Albert Sébillot

“ La morphologie des placards psoriasiques est extrêmement variée et a donné lieu à des dénominations dont le seul but est de faciliter les descriptions cliniques (psoriasis diffusa, gyrata, guttata, etc) , l’élément psoriasique étant toujours semblable à lui-même. La localisation des
placards aux surfaces d’extension des membres, au cuir chevelu, la marche essentiellement chronique de la maladie, les déformations unguéales et surtout les arthro-pathies qui râccompagnent si souvent sont également bien connues. ”

“ La première qualité que doit posséder toute théorie est évidemment d’être conforme aux faits. Or, nous croyons avoir suffisamment démontré que la notion de l’origine tuberculeuse du psoriasis est souvent d accord avec 1 ob-servation clinique et l’expérimentation. Le fait, pour nous acquis, que la tuberculose latente est plus frequente dans le psoriasis que dans d autres dermatoses banales est d’une importance capitale. ”

“ Gependant nous croyons qu’il est prudent de ne pas conclure trop vite de l’animal à l’homme, sans parler que ces expériences faites au moyen de bacilles virulents s’éloignent déjà beaucoup des conditions dans lesquelles ces lésions apparaissent sur le malade.
Si intéressants que soient les résultats de l’expérimen-tation, ils sont loin, au moins en ce qui concerne le psoriasis, d’être à l’abri de toute critique, èn sorte que leur valeur démonstrative se rêduit à un ensemble de présomptions. ”

“ Si le psoriasis est une maladierare, comparée à la fré-quenee de la tuberculose, c’est précisément parce qu'elle trouve rarement réunies chez le même sujet toutes les conditions nécessaires à son apparition.
En somme, toutceci revient à dire que le psoriasis ne. doit plus être considéré comme une entité morbide, mais simplement comme un syndrôme clinique. Si l’on veut conserver le terme de psoriasis, commode pour le langage courant, il faut bien savoir qu’il n’y a pas en réalité un psoriasis, mais « des psoriasis », de même qu’il n’y a pas un urticaire, mais des urticaires. ”

“ L’état des cheveux, dont la croissance n’est nullement altérée, même dans des cas de psoriasis rebelles du cuir chevelu, serait, toujours pour le même auteurj une preuve qu’il s’agit d’une maladie très superficielle de la peau. ”

“ II n’y a donc rien d’étonnant à ce qu’on h’ait jamais trouvéde bacilles au niveau des placards de psoriasis, ni à ce que les recherches hématologiques, ainsi que les inoculations aux animaux soient restees negatives.
Tout ceci serait plutôt en faveur d’une tuberculose in-flammatoire cutanée.
Quant aux autres micro-organimes qui ont été décnts en si grand nombre au niveau de la peau, on n’est rien moins que fixé sur leur specificite.
C. ARGUMENTS HISTOLOGIQUES
La pathogénie d’une lésion ne peut pas être déduite de son anatomie pathologique. ”

“ La théorie nerveuse du psoriasis a été soutenue depuis longtemps déjà par un grand nombre d auteurs, et actuellement c’est encore une de celles qui rallient le plus de partisans. Remarquons tout d abord que 1 influence du système nerveux sur la production des troubles cutanés est un fait de constatation courante. A priori, il n’y a peut-être rien d’etonnant a ce que le systeme nerveux ét la peau, dérivés tous les deux du meme feuiliet embryonnaire, l’ectoderme, soient unis plus tard au point de vue réactionnel. ”

“ Inversement, beaucoup de manifestations cutanées, depuis les troubles fonctionnels mal caractérisés comme le prurit, jusqu’aux maladies bien individualisées comme le psoriasis, apparaissent de préférence sur un lerrain névropathique. ”

“ Pour d’autres, les chocs nerveux doivent etre places au second rang . par les troubles de la nutrition cutanée qu’ils amènent ils sont peut-être une cause favorisante du psoriasis (quelle qu’en soit d’ailleurs la vraie cause, parasitisme latent ou d’origine externe, infection, auto-intoxication, etc.) mais ils ne sauraient à eux seuls en être la cause fondamentale.
Enfin, la théorie nerveuse s’appuie encore sur l’exis-tence des arthropathies psoriasiques dont on connait la fréquence. Ces manifestations articulaires se presentent le plus souvent sous forme de rhumatisme chronique primitif ”

“ L’explication que nous avons admise pour le psoriasis vaccinal peut donc s’appliquer intégralement à la reproduction expérimentale du psoriasis par la tuberculine.
D’autre part, rexpérimentation sur l’animal (cobaye) a permis de reproduire, au moyen de bacilles virulents, des lésions absolument analogues à certaines tuber-culides humaines. ”

“ A mesure que l’étiologie se précise, la thérapeutique repose sur des bases plus rationnelles. Sans prétendre modifier, au moins actuellement, des traitements recon-nus efficaces bien qu’erapiriques, nous croyons qu il faut réserYer une place bien plus grande qu’on ne 1 a fait jus-qu’ici au traitement général des psoriasiques. L’expérience du reste a déja confirmé ce que nous avançons : le trai-tement externe n’est pas tout. Employé exclusivement et précipitamment, il peut même être dangereux. ”

“ Quant aux médicaments proprement dits, ils sont in-nombrables : goudrons, sousforme d’hüilede cade, chry-sarobine, acide pyrogallique, naphtol, térébenthine, ich-tyol, pour ne citer queles principaux. II n’est pas jusqu’à la radiothérapie et à rhéliothérapie qui n’aient quelques succès à leur actif, ce qui a fait dire à certains auteurs que le psoriasis était une réaction de la peau privée de lumiëre (i) . On peut rapprocher ces actions physiques du même rôle biehfaisant qu’elles jouent dans de nom-breux cas de tuberculose etprincipalement de tuberculose externe. ”

“ Parmi les nombreuses dermatoses que le praticien a roccasion d’observer, le psoriasis est certainement l’une des plus répandues. C’est une maladie commune dans tous les. pays, atteignant également les deux sexes, appa-raissant le plus souvent pendant radolescence ou la jeunesse, mais rarement pendant les premières années de la vie. ”

“ Quelle place en définitive doit-on accorder dans Fétio-logie de ce syndrôme à la tuberculose P G’est ce point que nous tenons à préciser. Toutes les infections, toutes les intoxications, sont peut-être susceptibles de provoquer une ppussée de psoriasis chez un sujet prédisposé ; mais parmi toutes ses causes, nous croyons qu’il faut faire à la tuberculose une place prépondérante, contrairement à ce qu’on a cru jusqu’ici, en se laissant trop guider par
des apparences extérieures souvent trompeuses. ”

“ Nous sommes bien plus disposés à croire avec Brocq que la grande erreur des auteurs est d’avoii'voulujusqu’ici rapporter le psoriasis à une cause unique. L’expression symptomatique de la maladie, son cachet clinique si spécial, au moins dans les formes pures, ont été sans doute en partie la cause de cette idée préconçue. Pourtant l’on connait bien d’autres dermatoses à symptomatologie fixe et à étiologie complexe ; rurtieaire en est un type : toujours semblable à lui-mème, ses causes varient d'un sujet à un aulre. ”

“ Enfin, pour Hallopeau et Teisseire, les faits d âppari-tion de psoriasis a la suite d’irritations cutanees « peu-vent aussi bien s’expliqüer par un appel de parasite que par un trouble dans Tinnervation tropho névrotique. »
Mais, tout en reconnaissant que les cas de contagion du psoriasis, qui ont été signalés, ne sont pas à 1 abri de toute critique, les partisans de Torigine parasitaire, Neisser entre autres, croient pouvoir tirer des caractères de la dermatose, de son origine, de sa marche et de son expansion sur le corps humain des arguments en favêur de leur theorie. ”

“ La clinique à elle seule est impuis-sante à répondre ; elle constate des coïncidénces : tout essai d’interprétation est hypothétique.
AEvant d’aller plus loin, il est une hypothèse qu’il nous faut cependant envisager, pour l’écarter au besoin. Comme nous le signalions à la fin de notre premiere partie, il existe au coùrs du psoriasis une déminéralisa-tion excessive de rorganisme, une perte cn chlorure de sodium qui affaiblissent énormement sa resislance. Ne pourrait-on pas admettre, dans certains cas, que le pso-riasis préparât le terrain à la tuberculose? ”

“ Quoi qu’il en soit, et même en tenant compte de cette cause d’erreur, l’étude des éliminations rénales n’a pas encore permis d’établir une formule qui serait applica-ble à tous lescaa de psoriasis. Tout ce quel’on peut afïir-mer d’àprès les précédents auteurs, c’est qu’iT existe réellement des troubles d’élimination, mais que ces trou-bles Varient d’un sujet à un autre. Si Ton est en droit d’en conclure que le psoriasis peut évoluer sur des ter-rains différents, rien n’autorise en Tétat actuel de nos connaissances à attribuer à ces troubles seuls une yaleur étiologique. ”

“ L’étude plus approfondie de cette dermatose, ainsi que les perfection-nements apportés chaque jour aux procédés de diagnostic de la tuberculose ont permis de faire un rapprochement entre deux maladies qui, jusque là, semblaient plutôt s’exclure. Souvent en effet l’on enlend clire en clinique que le psoriasis est la maladie des gens forts. II faut s’entendre. D’après « l’aspect extérieur » il est certain c|ue bien des psoriasiques sont des gens robustes et d'une santé en apparence parfaite. ”

“ II s’agit presque toujours d’üne violerite frayeur ou d’une grande douleur morale suivie peu de temps après d’une éruption typique de psoriasis. Sans nier la possi-bilité parfois de la préexistence d’une éruption rliscrèle
ignorée jusque-là du malade, il faut reconnaitre que dans un cerlain nombre de faits bien observés, la dermatose est certainement consécutive au choc nerveux. ”

“ Avant d’admettre la fréquence de la tuberculose meme latente chez les malades atteints de psoriasis, il importe d’être fixé sur la valeur des procédés que nous avons employés pour cette recherche. Gomme on la vu, c est aux réactions de la tuberculine et au sero-diagnostic d’Arloing et P. Courmont que nous nous sommes adresses de préférence. Inutile d’ajouter que nous nous sommes strictement conformés, lant pour 1 asepsie que pour la technique elle même, aux regles classiques. Nous avons employé la tuberculine T. A. K. pour pratiquer l’intra-dermo réaclion de Mantoux. ”

“ Tandis que les théories précédentes rattachaient le pso-rjasis àun trouhla localisé à la peau ou sous la dépendance du système nerveux, dans les théories que nous allons exposer, il s’agit d’une maladie générale à retentissement local. Mais le trpuble interne qui est à l’origine de la ma-nifestation cutanée n’est pas envisagé de la même façon par tous les auteurs. Depuis longtemps déjà, on avait émis rhypothèse que le psoriasis pourrait bien dépendre de troubles profonds de l’organisme ”

“ Enfln, le psoriasis ayant réapparu dernièrement, le malade entre pour la deuxième fois à la clinique. L’éruption est actuellemen't disséminée sur les deux membres inférieurs, surtout du côté de l’extension. Les avant-bras et les coudes présentent éga-lement de nombreux placards très caractérisques ; la paume des mains est également envahie. Les ongles des doigts sont altérés, épaissis et présenlent des stries longitudinales. ”

“ Si le psoriasis est contagieux et parasitaire, la démons-tration en reste toute entière à fournir, et les faits d’appa-rition de cette dermatose à la suile de la vaccine, ne sauraient en aucune façon être cités à titre de preuves. ”

“ Homme de 4g ans, atteint depuis l’enfance d’une poliomyélite an-térieure aiguç du côté gauche et depuis un an de psoriasis vulgaire avec paralysie de tous les muscles moteurs de la jambe et du pied, contracture du pied, absence de réflexes, abaissement de tempéra-tui'e et coloration bleuâtre de lajambe. ”

“ Que cliniquement, il y ait un psoriasis, personne n’en pcut douter, et cela sufRt au praticien, mais il n’y a que lui qui ait le droit d’être satisfait, et il ne faudra point être étonné si, un jour, nous voyons notre psoriasis trans-formé en un groupe de maladies psoriasiformes, parmi lesquelles l'avenir opérerait successivement des sélections inattendues. ”

“ Les névralgies et les myalgies sont egalement fre-quentes. En réalité, la valeur de 1 argument depend uniquement de l’interprétation du fait: les arthropathies psoriasiques sont-elles d’origine nerveuse ? La est le noeud de la queslion. Or, tandis que les uns en font un trouhle tropho névrotique (thèse de Bourdillon) , d autres les
rattachent au rhumatisme chronique déformant ou ad-mettent qu’elles sont conditionnées par une infection ou une intoxication. ”

“ Peut-être le traitement spécifique de la tuberculose nous réserve-t-il à ce point de vue quelques surprises. C’est en s’ingéniant à modifier le lerrain dans un sens favoràble, c’est-à-dire en le rendant d abord inapte à l’extension de la tuberculose que lethérapeute pourra espérer, sinon mettre toujours son malade a 1 abri des récidives, du moins prévenir certaines complications parmi lesquelles, ne l’oublions pas, se range ia tubercu-
lose pulnionaire dont la marclie, particulierement rapide dans certains cas, en fait une des plus redoulables. ”

“ LipSchütz en 1910 a décrit dans le corps muqueux au niveau des plaCards de psoriasis, des corpuscules arron-dis, dont il aurait observé la segmentation et des formes de division en haiteres. Ges corpuscules, encofe appelés « strongyloplasmes », mesurent à péine un quart de p ; 1 auteUr les rattache au groupe des chlamydozoa de V. Prowazek. Mais, contrairement à la plupart des au-teurs, qui jusque-là faisaient du psoriasis unè dermatose d’origine exclusivement externe, Lipschütz croit que ces microorganismes peuvent arriver à la péau par l’intermé-diaire de la voie sanguine. ”

“ Du reste, un rapide exposé permettra mieux de se ren-dre compte de la difficulte.
Ainsi que nous avons déjà eu l’occasion de le signaler, les parlisans de la théorie parasitaire font remarquer que parmi les médicaments employés contre le psoriasis, les plus efficaces sont ceux qui agissent également le mieux dans les dermatoses nettement parasitaires, telle la chry-sarobine (Neisser) qui est egalement un des meilleurs ic-mèdes que l'on connaisse contre le pityriasis rosé de Gi-bert et contre beaucoup de trichophyties. ”

“ S’il est permis de penser qu'aucune des théories classiques n’est exacte, il faut cependant reconnaître qu’à part la théorie parasitaire, cxclusive par définition, les autres doivent contenir une part de vérité, car elles reposent sur un des faits cliniques depuis longtemps observés, tels que ie tempérament nerveux des sujets, la co existence des arthropathies, etc. ”