, M. le professeur Poncet a également décrit un autre ordre de faits, ceux où le rhumatisme ne reste plus localisé aux jointures, où il atteint les viscères et porte son action offensante sur les muscles, les nerfs, etc. C’est le rhumatisme tuberculeux abarticulaire dont le rhumatisme musculaire est une forme chez certains bacillaires. ”

“ Les malades, il faut le dire également, ne parlent de ces douleurs que devant leur intensité, quand elles rendent tout mouvement ou tout repos impossible. Très souvent enfin leur début ne se manifeste par aucun symptôme appréciable. C’est par hasard, en passant la main sur les parties hyperesthésiées ou bien en voulant se servir de la partie atteinte, que le malade s’aperçoit de leur existence. ”

“ En résumé, dans la plupart des cas, la myalgie tuberculeuse représente un simple phénomène de fluxion fugace ne laissant après elle aucune lésion perceptible. Cependant dans certains cas de tuberculose, particulièrement daîis les tuberculoses avancées à la période de cachexie surtout, il est certain que la douleur n’est pas le seul signe et qu’elle est accompagnée d’une lésion qui répond au processus que nous venons d’indiquer dépassant le stade de simple fluxion et allant jusqu'à
l’indaration et surtout à F atrophie musculaire. ”

“ Étant donnée l’excessive mobilité delà douleur musculaire, sa durée souvent éphémère, on est plutôt porté à croire à la nature purement fonctionnelle du rhumatisme des muscles. Assurément dans les cas les plus légers, tout doit se réduire à une algie de la peau et des nerfs musculaires. Mais dans beaucoup de cas aussi, en est-il toujours ainsi ? Besnier n’accorde pas un caractère fluxionnaire au rhumatisme musculaire. ”

“ Si pour une cause quelconque un des éléments constituants de ces humeurs nutritives vient à manquer, l’équilibre sera rompu et cet état se manifestera souvent par de la douleur. Le phénomène sera plus marqué lorsque les humeurs au lieu d’être seulement pauvres en principes nutritifs, renfermeront des éléments nuisibles : virus, déchets excrémentiels. ”

“ Quelquefois les douleurs peuvent être vives, lancinantes, clouer le malade sur son lit sans lui permettre le moindre mouvement, ni le moindre repos (obs. VI, VIII) .
Cette hyperesthésie intéresse aussi les muscles de la paroi thoracique. Les douleurs sont ressenties dans les grandes inspirations et les efforts de toux, de plus la percussion est toujours douloureuse (obs. XII, XIII, XIV et XV) . D’autrefois, enfin, on l’a vu occuper les muscles de la paroi abdominale où elle simule la colique (obs. XXI) . ”

“ Ces phénomènes de congestion qui se passent au niveau du poumon ne peuvent-ils pas se manifester au niveau des articulations des séreuses et des muscles et expliquer ainsi le caractère fluxionnaire des manifestations du rhumatisme musculaire. ”

“ Il serait même utile de faire ces recherches chez les malades ne paraissant pas être sur le point de devenir tuberculeux et chez qui on ne trouverait aucune explication de leurs myalgies.
Le malade est tuberculeux : Rattachant l’origine de la douleur à l’infection dont est atteint le malade il nous
faut prouver que cette douleur est musculaire et rhumatismale. ”

“ Le pronostic des myalgies tuberculeuses n’a pas grande valeur en lui-même. Sa gravité dépend plutôt du degré de la maladie dans laquelle ces troubles apparaissent. Beaucoup disparaissent spontanément ou cèdent aux agents thérapeutiques.
Pom la mélalgie, cet ensemble de douleurs diffuses occupant toute la partie constituante d’un membre, il n’en est pas de même. En général, elle ne cesse qu’avec la vie du malade. Elle apparaît plus manifestement à une période avancée de la tuberculose et résiste aux médicaments. ”

“ Depuis quatre ans le malade souffre dans la plante du pied gauche. Lorsqu’il reste longtemps debout, le pied enfle.
Affection actuelle. — Le malade entre à l’hôpital pour une douleur à l’épaule droite qui débuta il y a six mois et qui empira progressivement. Quelque temps après le malade se mettait à tousser. Depuis quelque temps il a maigri, se sent affaibli, mais n’accuse aucune perte d’appétit.
A l’épaule droite, le malade accuse une douleur spontanée continue, peu vive s’accroissant par les mouvements et la pression. La gêne des mouvements qui en résulte l’oblige à
entrer à l’hôpital. ”

“ N y a-t-il pas, à côté de la douleur, un phénomène résultant aussi de l’empoisonnement bacillaire et pouvant retentir sur le trouble de sensibilité en question, sinon être sa vraie cause ?
Si nous revoyons nos observations et les considérations qui ên découlent, nous sommes frappés de 1 allure essentiellement fluxionnaire du rhumatisme musculaire. C’est un trouble qui apparaît brusquement et disparaît de même, le plus souvent sans laisser de trace. Cette nature fluxionnaire est nette dans les phénomènes douloureux qu’accusent les tuberculeux : céphalalgie, névralgies, arthralgies. ”

“ La myalgie en est son premier degré, c’est aussi sa manifestation la plus importante.
III. Cette myalgie n’est pas rare. Nous en avons réuni
vingt-cinq observations. Merson en cite cinq cas sur cinquante-deux observations de rhumatisants tuberculeux. Nous avons examiné cent tuberculeux et avons trouvé six cas de rhumatisme musculaire.
IV. La douleur est intermittente, mobile, fugace,
diffuse, mal limitée, s’accompagnant souvent d’autres troubles de sensibilité, hyperesthésie cutanée, arthralgies, céphalées. ”

“ A l’examen : rien de net à l’inspection ni à la palpation. Les mouvements sont libres et se font sans entraîner l’omo plate. Il y a seulement un peu de limitation de l’abduction qui ne dépasse pas l’angle droit et de la rotation en dedans. Le malade peut passer la main en arrière du thorax; le coude fléchi il place sans peine la main sur la tête.
Au pied gauche : Douleur dans le talon, gêne des mouvements en rapport avec cette douleur. ”

“ La fluxion est le point de départ du processus rhumatismal : quand elle existe seule, elle est mobile, se déplace et disparaît. A un degré de plus elle provoque dans le tissu qu’elle occupe une transsudation séreuse qui peut être ou ne pas être constatée à l’autopsie ”

“ Il dit avoir maigri depuis son séjour à l’hôpital et que son épaule s’est affaissée. La toux a continué surtout la nuit.
Examen. — L’épaule droite est très abaissée et en arrière on constate que l’omoplate correspondante est déjetée en dehors en aile.
Les mouvements spontanés sont limités, l’abduction est très faible, le malade est obligé de mobiliser ses muscles thoraciques pour arriver à peine à l’angle droit. Pas d’anky-lose proprement dite, mais mobilisation de l’omoplate dans les mouvements de l’épaule par suite de l’effort du muscle. Atrophie accentuée des muscles scapulaires. ”

“ La toux l'a toujours fait souffrir sous les clavicules. Mais c’est surtout depuis le mois d’août de cette année qu’elle souffre dans la partie supérieure du thorax. Depuis cette époque, la douleur est permanente et plus forte à gauche. ”

“ Le 8 décembre, elle accuse des douleurs dans les membres inférieurs, douleurs siégeant aux cuisses et aux jambes. La pression révèle la souffrance, aussi bien sur les tibias que sur les muscles des mollets. C’est surtout le soir et la nuit que la malade dit souffrir. Elle tient ses membres demi-fléchis, sur le côté, de façon à relâcher les muscles. ”

“ Entrée à l’hôpital le 14 avril 1904, incision des abcès et pansement iodoformé. Amélioration légère, cependant la malade a toussé cet hiver. Actuellement (octobre 1905) la malade paraît dans un état satisfaisant et ne se plaint de rien.
État pulmonaire. — Au sommet, percussion douloureuse dans la fosse sus-épineuse, submatité, vibrations augmentées, respiration obscure. Frottement à la base gauche.
Rhumatisme musculaire tuberculeux.— A 13 ans, c’est-à-dire un an avant l’apparition des abcès froids, elle a présenté divers troubles de sensibilité. ”

“ Emilie H..., 17 ans, entrée à l’hôpital le 19 avril 1904 pour abcès froids siégeant sur la poitrine.
Antécédents héréditaires. —- N’a pas connu ses parents, aurait un frère bien portant.
Antécédents personnels. — Santé très délicate. Ne se rappelle pas avoir toussé dans son enfance. Aucune infection telles que coqueluche, variole, scarlatine. Sujette à des céphalées gênantes et persistantes. ”