Raoul Mermillod

“ L’érythème noueux jouerait un rôle analogue à celui dé toutes les maladies infectieuses, la rougeole par exemple, qui très souvent sert de porte d’entrée à la tuberculose. Sans nier cette actidn favorisante, ce que nous avons dit de la toxine tuberculeuse, ce que nous a appris l’étude expérimentale de la tuberculine nous incite à voir entre les atteintes bacillaires et l’érythème noüeux des rapports plus intimes et les observations, trop nombreuses pour être citées, ne nous permettent pas de croire à une simple coïncidence. ”

“ L’érythème noueux serait alors le premier signe évident d’une tuberculose latente, discrète, fugace, qui peut en res-ter là mais qui, souvent, est le signe avant-coureur d’üne bacillose qui va donner dans la suite des foyers dont la nature est indiscutable. ”

“ Dans le but de s’assurer du diagnostic entre chlorose et bacillose on fait une injection de tuberculine à très faible dose à une malade et on voit apparaître des phénomènes méningés intenses : céphalée violente, photophohie, diplopie, raideur de la nuque, hyperes-thësie très marquée. Le diagnostic de méningite sem-blait s’imposer : en réalité il s’agissait simplement d’une poussée de tuberculose inflammatoire. Au bout de sept jours tout était rentré dans l’ordre, mais on vit àpparaître une éruption d’érythème noueux sur les jambes. ”

“ Par contre, nombreux sont les auteurs qui ont noté les rapports étroits qui unissent la dermatite contusi-forme à une maladie primitive. Après la tuberculose, maladie infectieuse par excellence, dont nous nous occuperons tout particulièrement, il semble que ce soit la sgphilis qui s’accompagne le plus volontiers d’érythème noueux. ”

“ Tel est le mécanisme des lésions, quelles en sont les condi-tions pathogéniques ? Pour expliquer les lésions que nous connaissons maintenant, deux mécanismes sont possibles. Le premier fait agir localement et directe-ment un agent morbide sur les vaisseaux : c’est là un fait exceptionnel, mais qui n’est pas purement hypo-tbétiquc, puisquc Sabouraud et Orillard, par exemple, dans un érythème noueux survenant au cours d’une septicémie à streptocoques ont constaté au niveau des nodosités, des thromboses veineuses et des strep-tocoques en chainette, dans le caillot des veines thrombosées. ”

“ Baumler cite un cas d’érythème noueux d’allure bénigne aveç tout à coup explosion de méningite et mort.
C’est de granulie que meurt un petit malade de Kuhn six semaines après un érythème noueux. De même l’enfant de Goldscheider, chez lequel un éry-thème noueux est suivi quelques jours après d’une poussée de granulie avec pleurésie, endocardite et exitus en quinze jours.
Un malade de Rachon, âgé de 18 ans, succombe à
une méningite tuberculeuse apparue quatorze jours après un érythème noueux. ”

“ Elle entre à Hauteville d’où elle sort èn bonne santé cinq mois après.
A 45 ans, nouvelle période de toux avec filets de sang dans les èrachats.
47 ans, angine suivie d’une nouvelle poussée d’érythème noueux qui décide la maladé à rentrer à l’hôpital.
A ce moment l’auscultation révèle aux poumons :
A droite, en arrière : retentissement de la toux et de la voix, respiration très soufflante ; râles inspiratoires ressem-blant à des frottements à la base.
En avant : respiration soufflante au sommet, râles humi-des au tiers moyen. ”

“ En 1876, Ufïelmann est frappé de constater que sur dix-sept malades ayant présenté de Térythème noueux, trois seulement n’avaient pas de parents tuberculeux. Les autres, enfants de phtisiques, pré-sentent des signes évidents de scrofulo-tuberculose confirmés par Tautopsie : une fillette de 2 ans est atteinte d’otite suppurée dès la disparition des nodo-sités et meurt six semaines après d’un pneumothorax tuberculeux. Un autre petit malade, cinq mois après le début d’un érythème noueux fait de la tuberculose pulmonaire. ”

“ Appert signale l’apparition d’un érythème noueux chez un enfant de un mois avec bronchite, diarrhée et mort un mois après de méningite bacillaire.
Les méninges étant chez les jeunes le lieu de moin-dre résistance il ne; faut pas s’étonner de voir la sep-ticémie bacillaire, après avoir signé sa présence sur le derme par la nouure érythémateuse, donner une nouvelle marque de son action par une forme grave de tuberculose : la méningite bacillaire. ”

“ Le 7 janvier 1922, signes nets de granulie et mort, le 11 janvier, huit mois après le début de l’érythème noueux.
Autopsie :■ Lésions ulcéreuses bilatérales. Granulie pleuro-pulmOnaire et de tous les organes ; les signes mépingés sont discrets. Le foie, la rate et les reins sont normaux à part la granulie, ulcérations intestinales, intégrité absolue du coeur, du péricarde, de l’aorte. ”

“ Notre index bibliographique permettra de retrou-ver les faits que nous signalons et sur lesquels nous ne voulons pas in^ister davantage puisque nous vou-lons surtout nous attacher à montrer que parmi tous les états infectieux accompagnés ou suivis d’érythème noueux, la tuberculose ést en droit de revendiquer la première place et que c’est à elle avant tout que l’on devra songer si aucune dès causes citées plus haut ne peut être invoquéç. ”

“ Avec eux, l’école de Lyon peut revendiqucr comme sienne la notion importante de la tuberculose infiammatoire dont l’érythème noueux est une des déterminâtions cutanées les moins contesta-bleslPoncet s’est attaché à ïnontrer que la tuberculose ne doit pas être simplement envisagée dans sa forme classique avec ses lésions bien déterminées, leur ten-dance à aboutir, après une phase de easéification, de nécrose, à l’ulcération ou à la sclérose. La patho-logie générale nous enseigne que lcs microbes, avons-nous dit plus haut, n’agissent pas toujours par eux-mêmes. ”

“ Barbier et Lian font, chez une fîil-lette atteinte d’érythème noueux, une intra-dermo-réaction qui n’a été positive qu’avec la tuberculine. Elle a été absolument négative avec les sérums anti-diphtérique, antiméningococcique.
Mêmes constatations dans les faits rapportés dans sa thèse par Mlle Perel. Parallèlement à Pinjection tuberculinique, elle fait des injections d’eau salée et de sérum antitétanique et antidiphtérique. Les résultats avec les sérums et l’eau salée sont constamment néga-tifs. D’ailleurs, jamais la sérothérapie antidiphtérique n’a donné lieu à la production d’érythème noueux ”

“ Au coeur, on trouve un souffle systoliqué sus-apexien, dont l’origine organique, discutable à ce moment, s’affirmera les jours suivants.- L’examen des poumons révèle : Au sommet droit, de ia rudesse inspiratoire, avec retentissement de ia toux. Les autres organes sont normaux. Pas de modification de la formule sanguine.
En résumé, il s’agit d’un érythème noueux des plus typi-ques avec arthralgies et endocardite probable, chez une fem-me suspecte de tuherculose pulmonaire. ”

“ Nous avons en effet signalé le cas de Fischl trouvant de son côté des spirochètes dans les veines d’un nodule.
Comment expliquer la présence de l’agent causal là où nous voulons faire intervenir surtout l’action dé la toxine. Hallopeau considère que le bacille déversé dans le sang peut très bien se fixer là où ses ferments solubles ont au préalable causé un trouble circulatoire. Quoiqu’il en soit, ces faits bien observés gardent ioute leur valeur, le bacille de Koch pcut se rencontrer dans la noüure érythémateuse; il peut se trouver dans le sang des malades atteints d’érythème noueux. ”

“ L’analyse de l’abondante bibliographie concernant la question qui nous intéresse nous a montré que la nature de l’érythème noueux oceupe une large plaOe dans la littérature médicale. Personne n’en conteste la sÿmptomatologie. Pour tous, Térythème noueux ou dermatite contusiforme est, suivant l’expression de Brocq, une dermatose caractérisée par une érup-tion de nodosités érythémateuses ou pourprées, ârrondies ou ovalaires, de dimensions variables. Les nodosités dures, semblant infiltrer le derme dans sa totalité et même le tissu sous-cutané, son.t assez proé-minentes. ”

“ Sézary observe une septicètnie bacillaire et une méningite de même nature suQçédant à un érythème noueux typique survenu quatre mois auparavant çhez une fillette de 8 ans auprès de laquelle il est appelé le 5 février 1910. Elle présente en même temps que l’éruption qui siège sur les membrcs inférieurs et supérieurs une légère élévation de température qui ne persiste que trois jours. L’enfant est pâle et affai-blie. On ne trouve aucune cause avérée de la der-matose et l’exploration des divers appareils ner ré-vèle rien de pathologique. ”

“ On comprend mieux que la dermatite contusiforme puisse éclore sous l’in-fluence de faeteurs fort dissemblables n’àyant de commun que cette substance qui, trouvant dans la constitution individueHe d’un chacun un adjuvant indispensable, va produire la vaso-dilatation, origine de la nodosité. ”

“ Les faits cités suffisent pour nous faire adopter le principe émis par Sézary qû’il faut çonsidérer tout enfant atteint d’érythème noueux comme susceptible de faire peu de temps après des lésions tuberculeuses à marche le plus souvent rapide, et comme menacé tout particulièrement de méningite bàcillaire. ”

“ Une jeune fille de 24 ans, domestique, ancienne rhumati-, sante, avec insuffisance et rétrécissement léger de l’orifice mitral d’origine endocarditique, rentre à Phôpital avec un érythème noueux typique, qui côïncide avec une poussée péricarditique récente.
Sdro-diagnostic tuberculeux positif. Agglutination posi-tive à 1/5, 1/10, 1/15.
On soumet la matade au salicylate, puis au sulfosalicylate de soude : les arthralgies, la fièvre persistent, à un moment • donné, même la température remonte, les douleurs augmen-tent, Pétat général est mauvàis, la malade est découragée. ”

“ Aussi ne doit-on pas être surpris de ne voir relater qu’excèptionnelle-ment des observations comme celle de L. Dor, citée par Pons, dans sà thèse inspirée par Poneet :
Un phtisique ayant présenté à diverses reprises du rhuma-tisme tuberculeux, ést atteint d’érythème noueüx. On fait une biopsie et sur la nodosité prélevée, grosse cômme une noisette, on constate les détails suivants : les lésioqs capitales sont
des lésions profondes, qui ont leur raaximum dans le tissu sous-dermique et envahissent secondairement le plan der-mique. ”

“ Leur grosseur varie de celle d’une petite noisette à celle d’un oèuf de pigeon et même plus. Elles sont situées aux membres inférieurs, aux deux jambes, à la face dorsale des pieds. Elles sont plus rares aux avant-bras, aux cuisses, aux fesses. ”

“ L’évolution de l’affection confirme entièrement ee diagnos-tic. Pendànt une dizaine de jdurs, la température oscille entre 38° et 39°, puis revient à la normale, en même temps qqe les nodules s’effacent et que les arthralgies disparaissent. Par contre, les signes d’auscultation cardiaque deviennent plus nets, traduisant une insuffisance mitrale et .surtout les signes de congestion s’accentuent au sommet droit. D’ailleurs,
une intra-dermo-réaction à la tuberculine donne un résultat positif. ”

“ Que cette condition individuelle soit innée oü qu’elle soit acquise sous l’influence de divers états morbides, c’est elle qui fait que plusieurs indi-vidus soumis à la même cause irritante se compor-teront vis-à-vis de cette cause de façons différentes. ”

“ Cette observation eût été en meilleure place dans le chapitre précédent, car en somme aùx deux pous-sées d’érythème noueux correspond une étiologie double qui semble nette : la première fois le rhuma-tisme, la seconde fois une arigine. Néanmoins avec ces reserveSy nous la publions à cette place en raison de l’apparition progressive de lésions entachées de bacillose, en raison aussi de l’apparition d’une nou-
velle poussée au moment pù la bacillose est en pleine évolution. ”

“ Tuberculose pulmonaire bilatérale, évolutive' et grave ; érythème noueux survenu comme épiphénomène. Evo-lution rapidement mortelle.
X..., 19 ans, lingère. Assistance publique. Evolution rapide banale en cinq mois, semblant de première invasion.
A l’entrée, elle est déjà une ulcérée bilatérale, hectique et diarrhéique. L’évolution continue, lorsque surviennent dçs douleurs vives des membres inférieurs et apparaissent par échelons sept éléments typiques d’érythème noueux ; cinq jours aprcs trois au bras gauche puis quatre au bras et poignet droits. ”

“ Le lendemain, 24 heures après l’intra-dermo-réaction à la tuberculine, la température s’élève à 38°8. La réactiôn à la tuberculine èst positive : nodule érythémàteux et induré, douloureux et de la dimension d’une grosse noix.
Les jours suivants, l’induration du bras reste stationnaire. La température oscille entre 38°5 et 39. 05. La malade se plaint de nouveau d’arthralgies intéressant presque toutes les gros-ses jointures.
Le 2 septembre, l’érytheme noueux des jambes, qui était indolore èt en voie de rétrocession, devient plus douloureux et semble se rallumer. ”

“ CHAUFFARD et TROISIER. — Sociéte Mêdicale des Hôpitaux de Paris, 1909, 2® série, p. 772. Erythème noueux expéri-mental par injection intradermique de tuberculine.
CHAUFFARD et GIRARD. — Réactivation tuberculinique de l’érythème noueux, Acadêmie de Médecine, séance du 18 février 1919.
CHAUFFARD et LECONTE. — Erytheme noueux et syphilis, Annales de Médecine, t. II. 1915, p. 563.
CLAVELIN. — Recherches hématologiques dans les érythèmes polymorphes, Thèse de Lyon, 1912.
COMBY. — Le Progrès Médical, 14 décembre 1922, p. 633. L’érythème noueux chez les enfants. ”

“ A Tentrée, on constate un foyer pneumonique dans Tais-selle droite ; le malade ne ressent pas de point de côté, mais il est très dyspnéique. La maladie suit son cours avec défer-. vescence et abondante diurèse, quand, unë huitaine après, la température prend le type en plateau, aux environs de 38° et mêmc remonte légèremcnt. ”

“ Avec Hildebrandt (1907) , Gougerot et Laroche \ (1908) , Chaüffard et Troisier (1909) , Barbier et Lian (1909) , Laignel-Lavastine (1909) , MUe Pérel (1910) , Pol- I lak (1912) , on entre par l’inoculation au cobaye, la cuti-réaction, rintra-dermo-réaction à la tuberculine, dans le terrain expérimental et bactériologique sur lequel s’engagent encore en 1911 le JProfesseur Pic, MM. Courmont, Savy, Charlet (séro-diagnostic d’Ar-loing et Gourmont) , en 1913 Landouzy et ses collabora-teurfe Laederich et Ch. Richet fils, en 1917, Gutmann (découverte du bacille de Koch dans les nouures) . ”

“ A droite. Tuberculine : +.
A gauche : Sérum antidiphtérique : —. Sérum antitétanique :—.
Èrythème noueux. Sclérose du sômmet droit :
A droite. Tuberculine : +.
A gauche. Eau salée : +.. Sérum antidiphtéri-que —,
Erythème noueux. Adénopathie trachéo-bronchique : A droite. Tuberculine : +.
A gauche : Eâu salée —.
Chez des tuberculeux ne présentant aucune mani-festation d’érythème noueux, Laignel-Lavastine cons-
tate que onze fois sur 30 rintra-dermo-réaction à la tuherçuline détermine de grosses nouures rouges coni-parables trait pour trait à rélément caractéristique de rérythème noueux. ”