Joseph Attané

“ Par le grattage on ne trouve, tant sur le centre de la lésion qu’à sa péripherie, au-cune vésicule d’eczéma ni aucun symptome d une dermatose squameuse telle que le psoriasis.
Pas de lésions du corps ; pas d’ichthyosë, pas de kératosc olane exasrérée, pas de lésions des plis, rien du côté des pieds.
La malade est tout à fait inintelligente, ne sait ni lire ni éerire. Elle ne possède qu’un vocabulaire très restreint, ne peut fournir aucun renSeigne-ment précis. Elle ne souffre pas de ses lesions qui
ne paraissent le siège d’aucnn prurit, d’aucune sensation anormale. ”

“ Rien de tout cela dans le psoriàsis palmaire ■ ; seule la bordure est nettement hyperkératosique, le centre du placard présente une épiderme rouge, aminci, fortement desquamé. Lorsque, ainsi que cela se rencontre fréquemment, la lésion dépasse les limites de la paume ou de la plante, l’aspect se retrouve d’un psoriasis vulgaire ; enfin fréquem-ment, les lésions unguéales sont caractéristiques. ”

“ Mais plus récemment, on a dissocié ce caput inor- : tum de rarthritide palmaire et reconnu qu’à la plante des pieds et surtout à la paume des mains, on rencontre, en dehors de la syphilis, diverses éruptions rouges et squameuses parmi lesquelles notamment : des dermatites artificielles, la dyshi-drose, la trichophytie, les kératodermies, le lichen, reczéma, enfin le psoriasis vrai. ”

“ Ré-sumons-nous en quelques mots : nous connaissons l’aspect d’une kératodermie palmaire et plantaïre,. cetté hyperkératose énorme généralisée à toute la région, lisse ou plus souvent fissurée de plis et de rhagades qui découpent des blocs Cornés polygo-naux, l’aspect hyperkératosique conservé lorsque les lésions, débordant la paume, envahissent le dos de la main ou des doigts, formant autour des ar-ticulations métacarpo-phalangiennes ou inter-phaiangiennes de véritables bagues cornées. ”

“ Un psoriasis en placard occupant les bourses, le fourreau, le pubis et la face interne des cuisses.
Le diagnostic du psoriasis palmaire, assez fa-cile lorsque réruption existe ailleurs, devient très délîcat lorsque seules la paume ou la plante sont prises. Toutefois des caractères différentiels ont été signalés.
Les sy'philides.'palmaires sont très importantes â distinguer du psoriasis vrai. Elles naissent sous forme de taches d’un rouge sombre qui d’emblée sont rénitentes au toucher, qui s’étendent par leur périphérie en s’exfoliant au centre et peuvent con-fiuer en piacards çircinés. ”

“ Par le grat-tage on fait saigner les papules excoriées.
Sur la face antérieure du thorax, il y a un élément de psoriasis guttata. Quelques éléments de même nature à la partie inférieure de la face antérieure de ravant-bras gauche.
Les deux mains sont entr’ouvertes, le malade n’a que des mouvements très limités. II ne peut fermer la main à cause de l’épaississement de la peau en bourrelet au-devant de la tête des métacarpiens. if ne peut ouvrir la main car l’extension produirait . des fissures épidermiques. ”

“ Etant donné le début, la persistance des lésions, leur parfaite symétrié, la présence d’une hyperké-ratose palmaire limitée par une bordure éryythé-mateuse, rabsence de toute lésion déterminée d’ec-zéma, de psoriasis ou de pityriasis rubra pilaire, on porte le diagnostic de kératodermie érythéma-teuse symëtrique essentielle palmaire, qu’elle soit congénitale ou autre. ”

“ Tou-tefoiSj il est signalé que, quand le psoriasis envahit d’une façon un peu brusque toute la surface pal-maire, celle-ei est franchement hyperkératosique,
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par suite de la confluence des papules cornées du début. Si même la poussée est tout à fait aiguë, la desquamation n’est plus farineuse mais se fait d’un seul coup sous forme d’une épaisse plaque cornée, dure et sèehe (1) . Mais cet aspect ne dure pas et à un stade plus avancé, on a Taspect classi-que de la plaque psoriasique palmaire à bord hy-perkératosique, à. centre desquamé à épiderme aminci. ”

“ La main gauche est beaucoup moins atteinte ; la paume est souple sauf aux plis de flexion, les-productions cornées sont moins nombreuses ; pour-tant l’üne d’elles, face palmaire du pouce, paraît à uh stade très avancé ^ c’est peut-être déjà une hyperkératose diffuse beaucoup plus marquée au talon et à la partie antérieure ; il n’y a aucun no-dule verruqueux, la face dorsale est normale., Remarquons de suite que la pression et le frot-
tement paraissent favoriser le développement de rhyperkëratose ”

“ La marche de la lésion se fait excentri-quement.
Ueczéma palmaire est d’un diagnostic différen-tiel quelquefqis délicat. Toutefois, les auteurs si-gnalent qu’ii est d’ordinaire moins rouge, recou-vert de squames cornées plus épaisses ; il donne lieu régulièrement à des crevasses ou rhagades pro-fondes ; ses bords sont diffus ,effacés, non pas nets et circinés ; la face dorsale et le poignet peuvent être envahis, mais alors l’eczéma y. prend ses carac-tères typiques ; ' les ongles sont souvent altérés sous une farme identique à celle du psoriasis. Ha-bituellement l’éruption est symétrique. ”

“ La rougeur vive de la région, la blancheur mi-cacée des squames, l’étendue de la lésjon —jointes aux altérations unguéales, imposent dès l’abord le diagnostic de psoriasis, à l’exclusion de celui d’ar-thritide ou d’eczéma palmaire^.le diagnostic de r yphilide devant être rejeté dès le premier exa-men.
Les lésions des ongles sont, en effet, caractêrls-' tiques. Epaississement feuilleté sous-unguéal, sou-levant l’angle normal lequel est déformé, opaque, jaunâtre, cassant. ”

“ On voit aussi qua-tre éléments plus avancés où, comme sur celui de la main gauche, les petites lamelles épidermiques, en se détachant, tendent à constituer des lésions en cupule.
Les bords du pli moyen des deux mains sont plus epaissis que le reste; au niveau des plis eorrespon-dant aux articulations métacarpo-phalangiennes des doigts, kératinisation plus marquée encore.
Pissures dans tous les plis.
A la face palmaire des doigts et autour des on-gles, l’épiderme est tombe. La pulpe des derniè-res phalanges offre simplement de l’épaississe-ment, quelques papules cornées. ”

“ An point de vue de l’évolution, denx cas peu-vent être distingnés : on bien le psoriasis palmaire apparaît en premier lien constitnant la première manifestation de la maladie et reste ainsi long-temps cantonné exclnsivement anx régions pal-maires et plantaires, sans détermination sur un autre point du tégument cutane ; ou bien des pla-cards de psoriasis palmaire et plantaire apparais-sent au conrs de révolntion d’nn psoriasis généra-lisé. ”

“ « Sur lè dos des mains et des doigts il s’éfend en nappe rouge, recouverte d’un épiderme mince et lisse, uni avec une desquamation en larges lambeaux épars; ou bien il offre de petits amas plâtreux péripilai-res, surtout sur le dos des phalanges. »
D’ordinaire les ongles sont envahis ; un ou plu-sieurs ongles sont striés ou ponctués et présentent à un stade plus ou moins avancé les altérations du psoriasis unguéal.
On n’observe pas de troubles de la sensibilité.
A la plante des pieds les désordres sont compa-rables ”

“ Les ongles sont pris même plus qu’aux mains. En effet, toute l’extrémité du doigt est encapuchon-née par l’épaississement psoriasique qui fait corps avec l’ongle recouvert par lui, de telle façon qu’en enlevant un eopeau à la face plantaire on en-lèverait du même coup, en insistant, 1 ongle avec la partie dorsale du copeau.
Concurremment avec les localisations anormales du psoriasis, signalons tout de suite dés papules rouges à peine squameuses constellant le gland habituellement découvert ; elles sont fort peu squa-meuses et absolument syphiloïdes. ”

“ A 31 ans, il n’a encore que du psoriasis pal-maire, rien surle reste du tégument, ni aux pieds. En 1888 poussée double de psoriasis palmaire, poussée double de psoriasis plantaire, éléments psoriasiques aux coudes et aux yeux.
Etat actuel. — Placard de psoriasis nummulai-re typique au niveau de rolécrâne du côté gauche. Croûte blanche, sèche, épaisse, plus grande qu une
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pièce de 5 francs, se fendillant au niveau des plis de la peau ; se détache en lamelles. Sur les bords desquamatîon en fines lamelles. La peau sous-ja-cente est rouge, légèrement saillainte. ”

“ Au niveau de la lunule, les ongles sont striés en travers et déprimés. Les lésions un-guéales bien manifestement sont une eontinuai-tion de celles de la peau voisine : la rougeur psO'- riasique, en effet, au niveau des dernières pha-langes, respecte la face palmaire pour envahir presque uniquement la face dorsale pù elle n’est très squameuse qu’à la naissance des ongles.
Pieds. — Les lésions sont exaetement semblables à celles des mains, symétriques comme elles, com-me eiles bien limitées à la face plantaire sauf au
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niveau des dernières phalanges et des ongles ”

“ II n’y a ni desquamation, ni épaississement de la peau
Sür lâ poitrine une dizaine de plaques de psoria-sis, le malade ayant cessé son traitement depuis 3 semaines.
La tnuqueuse buccale est indemne.
Les mains sont inégalement atteintes. A droite, la paume dans sa presque. totalité est sèche, dure,- rugueüse; il y a hyperkératose diffuse; de plus on note ün semis de productions cornées d’aspect dif-férent. I.es unes récentes sont petites, indolores, dures, font une saillie jaunâtre du volume d’une tête d’épingle, leur surface laisse détacher quel-ques squames fines au grattage méthodique ”

“ Les lésions ont peu à peu repris leur aspect pri-mitif, c’est-à-dire poignet. L’as-pect est celui des kératodermies érythémateuses symétriques des extrémités ou des eczémas pal-maires hyperkératosiques. II n est pas possible de retrouver Taspect du psoriasis.
La peau est parfaitement tolérante aux prépa-rations anti-psoriasiques. En particulier les pom-malades à l’acide ehrysophanique à 10 p. 100 sont bien supportées. ”

“ « II se forme autour du talon une véritable coque, dure comme la pier-re, épaisse de 5 à 6 mm., d’un gris plus ou moins noirâtre, découpée en blocs irréguliers par un qua-drillage de crevasses ,avec des rhagades longues et profondes à direction variable pouvant renare marche impossible » (Dubreuilh) .
Toutefois le prurit, bien qu’inconstant, ■ peut at-teindre un degré tel que l’on voit les malades se gratter constamment la paume de leur main con-tre tous les corps durs et les angles des meubles. ”

“ De là une loi générale : c’est que les dermatoses y prennent volontiers une allure anormale et plus spécialement la forme hyperkératosique. j Cela nous Tavons déjà signalé, dans les opinïons partout admises à Theure actuelle qui ont cours au sujet d'autres dermatoses (le lichen plan, l ec-zéma, la dyshidrose) qui donnent à la paume des lésions nettes de kératodermie. Pourquoi eh serait-il autrement pour le psoriaSis ? ”

“ II y a à ce niveau une bande large de 3 à 4 cm, érythémateuse, épaissie, infütrée superficielle-ment ; à son niveau il y a une accentuation très marquée des plis de la peau, avec division en pa-vage par petits rectangles ou mieux losanges ; il y a une certaine desquamation, si bien que l’as-pect est assez çelui que Ton rencontre au cours de certaines ichthyoses et en particulier de certaines erythodermies ichthyosiformes congenitales. Le grattage de ces lésions ne montre rien de particu-lier,
La malade conserve un excellent état général ; rien aux coudes H aux aisselles, rjen sur le corps. ”