André Denier

“ Le point juxta-sternal à la partie inteme du premier espace intercostal s’explique par la disposition spéciale du premier nerf intercostal. Des recherches anatomiques sur le cadavre nous ont permis de trouver la fréquence de l’émergence du filet terminal du premier nerf intercostai en oe point.
Le nerf n’est séparé de la plèvre pariétale que par l’aponévrose intercostale interne qui est réduite en cet endroit à un voile inince et nacré. ”

“ Les râles humides sont assez nombreux après la toux dans le-s fosses sus et sous-épineuses, dans le creux sus-clavieulaire. A ce moment la respiration est rude et la pression douloureuse tant en avant qu’en arrière. Le sommet gauche respire bien.
Le 10 septembre. Depuis quelques jours la malade éprouve un point de côté gauche, la température décrit de petites oscillations ; dans les fosses sus et sous-épi-neuses apparition de petits bruissements fins sous-pleu-raûx, secs, superficiels, aux deux temps, peu modifiés par la toux à gauche la pression est douloureuse dans la fosse sus-épineuse ”

“ La cessation de la douleur s’ex-plique par l’altération et la destruction à la longue de la fibre conductrice de la sensation.
3° Les lésions pleurales. Dans toute tubereulose pulmo-naire, la pleurite est précoce et le point douloureux se trouve à l’endroit enflammé. L’unilatéralité au début des points douloureux à la pression apparaît logique quand on pense avec Tripier que les lésions initiales de la tu-berculose sont surtout périphériques d’un côté et centrales de l’autre. ”

“ Le début de sa maladie semble remonter à un an ; il était soigné pour toux, amaigrissement, anorexie, sueurs nocturnes, température au-dessus de 38°, mais pas d’he-moptysies ; en même temps que lui sa soeur était traitée à la Croix-Rousse pour une méningite.
A l’entrée il est anémié, ses muqueuses sont décolorées, présence de bacilles de Koch dans ses erachats. L’examen pulmonaire révèle au poumon droit, en arrière de la sub-matité, de la diminution du murmure vésiculaire, quel-
ques petits râies diserets après la toux ”

“ La malade présente aujourd’hui une dys-phagie et une aphonie très accusées en rapport avec des lésions étendues des arytenoïdes, une injection de novo-caïne sur le trajet du laryngé supérieur améliore les phé-nomènes subjectifs ; une autre d’alcool n’a pas donné de résultats. On commence un traitement par le I. K. A droite le souffle entendu sous la ciavicule est plus intense ; pas de point douioureux à la pression. A gauche quelques râles sous pleuraux ; points douloureux à ia pression au sommet postérieur de Fowler et dans le premier espace intercostal juxta-sternal. ”

“ Au niveau du poumon le plus atteint, la lésion étendue en surface s’accpmpagne d’une réaction pleurale, et le sommet est douloureux à la pression, alors que Tau-tre poumon dont la lésion est surtout centrale sans atteinte de la plèvre ne donne pas de points douloureux à la pres-sion. ”

“ La valeur semëiologique des points douloureux à la pression varie suivant la fonne clinique de la maladie et il convient de renvisager successivement dans :
La cortico-pleurite du sommet.
La phtisie commune à la période de debut.
La tuberculosé à la période avancée (1) .;
1° Formes bénignes : la cortioo-pleurite du sommet ou de la région scissurale.
Le tableau clinique nous montre un malade qui mai-grit, qui digère mal ; sa toux est quinteuse à maximum nocturne ou matutinal ; son expectoration est blanchâ-tre et ne présente pas de bacilles de Koch ”

“ Signalé dans la pleurésie diaphragmatique franche, ü s’observe aussi dans la bacillose, si elle se complique de pous-sées inflammatoires du côté de la plèvre diaphragma-tique.
IV. — Points douloureux précordiaux
Ils ont été mentionnés par Mantoux : le malade accuse une douleur précordiale parfois irradiée dans le bras gauche et faisant croire à une angine de poitrine. La pression au doigt est alors douloureuse en ce point et l’auscultation y fait entendre de petits frottements secs et fins ,indice d’une pleurite sèche précordiale. ”

“ Valleix, dans son « Traité des Névralgies » (1841) , indi-que qu’il utilise la pression digitale pour délimiter les douleurs subjectives éprouvées par les phtisiques dans les points douloureux.
P.-C.-A. Louis, après avoir énuméré les douleurs subjec-tives ressenties par les phtisiques, ajoute « il est encore digne de remarque qu’assez souvent la percussion des parois de la poitrine est douloureuse surtout du côté le plus affecté et ordinairement au sommet du tho-rax ». ”

“ Au poumon droit tuberculose ulcéro-caséeuse du lobé supérieur moyen, bord externe du lobe inférieur, hépa-tisation de la base ; au poumon gauche une double spé-longue du sommet : l’une de la grosseur d’une orange, l’autre d’un oeuf de pigeon ; tuberculose ulcéro-caséeuse du lobe supérieur, de la moitié externe du lobe inférieur, hépatisation autour des noyaux caséeux disséminés dans la moitié interne du lobe inférieur. ”

“ Le point sus-épineux' oorrespond à la zone d’alarme : c’est à cet endroit que les premières lésions sont décelées cliniquement. Seul le trapèze est interposé entre la peau et la plèvre pariétale.
La douleur à la pression semble bien indiquer la souf-france de la plèvre. ”

“ IV. — Dans les formes bénignes cortico-pleurales la douleur à la pression est constante au moment des poussées subévolutives.
Dans la forme parenchymenteuse commune aux périodes initiales, elle est fréquemment observée, témoignant de l’irritation pleurale qui accompagne la lésion du poumon ; elle manque ordinairement dans les périodes avancées de la maladie.
V. — Sa recherche a donc, au début de la tuberculose pulmonaire, une certaine importance en permettant de flxer le siège exact de la lésion en activité. A ce point de vue elle mérite d’entrer dans la pratique médicale cou-rante. ”

“ Molle, d’Oran (1911) , puis son élève Didier (1912) , étu-dient ies hyperesthésies neuro-musculaires systématisées, dans la bacillose, en signalant des phénomènes de bascule de l’autre côté sous l’effet de la révulsion du point dou-loureux.
Tout dernièrement André Rajot signalait un point dou-loureux phrépique entre les deux chefs du stemocleido-mastoïdien ; et E. H. Lemoine dans une communication récente à l’Académie de Médecine rappelle, après Sabou-rin, puis Lceper et Codet, le point douloureux du trapèze « en dehors des insertions antérieures de l’angulaire de l’omoplate ». ”

“ Pourluices symptômes sont liés à une névrite des intercostaux asso-ciée à des phénomènes de sensibilité réflexe. Gette opinion avait été soutenue par Beau.
Plus tard, Walter Walsche (1860) , dans son « Traité clinique des maladies de poitrine», distingue ces points de la « mybdynie des brodeuses », localisée- à l’angle infé-rieür de l’omoplate et pense à une névrite du plexus pulmo-naire. ”

“ Ce point serait le plus constant parmi tou-tes les douleurs des sommets localisées à la pression : douleurs des premiers espaces intercostaux, douleurs au fond du triangle sus-claviculaire en dehors du paquet vas-culonerveux. II a relevé ce signe chez 192 tuberculeux chez lesquels la nature de l’affection avait été authentifiée par la présence du bacille de Koch dans les crachats. Cer-tains malades ayant survéeu dix ans ont présenté des points douloureux à la pression à chaque poussée conges- ”

“ FRANCKE K. Der Kra.nkha.fte Druckschmerz, ein irkermungs mittel der begumcnden Schwindsuebl. Beitr. Klin d. Tubere. Wurtzb., 1908, p. 225-235.
GiiENEAtJ DE Mussy.-î-4 Leçons cliniques sur les causes et traitement de la tuberculose pulmonaire, 1860. ”