Jean Marnata

“ Père mort d’une bronchite ayant duré près d’un an. Une soeur morte en bas âge d’affection inconnue.
Sa femme a eu deux grossesses à terme. EUe est morte de tuberculose pulmonaire six ans après son mariage ; les enfants sont sains.
Antécédents personneis. — Le malade a joui d’une santé assez médiocre jusqu’à 32 ans^ époque à laquelle commence l’aifection actuelle. Pas de syphilis, ni de blennorrhagie. Bronchites tous les hivers, jamais d’hémoptysie.
A 32 ans il ressentit dans les articulations des douleurs assez vagues s’accompagnant de léger gonflement. ”

“ Le pronostic de cette complication du rhuma-tisme tuberculeux ankylosant au point de vue local est assez grave, car la surdité malgré le traitement ne fait que s’accroître.
En outre du processus sclérosant qui progresse toujours, il se produit fréquemment de nouvèlles poussées inflammatoires dues à la grande suscepti-bilité de la muqueuse du nez, de l’arrière-gorge et de la trompe d’Eustache. Le processus fibreux peut aussi gagner le labyrinthe ; on a alors la surdité complète. ”

“ Le malade ne peut regarder en l’air, ni baisser la tête, ni la tourner d’un côté ou de Pautre ; il est obligé, pour regar-dei latéralement, de faire subir à tout son corps un mouve-ment de rotation. On ne peut provoquer aucun mouvement passif de la tete ou de la colonne. Au niveau des membres inférieurs, ankylose de la hanche droite en flexion avec légète adduction et rotation en dedans. Les mouvements provoqués de la cuisse entraînent le bassin. Quelques dou-leurs dans la hanche gauche avec un peu de réduction des mouvements, sans ankylose à proprement parler. ”

“ Le processus fibreux continue à s’accentuer et tous les tissus cons-tituant le péricarde et la plèvre subissent la trans-formation scléreuse.
II est assez difficiie de diagnostiquer les symphyses, surtout péricardiques, chez le vivant.
Les signes fonctionnels fournis par la présence d’adhérences pleurales se réduisent à fort peu de chose, de la douleur d’intensité variable, quelque-fois de la dyspnée et de la toux. ”

“ Les mouvements sont possibles dans les articulations du genou et au cou de pied.
Les articulations coxo-fémorales sont complétement anky-losées. Les cuisses sont en extension normales. II est impos-sible de leur faire faire un mouvement.
Pas pius de flexion que d’abduction ou d’adduction. Le malade, pour marcher, est obligé de pivoter successivement sur chacun de ses membres.
Les mouvements des membres supérieurs sont possibles, sauf à l’épaule droite, et le bras ne peut s’élever au-dessus de l’horizontale ; le malade ne peut mettre sa main sur sa tête. ”

“ Au sommet droit, sclérose pulmonaire d’une origine manifestement tuberculeuse; dans toute Tétendue du poumon droit véritable infiltration par des ganulations tuberculeuses, les unes grise, les autres jaunes.
Le poumon droit pèse 85o gr., le gauche 460 gr.
Le coeur est gros et mou, légèrement dilaté et hyper-trophié.
Foie énorme,-graisseux. Reins : ont l’aspect de gros reins blancs, avec poussée de granulie récente.
Rien au cerveau ni à la moelle.
Articulations coxo-fémorales. — Inflammation chronique ; altération velvétique des cartilages diarthodiaux avec stalac-tites osseuses. ”

“ Les sons aigus sont beaucoup mieux perçus que les sons graves, cela tient à ce que les sons graves ne peuvent parvenir au labyrinthe que par la chaîne des osselets, tandis que les sons aigus, étant simples, sont trans-mis par la colonne d’air de la caisse. ”

“ Nous n’avons pu réunir que trop peu de cas, dans nos observations, pour nous permettre de faire une étude clinique de Firitis dans le rhumatisme tuberculeux ankylosant. D’ailleurs^ la symptomatologie en varie peu et ses caractères cliniques en sont toujours à peu près identiques, quelle que soit la cause de l’affection, rhumatisme articulaire aigu, tuberculose, syphilis.
L’infection périkératique^ l’hyperhémie des vais-seaux conjonctivaux, le changement de coloration de l’iris, la paresse des mouvements de la pupille sont les signes que nous trouvons dans toute inflam-mation du tissu irien. ”

“ Enfin,on doit noter que les malades atteints d'otite scléreuse avec ankylose des osselets entendent beau-coup mieux au milieu du bruit ; un de nos malades* (Observation VII) a remarqué que lorsqu’il était en voiture son acuité auditive augmentait d’une façon très sensible. Ce phénomène, qui semble paradoxal, s’explique par la mobilisation des osselets par les trépidations.
Les vertiges n’existent pas toujours, un seul de nos malades (Observation I) en présente ; dans le casque nous avons observé, il est constant, s’exagé-rant par périodes ; ils'accompagne parfoisde chutes. ”

“ En avant, respiration normale, un peu plus forte à droite qu’à gauche, cependant, en urrzère,au sommet gauche, sub-matité dans toute l’étendue du poumon ; rexpiration est lé-gèrement prolonge'e avec sibilances fugaces particuiièrement à Toccasion des quintes de toux.
Diagnostic : tuberculose fibreuse prédominante au som-met droit avec emphysème.
Bronchite surajoutée pre'dominante à la base droite, avec pleurite probable.
Pas de bacilles de Kock.
Examen desyeux. — Le malade raconte qu’il y a vingt ans il a eu, pour la première fois, une iritis à l’oeil droit. ”

“ M. X. . . est mort de la bronchite qui a entrainé la mort par une cachexie croissante, mais qui avait guéri en tant que bronchite. J’insiste sur ce point pour éloigner l’idée d’une granulie ou d’une tuberculose à marche rapide. II ne toussait plus, n’expectorait plus et n’avait plus de râles bronchiques dans ses poumons ; il est mort sans accidents cardiaques ni uré-miques, bien qu'il ait toujours eu, depuis quelque.s années, des traces d’aibumine. ”

“ La moelle et le cerveau ne pre'sentent rien à signaler à l’oeil nu.
Lss deux articulations coxo-fémorales sont ankylosées à angle très obtus ; il s’agit d’une ankylose osseuse complète. LJne section, passant par l’axe du col du fe'mur, montre que les aréoles du tissu spongieux du col et l’os iliaque sont réunies par un tissu de même nature qui existe à la place de 1 ancienne articulation, laquelle n’est plus marquée que par une coloration légèrement plus jaune que le reste du tissu osseux. Au niveaudes articulations scapulo-humérales, l’an-kylose est incomplète ”

“ En meme temps, les mouvements des articulations de cesdiverses régions allèrent en se limitant de plus en plus, inversement, les douleurs se sont atténuées en même temps que l’ankylose a augmenté.
ActuellemenL les phénomènes douloureux n’existent plus que par périodes, sortes de paroxysmes pendant lesquels le malade semble traverser une phase aiguë avec douleurs plus vives, plus continues et avec plus grande limitation des mouvements. ”

“ Courbé en avant, il regarde le sol, quelques mètres devant lui, sans pouvoir lever la tête. Pour regarder de côté le malade est obligé de se tourner tout d’une pièce. II se sert, pour se baisser, uniquement des articulations des membres inférieurs. ”

“ Acuité visuelle très diminuée, pupille encombrée d’un exsudat grisâtre adhérent à l’iris et imperméable à la lumière, traité par 1 atropine. Ce ma-lade guérit àu bout de trois semaines, mais la vision resta légèrement diminuée dans cet oeil.
En juillet igoS, nouvelle atteinte d’iritis évoluant de la même façon.
Actuellement (décembre igoà) , le malade n’a plus présenté, depuis le mois de juillet, de nouvelle rechute d’iritis, il ne souffre pas de cet oeil, qui paraît normal. L’acuité visuelle en est cependant tres diminuée, il ne réagit ni à la lumière ni à l’accomodation. ”

“ En effet, dans la plupart des cas^ lorsque le malade présente des rechutes d iritis, les douleurs articulaires sont accentuees, le processus ankylosant semble s’arrêter, mais pour reprendre aussitôt que cessent les symp-tomes oculaires. ”

“ Le pronostic local de cette forme d iritis est assez variable ; aa point de vue fonc-tionnel il se produit. à cause des synéchies, des troubles de raccommodation et de la diminution de l’acuité visuelle. En outre, il expose au glaucôme, toujours à cause des adhérences.
II est rare que l’on voie se transformer lafïection en une tuberculose proprement dite de Firis. Nous avons affaire à une forme de tuberculose fîbreuse qui fait ressentir ses mêmes effets sur tous les orga-nes qu’elle a atteints. ”

“ Lcsbourdonnements constituent leprincipal signe fonctionnel, c’est celui qui inquiète le plus le malade. Ordinairement continus, ils suivent l’évolution de la surdité,cependant ils peuvent quelquefois apparaître avant elle. ”

“ Le rhumatisme tuberculeux ankyîosant, à forme spondylo-rhizomélique, étant connu seulement de-puis fort peu de temps, et étant une affection assez rare, il ne nous a eté possible de réunir que quel-ques observations. Nous avons pu constater, cepen-dant, chez ces malades, des complications oculai-res,generalement de 1 iritis,des complications auricu-laiies, de 1 otite scléreuse avec ankylose des osselets et des complications viscerales ou mieux péri-viscé-rales, telles que des symphyses péricardiques et pleurales. ”

“ Les signes fonctionnels que nous retrouvons chez nos malades sont la surdité, les vertiges, les bourdonnements.
La surdité, très rarement absolue, est essentielle-ment vanable ; 1 audition de la montre et de la voix
poutront ètre diminuées à un même degré, par exemple ; d autres fois, la montre pourra être perçue à unegrande distance, tandis que la voix n’est com-pnse qu a une distance relativement faible. ”

“ L’état général s’est aggravé ; la dyspnée et la cyanose sont devenues extrêmes, ainsi que l’amaigrissement. Le malade succombe le i3 avril.
Autopsie. — Appareil respiratoire.
Le poumon droit pèse 470 grammes et le gauche gSo. On constate l’existence d’une symphyse pleuro-pariétale complète à gauche, d’autant plus serrée que l’on se rapproche du sommet, où la plèvre viscérale, d’aspect lardacé, a une épaisseur de près de 2 centimètres^ et se continuesans inter-ruption avec un tissu de même nature, plongeant dans la profondeurde la fosse sus-claviculaire ”

“ Complication oculaire. — Iritis récidivant
Le rôle de la tüberculose dans l’étiologie de Tiritis est admis depuis déjà longtemps. En 186g, Grade-nigo publiait, pour la première fois^ robservation d’un malade dont Tiris présentait plusieurs corpus-cules arrondis de la grosseur d’une tête d’épingle ; ces tumeurs granuleuses étaient des tubercules miliaires, ainsi que le prouva l’examen histologique des pièces.
Depuis cette époque de nombreuses observations de tuberculose de Lins, avec granulations miliaires, ont été publiées ”

“ A l’auscultation nous n’avons rien trouvé à gauche. A droite quelques râles à la fin de Linspiration, dans la fosse sus-épineuse, légère submatité à droite.
II y a 4 ans, le malade ressentit des douleurs dans la région dorso-lombaire et coccygienne, qui se propagèrent après peu de temps à l’e'paule droite. Ces douleurs le gênaient peu dans la marche ou dans son travail.
Get état demeura stationnaire assez longtemps. II y a 2 ans elles s’étendirent aux hanches. En même temps apparut de
la raideur dans la région lombaire qui ne fit que s ac-croître. ”

“ Presque toutes les afFections de l’oreille peuvent donnerlieu à derankylose,les otites externes, les myringites, les otites moyennes catar-rhales ou purulentes. Mais celle qui s’accompagne presque fatalement d'ankylose de la chaîne, c est l’otite scléreuse exsudative ou sèche. ”

“ Depuis 20 ans environ e'volue l’affection rachidienne pour laquelle le malade entre aujourd'lhui à l’hôpital. L’évolution aété extrêmement lente etàaucun momentelle ne s’est accom-pagnée de douleurs. Raideur progressive des articulations du rachis,limitant de plusen plus les différents mouvements. ”

“ Le malade peut s',asseoir difficilement : il est comme soudé.
Pas de tremblement, ni troubles nerveux, sensibilité normale, réflexes un peu brusques.
Poumons : en avant, au sommet droit, submatité, vibra-tions exagérées, souffle creux. En arrière, même signes, avec râles après la toux. Au sommet gauche, percussion doulou-reuse, submatité, respiration soufflante.
Expectoration muco-purulente légèrement rouillée. ”

“ Douleurs avec légère limitation des mouvements dans Tes articulations coxo-fémorales.
Actuellement, la tete du malade est très fortement fléchie, de manière cju il ne peut absolument pas regarder devant lui, pour ce faire il fléchit les genoux et prend l’attitude caractéristique en Z de'crite par Marie.
L examen de !a colonne vertébrale en démontre la par-laite rigidité ; cette rigidité est totale pour tous les segments ; elle empêche le malade de tourner la tête, de la fléchir ou de la renverser. ”

“ Pai suite de 1 ankylose de la hanche droite, le malade ne Peut se iedresser eten marchant, pivote autour de cette han-che droite immobile.
Aux membres supérieurs on ne trouve dephénomènes arti" culaite qu au niveau des épaules ; rien du côté des mains où du coude. Les mouvements d elévation et d’abduction des bras sont limités. Craquements dans les épaules. Les dou-leurs s’irradient le longdes clavicules. Pas de douleurs à la pression des articulations sterno-claviculaires. ”

“ Les articulations scapulo-humérales sont presque com-plètement ankylosées et le malade ne peut ni soulever les bras, ni les porter, roit en avant, soit en arrière. On note de la limitation dans 1 amplitude des mouvements, craque-ments. Les articulations temporo-maxillaires ont aussi leurs mouvements très fimités. ”

“ L’affection pre'sentée par le malade a débuté, à l’âge de 23 ans, par des douleurs vagues dans les jambes, suivies de crampes dans les deux cuisses et de douleurs dans la tête et la nuque. Douleurs intercostales.
Antécédents héréditaires. — Père emphysémateux.
Antécédents personnels. — A 10 ans, fièvre paludéenne. A 18 ans douleurs aux chevilles pendant deux mois.Ni syphi-lis, ni blennorrhagie, ni traumatisme, ni rachitisme ; Piodure de potassium, le salol et le salicylate de soude n’ont produit aucune amélioration. ”

“ Tout d’abord, le voisinage du poumon, où la loca-lisation primitive de ia tuberculose est de beaucoup la plus fréquente, explique leur inoculation rapide par le bacille de Koch ou leur atteinte par la toxine tuberculeuse. Car nous savons qu’il nffst pas néces-saire du microbe causant des lésions bacillaires typi-ques, granulations,tubercules, pour qffil se produise un processus inflammatoire dont Forigine est pour-tant tuberculeuse. ”